中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）-全文

玫瑰痤瘡是一種好發於面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎症性疾病，曾稱為酒渣鼻。2015年俄羅斯與德國聯合流行病學調查顯示，患病率分別為12.3%與5.0%，美國為2.0% ~ 2.3%，目前缺乏中國人群玫瑰痤瘡患病率的研究。臨床主要表現為面部皮膚陣發性潮紅以及紅斑、丘疹、膿皰、毛細血管擴張等，少部分出現贅生物（常見於鼻部），主要累及20 ~ 50歲的成年人，但兒童和老年人同樣可以發病。 然而，由於過去國內教科書及很多皮膚病專著將「玫瑰痤瘡」稱為「酒渣鼻」，致使很多醫生誤認為只有「鼻部發紅、肥大」的表現才是「酒渣鼻」。根據中南大學湘雅醫院數千例玫瑰痤瘡臨床樣本分析結果顯示，真正出現「酒渣鼻樣改變」的玫瑰痤瘡只佔5%左右，大部分玫瑰痤瘡患者的皮損主要發生在雙頰部或口周，或只出現鼻部紅斑、丘疹，並沒有鼻部肥大、增生的表現。很多皮膚科醫生將這種常見病、多發病誤診為脂溢性皮炎、痤瘡等，甚至模糊診斷為「過敏性皮炎」，而誤診誤治現象又導致了不科學、不規範的治療，長期外用糖皮質激素（以下簡稱激素）治療後又導致「激素依賴性皮炎」的產生。

一、發病機制

本病可能是在一定遺傳背景基礎上，由多因素誘導的以天然免疫和血管舒縮功能異常為主導的慢性炎症性疾病。發生機制主要有以下幾個方面。

1. 天然免疫功能異常：天然免疫反應異常激活在本病炎症形成中發揮重要作用。各種外界刺激包括紫外線、蠕蟲感染等主要通過Toll樣受體2（TLR2） 途徑及可能的維生素D依賴與非依賴通路、內質網應激途徑等直接或間接導致絲氨酸蛋白酶激肽釋放酶5（KLK5）活性增強，KLK5加工抗菌肽使其成為活化形式LL-37片段，從而誘導血管的新生和促進炎症反應的發生髮展。

2. 神經免疫相互作用：神經免疫相互作用是玫瑰痤瘡發病的重要基礎，與血管高反應性形成和炎症擴大化密切相關。多種刺激因素（如飲酒、冷熱、辛辣刺激食物、過量咖啡、巧克力及甜品等）、皮膚屏障損害以及天然免疫效應分子不僅作用於皮膚神經末梢，也激活角質形成細胞、血管內皮細胞、成纖維細胞等，釋放大量神經介質。通過神經末梢表面的TLR及蛋白酶激活受體，又反過來促進天然免疫的激活，維持並擴大炎症過程。

3. 神經脈管調節功能異常：神經脈管調節異常被認為在玫瑰痤瘡發病中起關鍵作用。玫瑰痤瘡累及的脈管包括血管和淋巴管，其異常表現為通透性增高、血管網擴大、血流增加以及炎症細胞聚集。長期的炎症因子刺激及血管生長因子（VEGF）表達增加可促進血管增生。上述的血管異常是受神經介導的，多種精神因素如抑鬱、焦慮及A型性格以及月經周期均會引起體內激素水平變化，引起激素受體下游的相關通路變化，導致血管通透性改變，這也被認為與玫瑰痤瘡的發生髮展有關。

4. 多種微生物感染：大量毛囊蠕形蟎可通過天然或獲得性免疫加重炎症過程，特別是在丘疹膿皰型及肉芽腫型玫瑰痤瘡的發病機制中起重要作用。但蠕形蟎與玫瑰痤瘡直接的因果關係仍然存在爭議。其他微生物如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌以及幽門螺桿菌都可能參與發病過程。

5. 皮膚屏障功能障礙：有研究表明，玫瑰痤瘡患者面頰部皮損處角質層含水量下降，多數患者皮脂含量減少，經皮水分丟失增加。導致屏障功能障礙的主要原因是慢性炎症反應。其他如慢性光損傷、皮膚濫用糖皮質激素都是重要的誘發因素。

6. 遺傳因素：部分玫瑰痤瘡患者存在家族聚集性，GSTM1和GSTT1基因被發現與玫瑰痤瘡的風險增加相關，提示遺傳因素也可能是其發病的原因之一。

二、臨床特點

玫瑰痤瘡多發於面頰部，也可見於口周、鼻部，部分可累及眼和眼周，根據不同部位、不同時期、不同皮損特點，玫瑰痤瘡可以分為四種類型，但兩種以上型別可相互重疊：

1. 紅斑毛細血管擴張型：此型玫瑰痤瘡多數首發於面頰部，少數首發於鼻部或口周。首發於面頰部患者，最初一般表現為雙面頰部陣發性潮紅，且情緒激動、環境溫度變化或日晒等均可能明顯加重潮紅。在潮紅反覆發作數月後，可能逐步出現持續性紅斑或毛細血管擴張，部分患者可出現紅斑區腫脹。面頰部常常伴有不同程度的皮膚敏感癥狀如乾燥、灼熱或刺痛，少數可伴有瘙癢，極少數患者還可能伴有焦躁、憂鬱、失眠等神經精神癥狀。

首發於鼻部或口周患者，最初一般無明顯陣發性潮紅，而直接表現為持續性紅斑，並逐步出現毛細血管擴張，隨著病情發展，面頰部也可受累，但面部潮紅及皮膚敏感癥狀相對於首發於面頰部的患者較輕。

2. 丘疹膿皰型：在紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡的患者中，部分患者可逐步出現丘疹、膿皰，多見於面頰部；部分患者可同時出現紅斑、丘疹、膿皰，多見於口周或鼻部。

3. 肥大增生型：此型多見於鼻部或口周，極少數見於面頰部、前額、耳部。在紅斑或毛細血管擴張的基礎上，隨著皮脂腺的肥大，可能逐步出現纖維化，表現為肥大增生改變的皮損（鼻部的肥大改變皮損亦稱為「鼻瘤」）。

4. 眼型：很少有單獨的眼型，往往為以上三型的伴隨癥狀。此型的病變多累及眼瞼的睫毛毛囊及眼瞼的相關腺體，包括瞼板腺、皮脂腺和汗腺，常導致瞼緣炎、瞼板腺功能障礙、瞼板腺相關乾眼和瞼板腺相關角膜結膜病變，表現為眼睛異物感、光敏、視物模糊、灼熱、刺痛、乾燥或瘙癢的自覺癥狀。

三、診斷

診斷玫瑰痤瘡的必備條件：面頰或口周或鼻部無明顯誘因出現陣發性潮紅，且潮紅明顯受溫度、情緒及紫外線等因素影響，或出現持久性紅斑。

次要條件：

①灼熱、刺痛、乾燥或瘙癢等皮膚敏感癥狀；

②面頰或口周或鼻部毛細血管擴張；

③面頰或口周或鼻部丘疹或丘膿皰疹；

④鼻部或面頰、口周肥大增生改變；

⑤眼部癥狀。

排除明顯誘因例如口服異維A酸膠囊或化學換膚或局部外用糖皮質激素引起皮膚屏障受損而導致的陣發性潮紅或持久性紅斑，必備條件加1條及以上次要條件即可診斷為玫瑰痤瘡。

四、鑒別診斷

1. 痤瘡：痤瘡與玫瑰痤瘡都可能出現丘疹、膿皰，但痤瘡常有粉刺，而玫瑰痤瘡有陣發性潮紅及毛細血管擴張。另外，玫瑰痤瘡與痤瘡重疊存在的情況並不少見，

2. 面部脂溢性皮炎：脂溢性皮炎與玫瑰痤瘡都可出現紅斑和光加重現象，但皮損發生部位不一樣，脂溢性皮炎一般發生於前額部、眉弓、鼻唇溝或下頜部等皮脂腺豐富的部位，而玫瑰痤瘡一般發生於面頰部、鼻翼或口周；脂溢性皮炎表現為黃紅色斑片，玫瑰痤瘡有陣發性潮紅和毛細血管擴張。

3. 接觸性皮炎：有明確的接觸藥品或化妝品病史，起病突然，瘙癢明顯，紅斑表現為持續性，無明顯陣發性潮紅現象。

4. 激素戒斷性皮炎（或稱激素依賴性皮炎）：可出現玫瑰痤瘡樣皮損，是因長期外用糖皮質激素或含糖皮質激素的護膚品後形成的一種激素依賴狀態，在停用後3 d左右出現明顯的灼熱、乾燥、瘙癢等「難受三聯症」（主觀評分 ≥ 7分）。而玫瑰痤瘡不會出現「難受三聯症」，灼熱、乾燥常見，偶見瘙癢，但玫瑰痤瘡患者長期誤用糖皮質激素治療可逐步出現激素戒斷性皮炎的癥狀。

5. 顏面粟粒性狼瘡：皮損特點為面頰部、鼻部或眼周圓形堅硬的丘疹或結節，呈半透明狀，表面光滑，無陣發性潮紅，無毛細血管擴張，用玻片按壓時，呈蘋果醬色。病理診斷可鑒別。

6. 紅斑狼瘡：表現為持續性紅斑或紅斑塊，無陣發性潮紅。血清自身抗體檢測或皮損組織病理檢查可進一步鑒別。

五、治療

（一）局部治療

1. 一般護理：修復皮膚屏障是玫瑰痤瘡的基礎治療。經臨床驗證，對皮膚屏障具有修復作用的醫學護膚品，不僅可以緩解乾燥、刺痛、灼熱等敏感癥狀，而且能減輕陣發性潮紅等臨床表現。無論哪種類型玫瑰痤瘡，均應使用保濕潤膚製劑，防晒（戴寬檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++ ~ +++防晒霜），避免理化刺激（含鹼性、乙醇的洗護用品，冷熱，風吹，大量出汗），減少緊張等情緒波動。

2. 局部冷敷或冷噴：使用普通冷水濕敷；也可使用冷噴儀。每次冷敷或冷噴15 ~ 20 min，適用於紅腫灼熱難受的紅斑毛細血管擴張型患者。

3. 外用藥物治療：

（1）甲硝唑：具有殺滅毛囊蠕形蟎的作用，外用甲硝唑對中重度紅斑及炎性皮損有較好療效，但對血管擴張無效。常用濃度為0.75%乳劑，每日1 ~ 2次，一般使用數周才能起效。

（2）壬二酸：能減少KLK5和抗菌肽的表達以及抑制紫外線誘導的細胞因子釋放，改善玫瑰痤瘡炎性皮損。常用濃度15% ~ 20%凝膠，每日2次， 少部分患者用藥初有瘙癢、灼熱和刺痛感，但一般較輕微且短暫。

（3）抗生素：玫瑰痤瘡非感染性和感染性炎症並存。部分抗生素對此兩種炎症均有治療作用。常用的有1%克林黴素或2%紅霉素，可用於炎性皮損的二線治療。

（4）過氧化苯甲醯：具有抗微生物作用，但常見紅斑、鱗屑及局部瘙癢等不良反應，故僅用於鼻部或口周丘疹膿皰型患者，點塗於皮損處。

（5）鈣調磷酸酶抑製劑：具有抗炎和免疫調節作用，對紅斑效果優於丘疹膿皰，對血管擴張無效。建議用於糖皮質激素加重的玫瑰痤瘡或伴有瘙癢癥狀的患者，瘙癢癥狀緩解後停用，此類藥品不宜長期使用，一般不超過2周。注意藥物最初的刺激反應。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司軟膏。

（6）外用縮血管藥物：α腎上腺受體激動劑能特異性地作用於面部皮膚血管周圍平滑肌，收縮血管，減少面中部的持久性紅斑，但對已擴張的毛細血管及炎性皮損無效。目前認為該葯對紅斑的改善可能只是暫時性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠，每日1次。不良反應包括紅斑或潮紅加重、瘙癢和皮膚刺激等。

（7）其他：5%～10%硫磺洗劑對玫瑰痤瘡炎性皮損有效，但應注意其對皮膚可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊維菌素乳膏具有抗毛囊蠕形蟎作用，研究發現其對炎性皮損有較好療效，但對毛細血管擴張無效。

（8）眼部外用藥物：包括含激素的抗生素眼膏（如妥布黴素地塞米松眼膏）；蠕形蟎感染性瞼緣炎同時需抗蟎治療，包括局部塗用茶樹油、甲硝唑等；並發乾眼時，需給予優質人工淚液及抗炎治療。

（二）系統治療

1. 抗微生物製劑：

（1）口服抗生素：丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的一線治療。常用多西環素0.1 g/d或米諾環素50 mg/d，療程8周左右。美國FDA批准了40 mg/d亞抗微生物劑量多西環素用於治療玫瑰痤瘡，該劑量具有抗炎作用而無抗菌作用，最大程度避免使用抗生素可導致的菌群失調和細菌耐葯發生。少數患者可能有胃腸道反應、頭暈及嗜睡等。對於16歲以下及四環素類抗生素不耐受或者禁用的患者，可選用大環內酯類抗生素如克拉黴素0.5 g/d，或阿奇黴素0.25 g/d。

（2）抗厭氧菌類藥物：可作為玫瑰痤瘡的一線用藥。常用甲硝唑片200 mg每日2 ~ 3次，或替硝唑0.5 g每日2次，療程4周左右。可有胃腸道反應，偶見頭痛、失眠、皮疹、白細胞減少等。

2. 羥氯喹：具有抗炎、抗免疫及抗紫外線損傷三重作用。對於陣發性潮紅或紅斑的改善優於丘疹和膿皰。療程一般8 ~ 12周，0.2 g每日2次，治療2 ~ 4周後可視病情減為0.2 g每日1次，酌情延長療程。如果連續使用超過3 ~ 6個月，建議行眼底檢查，以排除視網膜病變。

3. 異維A酸：有抗基質金屬蛋白酶及炎症細胞因子作用，可以作為鼻肥大增生型患者首選系統治療以及丘疹膿皰型患者在其他治療仍效果不佳者的二線選擇，常用10 ~ 20 mg/d，療程12 ~ 16周。應注意異維A酸可加重紅斑、毛細血管擴張型患者陣發性潮紅；還要注意致畸以及肝功能和血脂影響等。同時，需警惕異維A酸與四環素類藥物合用。

4. β腎上腺素受體抑製劑：卡維地洛兼有α1受體抑制和非選擇性β阻滯作用，主要通過抑制血管周圍平滑肌上β腎上腺受體而起到收縮皮膚血管的作用，同時可以適當減慢心率，減緩患者的緊張情緒，主要用於難治性陣發性潮紅和持久性紅斑明顯的患者。常用劑量3.125 ~ 6.250 mg，每天2 ~ 3次。儘管患者耐受性良好，但需警惕低血壓和心動過緩。

5. 抗焦慮類藥物：適用於長期精神緊張、焦慮過度的患者。氟哌噻噸美利曲辛片每次1片，每日早晨、中午各1次；或阿普唑侖0.4 mg/d；或地西泮片5 mg/d。一般療程為2周。

（三）光電治療

1. 強脈衝光（IPL，520 ~ 1 200 nm）：靶目標為血紅蛋白、水分子、皮脂腺，可以改善紅斑和毛細血管擴張等癥狀，抑制皮脂分泌，刺激膠原新生。有研究顯示，IPL聯合雙極射頻治療對玫瑰痤瘡的紅斑和毛細血管擴張有顯著療效。同時也可應用於丘疹膿皰型患者，但對急性腫脹期皮損應慎用。

2. 染料激光（PDL，585 nm/595 nm）：靶目標為淺表毛細血管內血紅蛋白，可以改善紅斑和毛細血管擴張以及瘙癢、刺痛等不適。PDL對肥大增生型患者可以通過抑制血管增生，間接抑制皮贅的形成和增長。主要不良反應：紫癜和繼發色素沉著。亞紫癜量PDL對玫瑰痤瘡紅斑和毛細血管擴張改善的臨床效果與IPL無顯著差異。

3. Nd：YAG激光（KTP，532 nm/1 064 nm）：靶目標為血紅蛋白、水分子，可以改善癥狀，對皮損局部較粗的靜脈擴張或較深的血管優勢明顯。不良反應：紫癜和炎症後色素沉著，能量過高有形成瘢痕的風險。

4. CO2激光或Er激光：靶目標為水分子。通過燒灼剝脫作用，祛除皮贅等增生組織，軟化瘢痕組織，適合早中期增生型患者。主要不良反應：破潰結痂，誤工期長，炎症後色素沉著，皮膚紋理改變。

5. 光動力療法（PDT）：療效不肯定，相關文獻較少。有限的幾項研究顯示，PDT對丘疹膿皰型患者的療效優於紅斑毛細血管擴張型，以PDL為光源的PDT治療在近期療效上優於單純的PDL治療，但遠期療效兩者並無差異。PDT主要的不良反應是有加重玫瑰痤瘡紅斑的風險。

6. LED光（藍光、黃光、紅光）：靶目標為原卟啉IX、血紅蛋白。藍光對丘疹膿皰有顯著的改善作用；黃光可改善紅斑和毛細血管擴張，但臨床效果弱於IPL、PDL和KTP；紅光更多結合光敏劑進行光動力學治療。

（四）手術療法

對於不伴丘疹、膿皰，而以毛細血管擴張或贅生物損害為主的玫瑰痤瘡，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術治療。

1. 劃痕及切割術：適用於毛細血管擴張及較小的鼻贅損害。手術時需根據鼻部毛細血管擴張程度、局部皮損增生肥大程度調節三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長短。療效不滿意者，間隔 3 ~ 6 個月可行第2次手術。

2. 切削術及切除術：對於單一或數個較大的鼻贅（鼻瘤）損害，需採用切削術或切除術治療。術前需參考病前鼻部形態照片，作為切削塑形的依據，或根據患者鼻孔的大小、形狀，粗略估計出患者大致正常的鼻部形態。

近年來亦有採用超聲手術刀進行切除、切割，其切割速度快，止血好，沒有過熱現象，並且不影響切口組織的癒合。

（五）中醫中藥

1. 辨證論治：①肝鬱血熱證：治宜疏肝解郁，清熱涼血，方選丹梔逍遙散加減，或選用丹梔逍遙散等中成藥；②肺經風熱證：治宜疏風清熱，解毒宣肺，方選枇杷清肺飲加減，或選用枇杷清肺飲沖劑、黃連上清丸等中成藥；③脾胃濕熱證：治宜清熱解毒，健脾利濕，方選黃連解毒湯合除濕胃苓加減，或選用西黃丸、新癀片等中成藥；④痰瘀互結證：治宜活血化瘀、軟堅散結，方選通竅活血湯合海藻玉壺湯加減，或選用大黃蟅蟲丸、海藻玉壺丸等中成藥。

2. 外治療法：①皮膚潮紅、紅斑、毛細血管擴張，以復方黃柏液冷濕敷或冷噴，每日1 ~ 2次；②丘疹、膿皰，以新癀片研碎，涼開水調成糊狀外敷，每日1次。

六、不同類型治療方案選擇

臨床上可能兩種以上類型的玫瑰痤瘡重疊，如毛細血管擴張基礎上發生丘疹膿皰，肥大增生型也可能伴有輕度的紅斑毛細血管擴張或丘疹膿皰。處理原則可以某一型別為主，根據皮損轉歸情況序貫採用不同的治療方法。

（一）紅斑毛細血管擴張型：

1. 局部治療：①外用藥物：對紅斑型可考慮外用壬二酸、菊酯乳膏或1%伊維菌素乳膏（對毛細血管擴張無效）；外用這些藥物應注意對皮膚的可能刺激反應；對於面部潮紅或紅斑明顯的皮損，可使用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠；對伴有瘙癢的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司軟膏；②局部冷敷、冷噴：針對皮損潮紅腫脹、有明顯灼熱不適感的情況尤為適用；③光電治療：在皮損穩定期，可考慮使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細血管增生。注意這些治療方法能降低皮膚屏障功能，可能會誘發玫瑰痤瘡紅斑、丘疹或膿皰。

2. 口服藥物：羥氯喹、抗微生物類藥物（如多西環素或米諾環素，甲硝唑或者替硝唑等）。對於皮損潮紅明顯、灼熱感強烈的患者，可服用卡維地洛；對有明顯焦躁、憂鬱、失眠等的患者，可短期服用抗抑鬱藥物。

（二）丘疹膿皰型：

1. 局部治療：①外用藥物：甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊維菌素乳膏、1%克林黴素或2%紅霉素。對口周以及鼻部丘疹、膿皰患者，可考慮選用過氧苯甲醯凝膠，但面頰部慎用；②光電治療：LED光（藍光）、IPL，光動力治療可慎重選用。

2. 口服治療：①抗微生物類藥物，首選多西環素和米諾環素，次選克拉黴素、甲硝唑或替硝唑；②異維A酸膠囊：在抗微生物類藥物無效的情況下，可次選異維A酸膠囊；③羥氯喹：對同時伴有明顯紅斑或毛細血管擴張的患者可與抗微生物類藥物聯合使用。

（三）肥大增生型：

1. 局部治療：①對伴有丘疹、膿皰者，可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊維菌素乳膏、1%克林黴素或2%紅霉素；②對伴有毛細血管擴張者，可採用PDL、IPL、或外科劃痕術；③對形成結節狀肥大者，可採用CO2激光、Er激光治療或外科切削術及切除術。

2. 口服治療：首選異維A酸膠囊，但必須配合使用保濕潤膚製劑。伴有丘疹、膿皰，可同時選用抗微生物藥物。

（四）眼型：

如果並發明顯乾眼癥狀，給予優質人工淚液；瞼板腺相關角膜結膜病變時，外用含激素的抗生素眼膏、人工淚液等。

七、疾病轉歸及預後

玫瑰痤瘡一般經過3個月左右的治療可以得到基本控制或明顯好轉；多數患者在數年或數十年內有反覆發作性，需反覆間斷治療；特別是陣發性潮紅癥狀容易反覆發作。

執筆者 謝紅付、李吉

參加制定共識專家（以姓氏漢語拼音為序）：

高興華（中國醫科大學附屬第一醫院皮膚科）

郝飛（第三軍醫大學西南醫院皮膚科）

何黎（昆明醫科大學附屬第一醫院皮膚科）

鞠強（上海交通大學附屬仁濟醫院皮膚科）

李吉（中南大學湘雅醫院皮膚科）

李利（四川大學華西醫院皮膚科）

李鐵男（瀋陽市第七人民醫院皮膚科）

劉瑋（空軍總醫院皮膚科）

王華（中南大學湘雅醫院眼科）

項蕾紅（復旦大學附屬華山醫院皮膚科）

謝紅付（中南大學湘雅醫院皮膚科）

徐宏慧（中國醫科大學附屬第一醫院皮膚科）

楊志波（湖南省中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科）

謝紅付教授、李吉副教授起草了《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》，然後經過中國醫師協會皮膚科醫師分會皮膚美容亞專業委員會十餘位專家的廣泛討論和激烈爭論，對共識的各部分提出了具體的修改意見，並由各位專家分工負責修改。後期通過郵件的形式對於各部分的內容又進行了反覆溝通和修改，形成了最終版《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》。當然，玫瑰痤瘡的臨床診療還存在許多難點和爭議，有待於更多的臨床科研工作者共同努力，促進《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》的進一步完善，規範玫瑰痤瘡的診療。

中國醫師協會皮膚科醫師分會皮膚美容亞專業委員會

——原文發表於《中華皮膚科雜誌》，2017，50（3）：156-161