從「尿毒症」走向「慢性腎病」（上）

01-25

眾所周知，腎臟是人體最重要的血液凈化臟器。我們吃進去很多東西經機體代謝而形成了很多化合物。這些化合物相當部分蓄積在血液里。血液流經腎臟時，它們被排泄出去而形成尿液。也有一些物質進入人體後以原型方式被腎臟排泄出去。通常，健康的腎臟有相對強大的排泄能力。但當腎臟功能下降，這些血液里的溶質不能被充分排泄而蓄積體內，最終損害了機體健康；這就是既往常說的尿毒症。

1840年P.A.Piorry和D.I＇Heritier提出了尿毒素（uremia）概念，原本的含義就是「尿的毒素留在血液里」（urine in blood）。

（腎臟就是一個血管球，血管球把毒素排泄出去）

我們對腎臟排泄出去的毒素成分認識是一個逐步的過程。目前已知尿毒症患者身體里有200多種物質比普通人高。但明確有毒性的物質並沒有那麼多。這是因為還需鑒定該物質能否在動物或人體身上引發明顯的癥狀、降低了預期壽命等。實際上既往習慣用來描述尿毒症的毒素-----血肌酐、尿素的毒性其實就沒那麼肯定。這可能是由於目前往往是對該物質的單體鑒定，但多個物質混合一起在體內引發的相互作用卻難明確。

（尿液形成過程）

最先被認識到的是尿素。但當年臨床檢驗時難以直接檢測尿素。為此，考慮氮元素相對容易檢測，於是測定血液里「非白蛋白氮」。根據「非白蛋白的氮」的量來推測「尿素的量」。隨技術進步後即可直接測定「尿素氮」。這是目前醫生常提到的「尿素氮」名稱來源。但實際上隨技術更進一步發展，我們已不再測定尿素里的氮含量，而是直接測定「尿素」。所以規範說法應該是「尿素」，而不是「尿素氮」。

血肌酐也是較早被發現的尿毒素。它是肌肉里的肌酸代謝產物。血肌酐的測定方式也經歷逐步演進的歷程。由於檢驗方法的不同，血肌酐的參考值有較大差異（具體見《你真的懂腎功能檢測里的血肌酐值嗎？Sina Visitor System》）

有意思的是，今天的研究證實：尿素和血肌酐的毒性並沒有既往以為的那麼肯定。比如，一些尿毒症患者行血液透析時，人為往透析液里添加尿素，其結果是尿毒症患者的癥狀並沒有明顯改變。尿毒症患者行血液透析時，強化「尿素排泄」後患者的結局並沒有明顯改變-------結局包括：癥狀、預期壽命等。

但我們仍習慣上用血尿素、血肌酐來反映腎臟的功能。除上述兩者外，較肯定的導致尿毒症患者癥狀、預期壽命顯著下降的較強尿毒素如下：

1，β2-微球蛋白：血清β2-微球蛋白水平與死亡率相關，透析前水平每增加10mg/L，全因死亡率增加11%。
2，磷：血清磷酸增高與皮膚瘙癢有肯定關係。同時，血清磷酸跟血鈣結合導致血管鈣化、從而導致患者尿毒症患者的預期壽命下降。實際上從動物、到人體，都觀察到「限制磷酸飲食」延緩了腎功能衰退、保護了心血管系統。
3，代謝性酸物質：代謝酸中毒既可以導致急性尿毒症腦、肺病，甚至抑制心臟功能，也可以損害尿毒症患者的長期壽命和生活質量。
4，胍類：胍類物質是精氨酸的一大類結構性代謝產物。動物實驗時，全身和/或腦室給予胍基琥珀酸、γ-胍基丁酸、甲基胍、高精氨酸及肌酸可以誘發抽搐。非對稱二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine, ADMA)抑制血管收縮、升高血壓、增加血管硬度和減少腦灌注量。
5，聚胺類：最常見的尿毒症初發癥狀是食欲不振、噁心、嘔吐。而導致該癥狀的原因已明確是聚胺類物質蓄積。它也是明確導致神經系統癥狀的毒素。
6，對甲酚和對甲酚硫酸：主要有抑制白細胞功能、降低機體抵抗力、增加感染風險。其次它損傷血管內皮、增加心血管疾病風險。研究證實，它的濃度高低跟尿毒症患者死亡率、預期壽命下降相關。
7，吲哚：在慢性腎病患者群里，吲哚水平可以預測患者死亡風險。生化研究證實，吲哚抑制內皮細胞的增殖與修復，激血管平滑肌細胞的增殖，也對心臟成纖維細胞及心肌細胞有直接促纖維化、促肥厚及促炎症效應。有研究證實口服雙歧桿菌腸溶膠囊改變血液透析患者腸道菌群，從而通過糾正胃腸道菌群降低血清硫酸吲哚酚水平。但尚沒有證據證實能改善患者預期壽命。
8，草酸鹽：遺傳性高草酸血症是因為基因突變所致。往往會帶來年幼早發的腎結石、腎衰竭等。需要行肝腎聯合移植根治。尿毒症患者的草酸增高是腎臟排尿酸能力下降，而非肝臟的草酸代謝紊亂所致。高草酸會損傷腎臟，也同樣沉積在其他組織器官上，比如引發心臟功能衰退。
9，瘦素：目前很肯定血清瘦素可抑制食慾，增加蛋白質能量消耗。血清瘦素的增高可能是導致尿毒症患者營養缺乏、體力下降等癥狀的重要原因；但目前上述說法的研究證據尚不夠充分。

（血液透析示意圖）

上述提到的只是尿毒素中的少部分。不過，真實臨床卻很少測定上述所有物質。

一定程度上，尿毒症患者的癥狀、體力、營養狀況比單獨看某些化驗結果更為可靠。因為化驗只能反映其中一部分，而不能反映全部。但患者的癥狀、體力和營養狀況則是「毒素與機體反應」的結果。因此，即便血尿素、肌酐相對不高，但血液透析患者仍自述胃口差、體力差等，那也說明透析不夠充分。

更多的檢測未必比癥狀能更好提示透析患者的預後。除癥狀外，對預後可能有影響的檢測指標是：血色素、血白蛋白、血鈣和血磷酸、β2-微球蛋白。血色素和白蛋白體現營養狀況，而磷酸和β2-微球蛋白則可反映血液透析排毒素的長期效果。

（高磷酸食品應避免）

對於普通人來說，與其討論尿毒症後如何改善生活質量、提高預期壽命，不如討論如何預防進入尿毒症。那就等後續吧……

註解：

1，參考《血液凈化學》（第3版本）

2，圖片摘自網路，感謝原作者。