如何控制哮喘誘發因素（下）？

3，室內真菌迴避

在濕度高、有積水或者浸水的房屋裡，真菌（黴菌）最成問題。一項隨機試驗針對家中可見黴菌生長的哮喘患者，證明整治室內黴菌有益-------無論患者經皮膚點刺試驗證明是否對4種常見的黴菌變應原過敏。居住於164個家庭的232例哮喘患者被隨機分配到兩個組，分別為：1，屋內使用「殺真菌劑清潔」聯合「安裝排風扇」，2，推遲1年後再接受這些干預措施。一些對照組的受試者自行進行了黴菌整治。儘管如此，兩組間在6個月時存在巨大的差異，干預組和對照組患者獲得呼吸道癥狀改善的比例分別為52%和0，雖然難免有一些安慰劑效應。干預組患者的藥物使用減少41%，而對照組患者的藥物使用增加17%。值得注意的是4種常見黴菌測試均為陰性患者也有獲益！這可能反映了僅使用4種黴菌和點刺試驗不能識別出所有真菌過敏人群。

（真菌）

室內真菌在「相對濕度65%及以上、溫度在10°到32°之間」容易存活。保持良好通風、使用除濕器降低空氣濕度、修復滲漏的管道、丟棄被水浸壞的地毯等等類似除塵蟎的方式，就可以較好的減少真菌變應原的濃度；必要時還可以添加專門除真菌的清潔劑。室外真菌迴避相對困難，不過室外真菌誘發哮喘相對少，即便有也往往集中在特定季節。具體措施見下。

4，戶外變應原迴避

戶外變應原包括：花粉、豚草、室外真菌等等。真正對戶外變應原敏感的相對偏少。已證實對花粉、豚草、黴菌過敏的患者在癥狀高峰期可以採取如下措施：在家中和在車裡時關閉窗戶，可能的話盡量留在室內，並使用空調過濾空氣。睡前洗澡以去除頭髮和皮膚上的變應原，有助於減少對床上用品的污染。戶外暴露後可用鹽水噴霧劑、沖洗劑清洗鼻腔襯裡上的變應原。如果上述措施還不足以減少發作，可以考慮特異性免疫治療。

5，室內老鼠、蟑螂、瓢蟲、臭蟲等變應原迴避

鼠和大鼠在工作環境(例如，實驗室工作人員)、學校環境和室內環境中會產生導致變應原性反應的尿蛋白。幾乎所有的城市較老舊多戶住宅和多達50%的郊區房屋中，都可檢測到鼠變應原。對老鼠變應原過敏的兒童而言，鼠暴露也與哮喘控制較差有關。對於社區成人(非實驗室工作人員)，對鼠變應原過敏與哮喘和哮喘併發症顯著相關。除老鼠外、還有蟑螂、瓢蟲、臭蟲等有害動物也帶來變應原暴露風險。他們的處理方式也大致解決，所以這裡一併討論。

由於老鼠等有害動物不僅僅帶來變應原問題，還時常帶來其它健康問題，因此哪怕未能確定老鼠、蟑螂、瓢蟲、臭蟲變應原過敏，也通常有必要進行專業滅害治理，以顯著減少有害動物變應原室內水平。予以殺老鼠措施、噴殺蟲劑來殺死有害昆蟲等都可以減少即時的有害動物變應原暴露。長期防範還在於：將食物和垃圾放在有蓋的容器內、清潔地板和檯面上的食物殘渣，以及將牆壁、門和地板的裂縫進行密封。減少室內積水、減少可接觸垃圾或未清洗餐具的通道等。

四，食物與哮喘

與吸入性變應原相比，食物變應原很少引起不伴其他癥狀的單純性哮喘。哮喘癥狀往往是食物誘導的全身性過敏反應的一部分。因此，在缺乏其他明顯誘發因素的情況下，如果患者(特別是兒童或年輕成人)在進食某一種食物不久以後就出現嚴重的哮喘癥狀，應該懷疑很可能即將有全身性過敏反應。這時的關鍵措施是腎上腺素注射，而不是單獨全身用激素。單用激素而不用腎上腺素往往是導致病人死亡的原因------這點是中國醫生治療過敏反應的最常見錯誤！

不過，在我們中國，食物的烹飪的方式導致食物變應原可以霧狀形式被吸入。當這種變應原達到足夠數量時可以使食物變態反應高敏患者發生哮喘癥狀。實例包括對海鮮、雞蛋或牛奶過敏的患者對烹飪或加工這些食物過程中產生的蒸汽、霧氣或噴濺霧起反應，或是小麥過敏的患者對吸入麵粉產生過敏反應。這時予以聯合吸入速效β-受體激動劑和一劑糖皮質激素是有必要的。那麼以後應該避免烹飪這些食物，或者換一個人烹飪。

亞硫酸鹽過敏較罕見。亞硫酸鹽主要用來防腐、防變質。儘管亞硫酸鹽過敏不是IgE介導的食物變態反應，但攝入使用亞硫酸鹽處理食物後，也可觸發單純性哮喘癥狀。用亞硫酸鹽處理的食物包括酒、醋、乾果、馬鈴薯、酸菜等等加工產品。雖然現在已經開始限制亞硫酸鹽的使用量，但的確仍相對普遍被使用。不過，除非臨床懷疑他們曾對這些食物過敏，否則沒必要建議避免這些食物。難點在於，很多時候忽視了這個風險。

五，藥物與哮喘

1，阿司匹林、非甾體類抗炎葯與哮喘

阿司匹林加重性呼吸系統疾病(aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD)涵蓋了哮喘、慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)伴鼻息肉、以及攝入阿司匹林[即乙醯水楊酸(acetylsalicylic acid, ASA)]和其他環氧合酶-1(cyclooxygenase-1, COX-1)抑制性非甾體類抗炎葯(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)後出現的急性上、下呼吸道反應。

3%-5%的成人喘息癥狀是由阿司匹林和非甾體抗炎葯誘發的。在有鼻息肉的哮喘患者(構成「哮喘三聯征」或Samter"s三聯征)中，阿司匹林導致病情惡化的幾率更高。相對而言，阿司匹林敏感性哮喘在兒童中不常見。

AERD患者常報告酒精性飲料誘發上呼吸道癥狀(鼻充血和鼻溢)及下呼吸道癥狀(喘鳴、呼吸急促)。一項問卷調查研究納入59例經阿司匹林激發後確診的AERD患者，83%的患者報告對多種酒精性飲料有呼吸道反應，癥狀通常發生在飲用後1小時內。

由於阿司匹林等藥物為應用非常廣泛的藥物，尤其是在心血管疾病預防方面的價值很突出。因此，對於成年哮喘病人都應該評估阿司匹林對病情的影響。實際上，可根據存在AERD的特徵性組成疾病而判斷最可能的診斷為AERD，組成疾病即哮喘、慢性鼻-鼻竇炎(CRS)伴鼻息肉以及非甾體類抗炎葯(NSAID)反應史。

對於存在中度至重度哮喘的阿司匹林加重性呼吸系統疾病(AERD)患者，我們推薦在其他哮喘治療方案的基礎上加用白三烯調節劑(LTMA)。我們通常使用白三烯受體拮抗劑(LTRA)開始治療(例如，孟魯司特)。如果4-6周後沒有臨床改善，我們加用或換用為5-脂加氧酶(5-LO)抑製劑（例如，齊留通）。對於一部分經謹慎挑選的阿司匹林加重性呼吸系統疾病(AERD)患者，阿司匹林脫敏後每日應用阿司匹林(有時可為每日NSAID治療)可能是有益的。

2，β受體阻滯劑與哮喘

支氣管哮喘患者使用β受體阻滯劑可導致支氣管阻塞加重及氣道反應性增加，以及對吸入性或口服β受體激動劑(如，沙丁胺醇或特布他林)作用的拮抗。即使因治療青光眼而眼部局部給予非選擇性β受體阻滯劑，也會導致支氣管哮喘發。有意思的是，跟哮喘癥狀比較類似的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者而言，β受體阻滯劑似乎是安全的，甚至可降低死亡率和減少發作。

對於支氣管哮喘患者，即使是選擇性β1受體阻滯劑類抗高血壓葯也應慎用，尤其是氣道阻塞嚴重或基線肺功能水平顯著降低的患者。

六，性激素與哮喘

據報道，在20%-40%的哮喘女性及17%的重症哮喘女性(12-50歲)中，月經前或月經期間的哮喘癥狀會加重，這被稱為圍月經期哮喘。一項研究發現，在月經周期的排卵前期(第5–11日)和圍月經期(第26日至下一月經周期的第4日)，在急診科就診的哮喘會略有增多。該現象的病理生理學機制尚不清楚，但雌激素和孕激素水平增加與特應性和哮喘標誌物的改變相關，例如一氧化氮呼出分數和皮膚試驗紅暈的直徑。激素相關哮喘的女性往往比不受激素水平影響的哮喘女性有更嚴重的病情，並且已有報道發現患者會有與月經相關的嚴重和致命性哮喘發作。

圍月經期哮喘發作的最佳藥物治療方案尚未確定：

●在一項小型試驗中，通過口服避孕藥來控制激素沒有幫助。

●黃體酮的價值還不肯定，應該需要更多研究來確定價值

●在幾項小型病例系列研究中，發現白三烯受體拮抗劑似乎能防止圍月經期哮喘的加重。

也就是傾向於推薦白三烯受體拮抗劑。

七，空氣刺激

煙草煙霧、室內/室外污染物、冷空氣、工作場所的空氣顆粒物（例如木塵、麵粉、甲醛、清潔劑等）是很重要的誘發因素。甚至，壁爐煙、灰燼、噴霧劑、香水、烹飪的氣味、發霉的氣味、淋浴蒸汽、汽車尾氣、空氣污染、沙塵及工作場所的刺激物都有影響。

香煙煙霧是一種常見的氣道刺激物；在哮喘患者中，吸煙者比不吸煙者的癥狀更嚴重、住院率更高、肺功能下降更快，並且對吸入性和全身性糖皮質激素的治療反應較差。暴露於吸煙環境的兒童也具有更高的哮喘發生風險、更嚴重的哮喘癥狀和更頻繁的哮喘發作。戒煙可改善肺功能；臨床醫生應建議哮喘患者不要抽煙或不要暴露於二手煙環境。兒科醫生應該與兒科患者的父母或照料者討論吸煙的習慣。如果父母不願意或無法戒煙，應該讓兒童避免二手煙、三手煙。比如，應該建議其不要在兒童睡覺或玩耍的同一房間里吸煙。最佳迴避措施是只在室外吸煙！

無排氣裝置的燃氣爐產生的煙霧與兒童喘鳴有關。更換一個無污染的、更有效的室內加熱系統可以提高兒童的舒適感並減少哮喘癥狀。含氯的家用清潔劑、清潔液或粉劑也能誘發哮喘；家中和辦公室新裝的地毯、塗料和傢具可以釋放揮發性有機化合物和甲醛。

周圍空氣中顆粒物、二氧化氮和臭氧濃度增加與短效支氣管擴張葯銷量、因哮喘而住院等指標增加有關。長期處於高濃度沙塵環境也與哮喘住院率增加有關。工作場所的刺激物，如冰醋酸和氯氣，對於工廠工人和職業清潔人員很常見。 除了這些常見的刺激物外，在某些情況下還會遇到罕見的刺激物，例如沿海社區和旅遊地的赤潮。上述環境危險因素出現後也應該積極迴避。比如回到室內、戴口罩等等。

總結：

哮喘病人的控制以藥物控制為基礎，適當控制刺激因素也是有必要的。針對各種刺激採取合理的規避措施有助於哮喘病情控制，減少致死性發作風險。

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