耐葯，會發生在您身上嗎？

01-25

耐葯，一個令人頭痛的難題。這個問題有多可怕？

據WHO介紹，有一個組織審查了59個國家12,000個診所的數據，平均20％的人已接受治療，在持續治療的人中，竟有近三分之一的人未能實現預計中的病載抑制！在未來五年內，耐藥性HIV病毒株可能會導致多達425,000人死亡，另外還有30萬例新感染。

全面認識耐葯

到底什麼是HIV耐葯？

簡單來說，HIV耐葯就是指，儘管抗逆轉錄病毒藥物一直在殺滅HIV，但它在體內的繁殖和侵害能力卻不斷增加。

HIV在人類細胞內的複製依賴許多酶和蛋白質，包括gp41，這是一種可以令HIV找到CD4細胞並感染它們的武器。由於HIV複製速度非常快，突變就很常見，而耐藥性正是由於病毒遺傳結構的突變引起的。這些突變隨後導致某些蛋白質的變化，最常見的是幫助HIV繁殖（複製）的酶。當使用抗艾藥物後，HIV的許多突變可以使病毒出現各類生存優勢，因為這些突變可以阻止藥物對抗其旨在靶向的HIV酶。

突變可能發生在HIV的下列酶系，並導致出現耐葯：

HIV耐葯是如何發生？

HIV耐葯突變可能出現在治療之前和治療期間，這到底是怎麼回事？

傳播性耐葯的HIV（原發性耐葯）

當一名HIV陽性患者對正在服用的抗艾藥物中的一種或多種產生耐葯時，同時與別人發生無保護的性行為或共用針具等，則可能把自身的HIV耐葯突變病毒株傳染給別人。這種原發性耐葯的問題已經越來越多見。

治療期間耐葯（繼發性耐葯）

即使在治療開始之前感染了沒有耐葯突變的野生型HIV，但隨著時間推移遺傳突變仍有可能發生，最終導致體內出現大量混合類型的病毒株。這些變異株可部分或完全地某一種藥物耐葯，這就是為什麼不應該使用一種藥物治療（單一療法）。聯合抗逆轉錄病毒療法啟動後不久，野生型病毒的數量就會急劇下降，一旦堅持服藥至病載檢測不到水平，病毒會被完全抑制。

然而，在這個服藥的過程中（例如依從性不好），如果病毒數量並沒有下降並保持在檢測不到水平，即出現「低病毒血症」，HIV可以繼續突變並不斷複製，又出現其他突變。一旦HIV累積了足夠的突變，就會導致交叉耐葯。這意味著HIV對一種藥物的耐葯可以自動變成對同一類別的其他藥物都耐葯。例如，如果您使用含有NNRTI的依非韋侖藥物方案，並且出現耐葯，那麼即使沒有服用過，您也會對同為NNRTI類的奈韋拉平也耐葯。

耐葯株是可以傳染的！

導致治療期間耐葯的因素

抗逆轉錄病毒治療其實有一個「黃金法則」，則病毒載量在治療時越低（最好是檢測不到的水平），病毒越不可能再生和突變，而強大的藥物方案是保證病載達到檢測不到水平的最有效方法，並延遲和抑制其發生突變。

不幸的是，有一些因素妨礙了強大的藥物方案發揮力量：

治療依從性差：包括中斷、誤服、漏服以及延遲服藥，總之沒有達到95%以上依從性的患者都有耐葯風險。研究表明，60%-90%依從性的患者其耐葯風險最高！
對藥物的吸收不佳：抗艾藥物不僅要按時按量服，還需要有效被吸收進入血液。如果血液中的藥物濃度過低，就會導致HIV複製和耐葯突變的積累。某些藥物有飲食要求，因為會影響吸收。一些感染者也可能因為感染腹瀉和嘔吐，導致抗艾藥物被迅速排出腸道並影響吸收。這也是為什麼有些患者依從性達100%卻還是出現耐葯的原因之一。
藥物之間相互作用：由於感染者機會性感染和併發症較多，難免同時合併其他疾病因此需要同時服用幾種藥物。藥物與藥物之間的相互作用，包括吸收與分布、代謝和排泄等，都會影響抗逆轉錄病毒治療方案的療效。

如何知道自己是否耐葯？

病毒載量是評估治療方案是否有效的最佳工具之一。病載達到檢測不到的水平就意味著治療方案效果非常好。如果治療方案效果不好，病毒載量可以出現以下情況：

新的治療方案啟動後1年仍無法達到檢測不到的水平；
病載從檢測不到升至可檢測得到（注意「blip」通常不代表方案療效不佳）；
即使按要求服藥，病載依然持續增加。

因此，請您務必按照醫生的指示，定期複診檢查，監測病載水平。然而病載水平卻無法解析藥物無效或效果不好的原因。這時您需要耐葯檢測以確定體內的病毒是否出現耐葯，從而幫助醫生為您重新選擇更合適的藥物方案。

何時做耐葯檢測？

國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（四版）建議：

在有條件的地方，對所有接受抗病毒治療滿12個月、病毒載量>1000copies/ml的HIV感染者，在準備更換治療方案前進行耐葯檢測。（如果沒有發現耐葯，問題可能是依從性差、吸收困難或藥物間相互作用，在發展為耐葯之前儘快糾正這些問題；如果發現耐葯，根據檢測結果確定新的治療方案）
在沒有條件的地方，在可進行病毒載量檢測時，對VL>1000copies/ml的患者，在確定依從性良好、兩次VL>1000copies/ml的情況下，建議更換二線藥物；
對於懷孕的婦女，如果已經開展了治療但病載未能獲得完全抑制，建議做耐葯檢測；如果還沒有開展治療，則在治療以前做耐葯檢測。

目前我國的耐葯檢測方法有基因型和表型，主要問題是病載低於500-1000copies/ml，往往無法進行耐葯檢測。更靈敏的檢測方法正在研製中。

耐葯，怎麼應付？

如何避免？

了解有關艾滋病治療的所有信息，若您知道的越多，就越容易避免耐葯。
珍惜首次藥物方案的治療。第一次接觸的治療方案是獲得完全病毒抑制和預防耐葯的最佳機會。
在病載沒有獲得六個月以上的完全抑制（檢測不到）時，任何性行為都需要做好安全措施，強烈建議戴安全套，以預防傳播性耐葯。
切換治療時，選擇最有效的新方案。高基因屏障的藥物相對較難產生耐葯。
良好的依從性，請務必按照醫生的叮囑服藥，不中斷不漏服不延誤服藥，注意食物限制和服用其他藥物的問題。
和醫生溝通好，了解如何正確處理藥物副作用，及時向醫生報告任何問題。
及時複診，監測治療效果。複診會檢測病載水平和其他實驗室指標，有助於及早發現問題。通常病載增加或難以達到檢測不到的水平，可能是出現耐葯的第一個跡象。

一旦發生，怎麼辦？

確認出現耐葯後，最好儘快換藥，避免誘發交叉耐葯。

一線葯耐葯後，還有免費的二線葯，還有其他藥物可選，比如艾博衛泰、DTG。即將普及的注射性藥物可防止HIV進入細胞，並被證明可以克服許多多葯耐葯問題。但是，無論如何都不能停葯，否則前功盡廢，更有可能出現交叉耐葯、多重耐葯。