天價的諾華CAR-T療法，按療效付費，會坑到誰？

摘要

今天7月份諾華CAR-T獲得FDA專家10：0通過的時候，我們發了文章諾華CAR-T療法獲FDA專家10:0全票通過的喜與憂，表達了對可能出現的高價的憂慮。果然近日諾華獲得FDA正式批准後定下了一次性治療費用為475,000美元的天價，並提出了按療效付費的原則，患者如果有治療有回應（respond），在第一個月末付費。我們看看諾華這個價格，尤其是定價機制是否合理，到底有沒有埋下一個大坑呢？

諾華的CAR-T到底是怎麼樣的療法？

讓我們了解一下諾華的CAR-T療法到底是怎麼回事吧。

幾十年來，研究人員一直在尋求各種方法來利用人體免疫系統來對抗癌症，自體CAR-T療法是其中發現之一。和典型的小分子或生物製品相反，自體CAR-T療法是為每個患者量身定製的，需要在生產，物流配送和管理上的模式轉變。

CAR-T治療的流程如下圖：

回輸給患者前的產品是這個樣子的：

也可以觀看這個視頻了解一下，看看CAR-T是怎麼一種不明覺厲的療法：

CAR-T細胞治療_騰訊視頻

諾華的CAR-T療效對比目前手段到底如何？

急性淋巴細胞白血病ALL不是單一的疾病，而是一組不同亞型的相關疾病。不同亞型的患者可能有不同的治療方案，包括化療、靶向治療、放療和/或骨髓移植。每個病人的預後取決於他們對治療的反應。

初次治療後，約85% - 90%的成年人會有完全緩解。但儘管積極治療，15%-20%的兒童和40%-45%的成年人會複發。接受骨髓移植後再次緩解的兒童3年生存率為62%。成年人的話，諾華自己的宣傳材料說的是複發後生存率為5-8%，但是2012年發表的文章表明，複發後接受幹細胞移植的成年ALL患者，及時是預後最差的、移植後沒有患者的3年生存率還是高於15%的。

諾華獲得FDA審批的臨床試驗結果：

臨床試驗設計：在全球25個中心入組88位3-23歲ALL患者，最終統計了63位患者的效果。

臨床試驗結果：63位患者中，52位患者實現緩解（CR或CRi），其中40例在輸注後的前3個月內實現完全緩解（即觀察到腫瘤消失）。52例產生應答患者的中位隨訪時間4.8個月，中位應答持續期數據尚未獲得。29例患者在諾華提交生物製品許可證申請BLA時仍維持緩解，這29例患者的隨訪時間均接近1年。

83%（52/63）的緩解這個數字確實比較樂觀，但是目前並沒有顯示更好的長期總生存。

諾華的CAR-T的天價和按療效收費

諾華的CAR-T療法是一次性療法，定下了475000美元的天價，目前據說在協商進入醫保的事情。並且提出了按療效付費的策略：患者只有在第一個月對CAR-T治療有應答（respond），才需要在第一個月末支付費用。

醫療領域基本上不實行按療效付費，因為這看起來像是一個甜美的餡餅--沒效果不用給錢多划算，趕緊來趕緊來；但是基於醫療領域巨大的信息不對成和結果的不確定，這也可能同時是一個巨大的陷阱--我對療效沒有信心，我也不願意對不好的結果負責任。

和幾位腫瘤學專家和倫理專家就CAR-T的定價策略交流後，他們認為這個價格確實是比較高，但是骨髓移植等治療也不便宜，所以475000美元雖然誇張，但不是最大的問題。最主要所謂的按療效付費在醫療領域是極其不負責任的一種方式，違背了最基本的醫學倫理，尤其是在收費是天價的時候。對醫學倫理的違背體現在如下幾個方面：

1、諾華即使要按療效收費，也應該以獲得審批的標準（3個月緩解）來評估，而不是第一個月，或者諾華默認有反應就等同於緩解？如果是的話，等到第3個月收錢好像也可以吧。人不能總想什麼便宜都佔到：想獲得審批的時候恨不得聲稱患者接受了我們的治療可以活100年，等到自己設定按療效付費的時候恨不得讓人家第一天（人肯定還活著的時候）就交錢。要知道，這些複發的患者就算是接受化療或其他治療在第一個月也是有可能有應答的啊。每個人對風險和收益有不同的偏好，但是對信息完整性把握的非常不夠。尤其當患者是兒童或年輕人的時候，家裡人是很願意傾家蕩產給治療的，中外家庭都莫不如是。受到這種所謂療效承諾誘惑的家庭不會少，諾華對目標患者的心理估計摸得很透徹吧。

2、CAR-T到現在只有諾華獲得審批的原因或者說障礙之一是因為這種療法潛在副作用極大，此前JUNO的CAR-T研發就因為造成患者死亡而被FDA叫停，諾華並不能保證接受這個療法的付費患者不會因副作用而死亡。諾華獲得審批的臨床試驗患者數量很少（總計63位），臨床試驗中沒有患者死亡並不能表明100%安全，這也許是運氣好，也許是核心技術攻克了。如果患者死亡，這都按療效付費了，說明治療有效，那死亡該怎麼算？諾華打算賠多少錢呢？不賠錢然後和患者家屬說「死亡是正常的副作用啊，生死有命富貴在天」？諾華相應條款會是怎樣的？

3、複發/難治的ALL患者並非沒有任何其他的治療選擇，如果患者在第1個月有應答並支付了475000美元，後來發現沒有緩解。患者是否還能選擇其他治療方案？患者這種機會成本的喪失諾華會予以補償嗎？諾華不是一直說生命無價所以要收475000美元嘛，這時候患者的命就不值錢了？

4、基於前面1、2和3，諾華即使是在商業倫理上也是站不住腳的，患者風險收益不對等。俗話說的拿命去賭是不是就是這個意思？即使撇開商業倫理不談，自以為機智的將商業倫理移植到醫學倫理上是有極大問題的：這意味著我不願意對任何不好的結果負任何責任，我都不收你錢了還付負什麼責？這條法則在其他領域可以，但是在醫療領域真不行。信息不對稱度太高，結果不確定性也太大。結果既不可逆，也不可補救。但天價收費收了就是收了，難免有坑一個算一個的嫌疑。

部分吃瓜群眾很熱心很善良，紛紛給諾華定下的這個低於預期的天價找借口：接受治療的人少啊，研發費用高啊......

如果諾華真的預期患者很少的話，諾華為什麼還要擴增治療中心呢？諾華稱第一個月內將在20個中心提供Kymriah，隨後將增加到35個中心。

要說研發費用高，那是藥廠一貫的說辭了，但是最賺錢的生意之一就是製藥行業。要說量身定製，癌症的局部治療手術和放療哪一個不是為每個患者量身定製的？一支成熟的外科團隊需要多少年的培養？說50人年不誇張吧，一支隊伍培養過程中各種花銷絕對以千萬計算吧，而且這個培養的過程是需要不斷重複的，不像藥廠配方搞定就是標準化，換誰都能操作。可以說一個專科腫瘤醫院所有外科團隊的培養經費絕對以億來計算，時間以幾百人年來計算，只不過社會承擔了很大部分的培養成本。而藥費的成本，是每個患者過度的承擔了而已。

如果按諾華這個邏輯，每台手術不收個幾十萬都對不住這些時間和培養啊。外科醫生團隊也可以說：來來來，量身定製，按療效收費，下得來手術台收50萬，下不來手術台不收錢......

放療科室估計也不樂意了，我們培養也不容易啊，雖然我們人沒有外科多，再說一台放療加速器幾千萬呢，按療效收費怎麼滴也得收個二三十萬吧......這畫面太美不敢想。

諾華的CAR-T的定價策略為了坑誰？

諾華的CAR-T定價到底是為了坑誰呢？結合研發費用高，患者少，按療效收費種種說辭，諾華是在給自己挖坑。患者要是沒有緩解但是錢也交了，那屬於患者被坑了，更不要說那些接受CAR-T沒有緩解但喪失了接受其他治療機會的患者、那些副作用大的患者、甚至可能因副作用而死亡的患者了。

因為諾華CAR-T的一枝獨秀，其他藥廠眼紅的都要滴血了，Kite水漲船高乘機賣了個好價格，但是如果不能複製諾華的成功，那買了Kite的吉利德以及加碼投入重金在基因診療研發的其他隊友可就是妥妥的被諾華給坑了。

相信CAR-T這個技術在長遠的將來應該會有很大的應用前景，藥廠想要收回成本賺大錢的心思也可以理解。但諾華此舉是不是有點過猶不及呢？以目前的療效、副作用、天價以及可笑的定價機制來看，對CAR-T這個技術的推廣到底是促進還是妨礙，就不得而知了。

參考資料：

1、http://www.novartis.com

2、Gokbuget, N. et al. Outcome of Relapsed Adult Lymphoblastic Leukemia Depends on Response to Salvage Chemotherapy, PrognosticFactors, and

Performance ofStem Cell Transplantation. Blood Journal, September 2012; 120(10).

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