有一種死神，叫狂犬病

撰文 | 伍麗青

出品 | 網易浪潮工作室

盛夏有各種各樣的定義。有暑假、空調、吃西瓜，有陽傘、海灘、防晒霜，也有因電網負荷過大而停電的城中村，還有人們常常會忽略的，新聞報紙上開始密集出現的狂犬病致死報道。

中國是僅次於印度的第二大狂犬病國家，每年平均有兩千個死亡病例，他們中的許多人，在發病後的幾天內，因咽喉疼痛腫脹阻塞呼吸道、癲癇發作或臟器衰竭，悲哀又可怕地死在了8月的高發期。

中國的狂犬病疫情如何，誰該為它的失控負責？作為普通人，我們有什麼保護自己的方法？

欺弱凌強，窮人遭殃

狂犬病是死亡率最高的人畜共患病，全球總共也只有十幾位倖存案例，而在中國，它的死亡率是100%。狂犬病通常由其他感染動物經咬傷或抓傷傳染給人類，病毒從傷口進入人體，沿著神經系統上行，直至感染整個中樞神經系統。

• 1959年拍攝的一位狂犬病病人的最後時光。狂犬病病人的唾液中含有病毒，可以通過咬人造成傳染 / wikipedia

狂犬病的流行病學有什麼特點？很簡單，跟其他很多傳染病一樣，欺弱凌強，窮人遭殃。

1988年至2014年的全國數據顯示，狂犬病患者中有65%的人是農民，其中50-59歲年齡組發病數最高；未成年兒童又佔據了狂犬病病例中的另外24.1%，這些孩子中有97%生活在農村地區；而青壯年人的發病率最低。理由很簡單，老年農民和農村地區少年兒童接觸受感染動物的幾率大，而自衛能力和防治意識又最差。

• 農民（黑）和兒童學生（深灰）是狂犬病最大的受害者，常年佔據發病總數的90%左右 / PLoS

窮人遭殃就更好理解了。全球95%的病例發生在經濟和醫療水平較為低下的亞非兩洲，而在歐美等發達國家中，狂犬病基本絕跡。一般來說，經濟發展的進程跟狂犬病的控制基本是同步的，然而，中國的情況卻有些不一樣。

儘管2001年加入WTO以來經濟水平大幅提高，然而中國的狂犬病疫情卻沒有相應地消退，反而出現反跳，一直位於中國各類傳染病報告死亡數的前三位。上世紀末，狂犬病的年均發病數不到200例，千禧年後卻呈現兇猛驚人的上升趨勢，2007年的發病數達到了3300例，是1996年時的20倍。之後狂犬病有所緩和，但始終回歸不了上世紀末的低水平。

• 2016年3月22日，杭州市職業病防治院，醫生在為一個被貓抓傷的患者注射狂犬病疫苗。城市兒童的狂犬病發病率遠比農村兒童低 / 視覺中國

經濟的發展、交通的普及似乎還將狂犬病帶入了原本安全的地區。在1996年以前，狂犬病主要出現在中國東南部幾個人口稠密的省份，但隨著時間的推移，狂犬病的陰霾逐漸往西北方擴散。2007年以來，原本相當安全的山西、內蒙古、北京等中原及華北地區開始了義無反顧的逆行。

這些異常現象應該如何解釋？有一個因素是永遠也無法繞開的，那就是狗。

• 2017年7月30日，西安。很多主人沒有給寵物狗牽狗繩的習慣，讓路人很沒有安全感 / 視覺中國

病毒在街上遊盪

狂犬病向來是激進動物保護主義者的兵家必爭之地，網路上也不乏各種顛倒黑白邏輯混亂的假科普。近日網路流傳著一篇名為《流浪狗：狂犬病的鍋又甩在我身上？我不背！》的文章，它想幫流浪狗甩鍋的主要論據竟然是「除了狗，其他很多動物也會傳染狂犬病；而健康的狗狗是不會傳播狂犬病毒的」。這兩句話都有顧左右而言他的問題。

確實很多動物都會感染狂犬病病毒，但作為人類最親密的朋友，狗一直是人類狂犬病最大的傳染源。世界衛生組織的數據顯示，全球範圍內95%的人類狂犬病是由狗咬傷或抓傷引起的，而中國衛生部給出的數字是85%（還有約5%是貓，另有少數為野生動物）。

「健康的狗狗是不會傳播狂犬病毒的」這句廢話就更好笑了，沒錯，嚴格地說，健康的狗不攜帶有病毒，但問題是，你分得清健康的狗跟不健康的狗嗎？

• 一隻典型的狂犬病犬。它處於狂躁狀態，呈恐懼表情，舌頭因麻痹露出口外，一直在流口水 / wikipedia

並不是每一隻帶狂犬病毒的狗都會狂躁、流口水。有一個專業術語叫「外觀健康犬感染病毒率」，2005年，中國疾病預防控制中心在狂犬病大省貴州進行了街頭犬只的抽樣檢查，在483隻外觀健康犬中，狂犬病毒感染率高達6.4%。

如果一隻狗沒有接受過正規的免疫接種，那我們最多只能叫它「薛定諤的健康狗」。

外觀健康犬的危險在於，它們傷人後往往無法引起傷者的警惕和重視。既往多篇文獻報道均顯示，外觀健康犬的病毒感染率與各地的狂犬病發病率存在相關性。

• 2017年7月30日，西安，流浪狗在街頭亂竄，你能看出這隻狗是否得了病嗎？ / 視覺中國

和很多人的直覺相違背的是，單純的犬只數目和密度跟人類狂犬病的發病率之間其實沒什麼必然關係，狂犬病毒本身才是關鍵。狗將狂犬病傳染給人類，主要有意義的，是兩個指標：犬感染率和犬免疫率。

中國的犬感染率高，而犬免疫率卻很低。給犬只接種狂犬病疫苗是很成熟、極有效的狂犬病防治法，WHO提出，只要將犬只的免疫率控制在70%以上，就足以阻斷犬間的狂犬病傳播鏈，狗狗不得狂犬病了，人類狂犬病的發病率也會大幅降低。然而在中國，絕大部分地區都達不到這個安全標準，大部分地區的犬免疫率甚至不到10%。

免疫的不夠，感染病毒的太多，中國的狗到底做錯了什麼，才會這麼不爭氣？

其實不能全怪狗，它們也是狂犬病毒的受害者，主要還是人不行。政府衛生部門有義務，而且也只有他們有能力進行大規模的犬類管理和接種工作，而他們做得很不好。八十年代的中國曾經有過一段狂犬病肆虐的時期，最高峰時期年死亡人數超過6000，但這麼多年過去了，慘痛的代價卻沒能換來犬類管理上長足的進步。

是不是當時技術跟不上？實際上，狂犬病的防治不需要什麼高科技手段。早在1872年，英國狂犬病先驅喬治·弗萊明（George Fleming）就已經提出，要建立全面的犬只普查和登記制度，統一實行身份標記，還要在社會中普及疫病知識，消除民眾的無知和迷信。

而狂犬病疫苗也很快在1885年被消毒奶大神巴斯德發明了出來。19世紀的英國曾經多次爆發狂犬病，狂犬病毒在犬只中的群眾基礎可以說非常紮實，但依靠著這些並不複雜的手段，還是在1902年就消滅了本土的狂犬病。

115年過去了，雖然中國已經出台了犬只登記法規，但實行和科普力度不足，散養狗的情況依然非常普遍。更糟糕的是，不僅沒能做到有效控制犬只，反而有很活躍的狗遷移現象。原因可能大部分人怎麼樣也想不到——主要是「食品業務」。

狂犬病的冠亞軍高發省份貴州和廣西都有著吃狗肉的習慣，一卡車一卡車的狗擠得密不透風地開上高速公路通過黑市流轉。2005年，中國藥品生物製品檢定所的工作人員曾經從廣西的農貿市場購回宰殺出售的犬腦進行分離鑒定，結果柳州市場樣品的狂犬病毒陽性率達到了14%。

• 2016年12月07日，銀川賀蘭一個非法屠宰狗肉窩點。狗們擠在狹小的籠子里 / 視覺中國

而中國犬免疫率低的原因很簡單，國內犬用疫苗嚴重缺乏或質量不高，很難像斯里蘭卡和泰國那樣進行大規模狗接種疫苗活動。現在中國只有少數城市地區應用進口的滅活犬用疫苗，大多數地方仍然使用數量不足、不符合WHO標準的減毒活疫苗，使用的還是效率低下的肌注方法。

• 2008年7月11日，海南省小動物保護協會寵物醫院，醫生在給一隻寵物狗注射狂犬病疫苗 / 視覺中國

誠然，這些肌肉注射型的疫苗可以有效提高地區犬免疫率，為當地居民們開闢出一小片安全區域，但想要靠它們在全國範圍內實現70%以上的犬免疫率則幾乎是天方夜譚。近年來，農村地區飼養犬只看家護院更加普遍，而城市的寵物飼養也在增加，截至2012年4月，中國就已經有狗1.3億隻了，加上犬只絕育率低，一隻一隻怎麼可能注射得過來？

口服疫苗可以簡單地解決這個難題。上世紀80年代國外口服疫苗已經研製成功，歐美等國家將混有疫苗的食物投放在野外，從而實現對野生動物的大規模口服免疫，拉丁美洲更是在一年之內接種4500萬隻狗，極快地控制住了狂犬病。

遺憾的是，這麼好的方法，我們卻遲遲不採用。中國學者也曾經開展動物口服疫苗的研究，但由於缺乏應有的經費和領導的重視，離實際投放使用還有相當長的距離。

沒有足夠的疫苗，在狂犬病疫情壓力下，政府如果想要表現出有所作為的樣子，就只能採用無差別撲殺的手段對付流浪狗。然而，這除了短期內讓犬只減少、製造悲慘殘酷的景象之外，長期來說，並沒有什麼顯著的效果。

• 2006年4月25日，雲南羅平縣為建設成為國家級衛生縣城，全城捕殺流浪狗 / 視覺中國

Zhang J等人根據中國1996-2010年的狂犬病數據製作出流行病學模型並發現，提高犬免疫率是狂犬病最好的防治手段，比給人類免疫接種要便宜得多，又比單純減少犬只數目要有效得多。

總的來說，最優的策略應該是由政府出面進行大規模的犬類接種，嚴格實施犬類管理制度，落實犬只身份標識，做好科普宣講。可能大家會心疼疫苗錢，但醫療衛生事業本身就是需要投入的，而且，正規接種過疫苗的狗不會傳染狂犬病，犬用疫苗的價格大約是十幾塊到幾十塊不等（大量採購只會更加便宜），可比動輒上千元的人用疫苗和免疫球蛋白划算多了。

很多人直覺認為撲殺更加經濟實惠，但事實上現在大部分地區實施的撲殺方法非常原始，費時費力，人工成本很高，卻治標不治本，效率很低。馬路又沒加蓋，只要撲殺一停止，流浪狗又會源源不斷地出現在街上。

• 2016年08月04日，安徽廬江縣礬山鎮，打狗現場。前不久這裡出現了一例狂犬病死亡案例 / 視覺中國

很貴很麻煩，但是很重要

世界衛生組織建議，在被疑似患狂犬病動物咬傷或抓傷（即「暴露」）後，應立即進行傷口處理、注射疫苗，必要時還要注射狂犬病免疫球蛋白。如果傷人的狗沒有正規接種過疫苗，那它就是可疑動物。

• 狗咬傷口。只要肉眼可見有出血，就是最高級別的暴露，傷口處理、注射疫苗、注射免疫球蛋白必須來一整套 / wikimedia commons

然而，中國人暴露後常常得不到及時規範的處理。以最簡單的傷口處理為例，動物實驗已經表明，用肥皂水充分清洗傷口15分鐘以上就可以增加50%的生存率，這是一種最價廉而有效方法，然而也常常被大眾甚至是醫務人員忽視。

在狂犬病高發區進行的調查發現，死亡病例中有34-78%的人壓根就沒有清洗過傷口。而在臨床實際工作中，有醫務人員曾經在全國狂犬病檢測總結會上發言表示，門診患者多、工作量大，很難保證足夠的沖洗時間。

幾乎不要錢的傷口處理方法都推廣不了，能夠做到按要求足次、足量注射疫苗和免疫球蛋白的就更少了。衛生部的調查顯示，死亡病例中只有1%的患者接受過免疫球蛋白治療，其中很多人還沒有做到及時、規範接種。

• 2013年2月20日，湖南株洲某醫院，一位被狗咬後未經處理的狂犬病人，確診後，家人用繩子將他捆住，並用棉被裹住，送上的士準備送回家鄉 / 視覺中國

原因並不複雜，主要有三點：大部分人缺乏狂犬病防治知識，不主動就診處理。有調查表明，部分農村地區只有50%的居民知道狂犬病為100%致死性疾病，暴露後就診率也只有65%；暴露後處理費用高，接種疫苗和免疫球蛋白需要1500元以上的費用，還要多次按時往返就診，程序繁瑣，令很多人望而卻步；在很多貧困或偏遠的地區，配備有狂犬病疫苗和免疫球蛋白的門診太少太遠，很多基層醫務工作人員也壓根不知道怎麼規範處置。

除了暴露後的補救式處理外，暴露前的預防接種也很重要。WHO曾經多次提出，15歲以下的兒童都應該納入暴露前接種計劃，在被動物咬傷抓傷前就提前做好保護。2004年，7個亞洲國家（柬埔寨、印度尼西亞、寮國、緬甸、泰國、越南和菲律賓，都是些大家看不上的小國家）聯合組建了亞洲狂犬病專家局（Asian Rabies Expert Bureau），不久後便提出要對學齡前兒童實行暴露前免疫，菲律賓還對5-9歲的兒童進行了WHO建議的皮內多點免疫接種。中國人總說自己最疼孩子，但在預防狂犬病上，我們還需要向友鄰們借鑒學習。

在中國，全程正規接種的預防成功率超過99%，這意味著還是有極少的，不到1%的免疫失敗病例。WHO狂犬病專家委員會報告指出，應對這些病例進行全面的調查，確定是醫療處理不當、疫苗質量低，還是存在狂犬病變異株問題。

• 2017年7月18日，被狗咬傷後打四針疫苗，西安32歲女子狂犬病發作身亡 / 視覺中國

疫苗所採用的病毒株都有著悠久的歷史，最早的來源於1882年，最新的也是1954年的古董貨。中國學者曾經分離中國的狂犬病毒株進行研究，發現它們跟疫苗株存在較大的差異。目前仍未確定這些差異是不是免疫失敗的原因，亟需國內優秀的科學家投身研究（國外科學家沒什麼事是不會來幫我們研究這種地區特有的變異株的）。

除了傷口處理、免疫接種外，國內沒有別的狂犬病療法。國際上唯一一個因被報道曾治癒狂犬病而名聲大噪的密爾沃基療法，現在也開始因為較高的失敗率、極高的花銷、結局完全無法預測而受到質疑。國內民間傳說有神奇的湯藥偏方，幾碗下去就藥到病除，大家不要管這些故事會是不是堂而皇之地刊登在中文醫學期刊上，只要記住，它們有一個算一個，不是吹牛就是誤診。

正規處理的確很貴很麻煩，但這是普通人在面對病毒威脅時唯一能保護自己的方法。如果養狗，那就行行好，負點責，給狗也打上疫苗。這個舉動對提高全國犬免疫率的貢獻微乎其微，但卻能實實在在地提高你身邊人的安全程度。中國平均每天有約6個人死於狂犬病。如果你把這些治療當成僥倖的賭博，你最好掂量一下萬一你輸了，你會失去什麼。

WHO希望在2020年消除東南亞地區的所有人類狂犬病，這個要求很大膽，因為兩大狂犬病國家都聚在這裡，留給人們的時間已經不多了。

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