山東疫苗案內幕揭開，問責與改革走向何方？
編者按：
昨天，山東濟南疫苗案件被媒體曝光一個多月後，國務院總理李克強4月23日的簽署國務院令——《國務院關於修改〈疫苗流通和預防接種管理條例〉的決定》（以下簡稱《決定》）對外公布，《決定》自公布之日起施行。而在4月13日召開的國務院常務會議將其定性為「嚴重違法犯罪行為」，已經立案刑事案件192起，刑事拘留202人，先行處理357名公職人員。
3月18日非法疫苗案件曝光以來，一度引發公眾恐慌、也是相關部門面對公眾質詢最難回答的問題，終於有了答案：涉案疫苗安全性和有效性基本沒有問題。雷霆萬鈞的調查問責行動的初步結論不免讓人意外，但是，357名涉案的公職人員被先行處理，則暴露了疾控系統內部系統性腐敗引發的非法經營犯罪問題，才是此案的關鍵。
真相大白天下之際，尤其應該追問其中的現實邏輯和歷史走向，反思如何還公眾一個放心的疫苗監管體系。當前基層藥品專業化監管力量嚴重不足，食品藥品監管究竟定位在市場監管還是守護公共安全？事權如何劃分、體制如何完善、力量如何配置，都有很多值得思考和總結的地方。
撰文 | 程莉
責編 | 李曉明
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01涉案疫苗基本安全
「初步查明，此次疫苗系列案件涉及面廣，性質惡劣，是嚴重違法犯罪行為，也暴露出疫苗質量監管和使用管理不到位、對非法經營行為發現和查處不及時、一些幹部不作為、監管和風險應對機制不完善等突出問題，教訓深刻。」這是4月13日國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，聽取山東濟南非法經營疫苗系列案件第一階段調查處理情況彙報會後的意見。
中國食品藥品檢定研究院對濟南市食品藥品監管局送檢的2015年4月28日案發時現場扣押的32批涉案產品，包括12種疫苗（27批）、2種免疫球蛋白（4批）和1種細菌溶解物（1批）進行了有效性和異常毒性檢驗。
值得注意的是，2015年4月28日案發時，濟南市食品藥品稽查支隊當場扣壓涉案庫存疫苗等產品，但沒有立即進行質量效力檢驗分析。今年3月21日也即距離案發扣留11個月後這32批產品才啟動檢驗，截至目前完成有效性檢驗的29批次產品中有27批次無論是否在有效期內，有效性檢驗仍然均符合標準規定。檢驗結果不符合標準規定的產品僅2批，而且都不是疫苗產品。30批產品進行了異常毒性檢查結果均符合標準規定，另外2批次因樣品量不足未做異常毒性檢驗。
但問題依然存在：已經被銷售出去並被接種的涉案疫苗會不會對人體造成不良影響？
實際上，此前國家衛計委疾控局局長於競進通過媒體對此有所回應，中國已經建立全國疑似預防接種異常反應監測系統，這個系統已經運行十年，目前為止兩次通過了世界衛生組織的認定，這個系統能夠監測疫苗接種後出現的不良反應。他表示，「從目前疑似預防接種異常反應報告情況分析看，報告疑似預防接種異常反應的數量，沒有出現異常增多的情況，目前監測的異常反應發生率與世界衛生組織公布的其他國家發生率基本持平，沒有超出世界衛生組織公布的範圍。」
而世界衛生組織駐華代表處3月29日在京召開新聞發布會時其擴大免疫組負責人蘭斯博士也指出,「未按規定溫度範圍內存儲的疫苗或過期疫苗不會產生毒性,人們幾乎不可能因為接種了這樣的疫苗而患病。」
龐紅衛曾某任山東菏澤市牡丹人民醫院藥劑師，其同案犯女兒醫學本科畢業，龐紅衛的下線均與疾控中心有著各種各樣的關係，甚至有些就是疾控系統的職工。被濟南市公安局提審時，龐紅衛交待其倒賣的疫苗1-2天即出手，發貨時用冰排冷藏運輸。去年4月28日，案發地山東濟南當天天氣是雷陣雨轉多雲，氣溫25℃ / 13℃，涉案產品所在室內溫度14℃，雖然高於規定溫度，但這不得不說明她們有一定冷鏈意識。綜上信息都說明涉案人員對疫苗質量有信心，對保證疫苗質量有辦法。
02二類疫苗是問題重災區
山東疫苗非法經營案涉案疫苗最終全部流向各級疾控中心，現已查明有兩百多家疾控中心涉嫌從龐紅衛下線購進疫苗。
據衛計委4月13日消息，根據已查明情況，依法依紀對食品藥品監管總局、衛生計生委和山東等17個省（區、市）相關責任人予以問責，有關方面先行對357名公職人員等予以撤職、降級等處分。4月25日，食葯總局通報山東濟南非法經營疫苗系列案件中涉案藥品經營企業查處情況：截至4月25日，食品藥品監管部門已查實45家涉案藥品經營企業存在編造藥品銷售記錄、向無資質的單位和個人銷售疫苗等生物製品、出租出借證照、掛靠走票等行為，嚴重違反了《中華人民共和國藥品管理法》《疫苗流通和預防接種管理條例》《藥品經營質量管理規範》等法律法規及規章，有關地方食品藥品監管部門正在對上述企業依法予以查處。其中，擬吊銷《藥品經營許可證》的企業41家（包括取締的2家）。
隨著案件調查的深入，疾控中心腐敗問題被逐一揭開。
此次涉案疫苗均為二類疫苗。根據2005年6月1日國務院頒布的《疫苗流通和預防接種管理條例》（以下簡稱《條例》），疫苗分為兩類。第一類疫苗，是指政府免費向公民提供接種的疫苗。第二類疫苗，是指由公民自費並且自願受種的其他疫苗。該《條例》規定：「疫苗生產企業可以向疾病預防控制機構、接種單位、疫苗批發企業銷售本企業生產的第二類疫苗。疫苗批發企業可以向疾病預防控制機構、接種單位、其他疫苗批發企業銷售第二類疫苗」，「縣級疾病預防控制機構可以向接種單位供應第二類疫苗」。而且《條例》特別規定：「設區的市級以上疾病預防控制機構不得直接向接種單位供應第二類疫苗。」
也就是說，從2005年起，基層疾控中心購進二類疫苗從過去的疾控機構壟斷疫苗供應變為了兩個渠道：
一是官方渠道，即從上級疾控中心進貨。各省均由省級疾控中心通過招標的方式確定各種疫苗的供貨廠家，疫苗經生產廠家→經銷商→省疾控中心→市疾控中心→縣疾控中心→鎮衛生院→有資質的接種點。與免費一類疫苗一樣，該過程由冷鏈保障，但這部分疫苗經過每一個環節都要層層加價，最終價格會比出廠價高一倍左右，而且要預先付款。
菏澤市疾控中心採購供應的兩種疫苗最終價格是出廠價的2～4倍：
而且這類疫苗的進貨數量是有指標要求的，市以下疾控中心不得不接受上級制訂的指標。
在官方渠道之外，是更加活躍的自行採購渠道，即市以下疾控中心和鎮衛生院在省招標確定的生產企業範圍內找批發企業或生產企業直接進貨。從生產廠家直接進貨的價格，不一定低於省疾控中心的批發價，但肯定低於從上級疾控中心進貨的價格，而且可以用完再付款。如果沒有用完，接種單位還可以退回所剩疫苗，只支付已用疫苗的款項。
那麼，向生產或批發企業直接購買最便宜、向省市疾控中心購買最貴的情況下，顯然基層疾控中心和衛生院更願意自己直接進貨。但事實上，接種點向生產企業或批發企業直接購買疫苗卻很困難。原因是，疫苗是疾控系統買方壟斷的市場，省市疾控機構是疫苗生產、批發企業的大客戶，許多生產、批發企業不敢得罪省市疾控機構而直接向接種點供貨。
不過，眾多有資質的疫苗生產企業和批發企業還是會千方百計找到與疾控中心和鎮衛生院有關係的人，把疫苗賣出去。那些能夠把疫苗銷售給基層疾控中心的人就成為這個渠道的中間人。價差大本身就有極大的誘惑，企業再給疾控中心和鎮衛生院的採購人員和決策人更多的回扣，「交易」便順理成章。但這些違法行為必須有個合法的外衣。《中華人民共和國藥品管理法》第十六條第一款規定，藥品經營企業必須按照《藥品經營質量管理規範》經營藥品；第十八條則規定，藥品經營企業購銷藥品，必須有真實完整的購銷記錄。於是，涉案疾控中心借用有疫苗經營資質企業的資質，開具合法的增值稅發票，以掩蓋非法經營的違法事實。由於不公平競爭，幾家正規的疫苗批發企業生意均逐年萎縮，而規模在近年擴大的幾家企業均因在龐紅衛案中涉案被吊銷許可證。
03新規能否解決舊問題？
事實上，二類疫苗的多渠道採購模式已經導致非法經營案件多次發生。2007年至2009年期間原揭陽市疾控中心免疫規劃科科長邱志遠利用職務便利，通過私人渠道替揭陽下屬的縣疾病預防控制中心購得二類疫苗，然後加價銷售給基層衛生院獲取利潤。2015年11月查處的一起疾控系統腐敗窩案中，四川廣元市疾控中心原副主任劉某和當地市、縣疾控系統多名幹部在疫苗採購和銷售過程中吃拿回扣，基層接種站違規加價。
龐衛紅的下線之一——曾任菏澤曹縣古營集衛生院防保站副站長的張某在龐案被曝光之前半個月，因非法經營疫苗罪獲刑。而更早的２００１年７月至２００６年４月間，羅耀星先後擔任廣東省疾控中心免疫規劃管理科副科長、廣東省疾控中心免疫規劃所所長以及廣東省預防性生物製品管理委員會委員期間，利用其負責全面工作和主管廣東全省疫苗的推廣、訂購、審核疫苗款的支付和參與決定全省所需疫苗之便，為疫苗經銷商謀取利益給予關照，並多次收受疫苗經銷商賄送的款項。
正因如此，4月13日國務院總理李克強主持召開的國務院常務會議還討論並原則通過了《國務院關於修改〈疫苗流通和預防接種管理條例〉的決定（草案）》，並於昨日公布並施行。
針對案件暴露出的第二類疫苗流通鏈條長、牟利空間大等問題，《決定》刪除了《條例》關於藥品批發企業經批准可以經營疫苗的條款，規定「第二類疫苗由省級疾病預防控制機構組織在省級公共資源交易平台集中採購，由縣級疾病預防控制機構向疫苗生產企業採購後供應給本行政區域的接種單位。」不再允許藥品批發企業經營疫苗。
《規定》還增加一條，作為第五十四條：「國家建立疫苗全程追溯制度。國務院藥品監督管理部門會同國務院衛生主管部門制定統一的疫苗追溯體系技術規範。……實現疫苗最小包裝單位的生產、儲存、運輸、使用全過程可溯。」中國疾控中心流行病學首席專家曾光就此對《知識分子》表示，修改條例後更加嚴格的規定正是為了將第二類疫苗納入監督，依靠疾控機構完善的冷鏈系統、嚴格的規章制度和專業的工作人員，以及上下級的管理和食葯監局的監督，使二類疫苗更加便於管理、便於發現問題。
上海疾控中心一名不願具名的工作人員告訴《知識分子》，這種新的採購形式繞過省疾控和地市級疾控，廠家直接對縣級疾控中心供貨，可做手腳的機會就不多了。
根據《決定》的規定：「疫苗生產企業應當直接向縣級疾病預防控制機構配送第二類疫苗，或者委託具備冷鏈儲存、運輸條件的企業配送。接受委託配送第二類疫苗的企業不得委託配送。」 該工作人員說：「將來監管的重點應放在配送企業是否按照疫苗的儲藏運輸的條件進行配送，而不再需要擔心假疫苗或者過期疫苗的問題。 」但是，該工作人員同時說：「縣級疾控中心還要存放這些疫苗並往下級配送，那就需要他們自己建冷鏈系統或者請第三方冷鏈運輸，縣級疾控和監管部門的壓力會增大很多。」 不過，《決定》考慮到了縣級疾控的實際困難，同時規定：「縣級疾病預防控制機構向接種單位供應第二類疫苗可以收取疫苗費用以及儲存、運輸費用。」
另外，如前所述，基層疾控不願意從上級疾控進貨的一個主要原因是疫苗價格的層層加價，《決定》解決了該問題，明確規定：「疫苗費用按照採購價格收取，儲存、運輸費用按照省、自治區、直轄市的規定收取。」但前述工作人員擔憂的是，如果不加價，疫苗價格下降，可能會促進需求，增加接種點工作量，進而增加不良反應的麻煩。
「所以如果缺乏激勵機制的話，可能有很多接種點都不願意打二類疫苗了。」 該工作人員表示，「除非上級強制要求接種點必須打二類疫苗。」而在此之前，上海因為財政比較好，接種單位收支兩條線，加價與否與打針的醫生利益無關，也就是說接種二類疫苗，即使賺了差價，也到不了醫生的口袋。
所以即使上海允許加價10％，但連接種單位都不建議加，而實際上很多接種單位已經不再加價了。在採購疫苗環節，上海不是集中採購，而是由專家判定哪些疫苗是上海需要的，判斷標準包括是否足夠優秀或者能否填補上海的空白。專家篩選後，再由疾控中心去與供貨商簽訂協議。這個過程中，不考慮價格因素。否則，該工作人員說：「如果以低價來判斷，那麼那些很平庸的僅靠價格取勝的疫苗就有可能進來，肯定不符合公眾最大利益。」此外，由於二類疫苗不好評估需求，所以上海疾控中心是先用疫苗再結款的方式。 「相當於上海沿用了《條例》出台前的疫苗渠道管理模式。」 該疾控中心工作人員表示。
但據了解，基層疾控中心大多數為財政全額撥款的一類事業單位，工資均由財政撥款，但存在核定編製過少、工作經費不足的問題，需聘任人員工作，這些都需要創收來彌補。此前，國家食品藥品監督管理總局葯化監督司司長李國慶對媒體表示，中國有1.2萬家藥品批發企業、5000家藥品生產企業、40多萬家藥品零售企業。監管對象數量龐大，但基層工作人員缺乏，全國有藥品檢查資質的人員不足500人，監管檢查存在死角盲區，近幾年機構改革也對基層監管帶來一定影響。這樣，客觀上，一方面各級疾控中心壟斷疫苗購買給他們創造了一個二類疫苗市場化經營的機會，另一方面他們也需要創收彌補經費的不足和發放獎金補貼。
好在此次山東疫苗案後，國家衛計委同時發布信息稱，將確保落實各級疾控機構人員編製。疾控機構的人員經費、公用經費和業務經費要全額列入預算，對於財政投入不足的部分要進行認真核實，由同級財政予以保障。科學核定疾控機構績效工資總量，並實行動態調整。建立科學合理的績效考核和績效工資分配製度。科學核定縣級疾控機構第二類疫苗儲存運輸費和接種單位接種服務費標準。
曾光與多位專家同時指出：「規定有了，還要看實際執行情況。」
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技術亟待升級改造
而從技術層面如何保障疫苗安全？中科院遺傳與發育研究所生物學研究中心高級工程師姜韜告訴《知識分子》，疫苗行業是特殊行業，政府強制管理，企業創新動力不足，先進技術引進和吸收慢，雖然技術指標達到國際水平，但工藝比國際落後五到十年。科技部已經制定了計劃，計劃之一是十三五期間通過技術、學術的方式推進疫苗生產品質方面的升級改造和技術革新，通過行業升級，使疫苗成本降低、品質更加穩定，進一步減少痕迹量雜質有可能產生的危害，以及提高投入產出比。
另一個值得注意的問題是，目前90%以上的疫苗需要冷鏈運輸和存儲，每年有近50%的凍干疫苗和25%的液態疫苗由於冷鏈的斷裂而被浪費。尤其在一些條件不好的偏遠地區，冷鏈過程的斷裂對疫苗效價的影響是一大挑戰。冷鏈的斷裂不僅導致疫苗成本的增長，疫苗效價的降低也將使疫苗的可用性受限。失效疫苗的使用可能導致流行病的爆發，進而威脅公眾健康。
因此，製備不受冷鏈溫度波動甚至製備不需要冷藏存儲和運輸的疫苗也是科研人員最關注但尚未解決的問題之一。中國科學院過程工程研究所研究員徐霞告訴《知識分子》，疫苗劑型在溫度波動下維持效價的能力是不同的，其穩定能力和多種因素相關。目前很多國家政府和大型公共健康機構都非常重視創新型熱穩定型疫苗的研製，然而熱穩定型疫苗的研製面臨的挑戰遠超出預期。徐霞介紹說，我們通過熱穩定型疫苗平台的建立，針對不同的疫苗類型設計噴霧乾燥型疫苗和液態製劑。對於噴霧乾燥劑型疫苗和保護劑相混合，通過噴霧乾燥形成固態、玻璃化微球以固定疫苗，提升其對溫度的耐受性。對於液態製劑，通過對保護劑和穩定劑等的設計，建立在液態下的熱穩定製劑，避免凍乾等操作導致的生物活性降低。
雖然目前還沒有產業化的脫離冷鏈技術，但實際上，李國慶曾在新聞發布會上解釋稱，對溫度比較敏感的一些疫苗，每批疫苗在出廠前企業都要進行挑戰試驗，即在極端條件下的熱穩定性試驗，根據不同的產品，在37度高溫條件下放置1到4周的時間，如果儲存1到4周，質量不合格了，那這個疫苗就不能出廠。如果儲存1到4周質量沒有問題，能夠符合標準，產品才可以出廠。疫苗並未人們想的那麼「脆弱」。
《決定》也將《條例》第十六條修改為：「疫苗儲存、運輸的全過程應當始終處於規定的溫度環境，不得脫離冷鏈，並定時監測、記錄溫度。對於冷鏈運輸時間長、需要配送至偏遠地區的疫苗，省級疾病預防控制機構應當提出加貼溫度控制標籤的要求。」前述上海疾控中心工作人員認為如果記錄到溫度超標但「溫度控制標籤」顯示正常，還需要有其他細則界定該情況下以哪個為準。
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編後反思
山東疫苗非法經營系列案件是一起重大的刑事犯罪，但並未給公眾帶來實質性傷害，二者似乎有些不合邏輯。一方面，地下經濟本身有其自己的規律，正所謂「盜亦有道」。另一方面，非法經營產生是由於我國兩種疫苗的制度設計、以葯養醫的體制、對食品藥品違法行為的懲處力度等方面存在深層次的問題，犯罪分子能夠利用這些法律體制制度等方面的漏洞去謀取利益。如果通過這個案件的查處，能夠引發醫療衛生和食品藥品監管領域的體制、制度改革，也許是此事件的最大意義所在。
首先，目前公立醫院從縣市到鄉鎮均已成體系，是否還需要各級疾控中心和防疫站開設接種門診？是否需要同時保留公立醫院、疾控門診、計劃生育這樣三套服務體系？能否應該借這個機會取消疾控中心的接種門診，讓疾控中心回歸為免疫規劃的監督管理，而不是在監管的同時去經營賺錢？這是需要考慮的體制改革問題。
其次，人們痛恨龐紅衛為核心的非法經營網路，需要追問的是，這種地下經濟為什麼會有這麼強的生命力？壟斷產生腐敗，滋生非法經營。本次對《條例》的修訂，實際上進一步強化了壟斷，這就需要社會支付更高的體製成本。但如果市場化，監管的難度更大。投機分子的誠信缺失導致效率和安全難於平衡。那麼，疫苗條例的修改如何處理好效率與安全二者的關係，社會需要為安全支付多高的成本？這也是人們所關心的問題。雖然解決的辦法不是很簡單，但是否可以根據各地財政情況和實際需要將部分第二類疫苗納入第一類免費疫苗？事實上部分省市如上海已經在做了。
第三，本案中龐紅衛早在2009年就因非法經營疫苗判處有期徒刑三年緩刑五年，並處罰金50萬元。為何她在緩刑期間就敢重操舊業甚至越做越大呢？中國食品藥品領域問題層出不窮，眾多不法分子利益驅動下罔顧公眾安全，與收益相比，懲罰是否太輕微了？他山之石可攻玉，目前美國是世界上食品、藥品管理最完善的國家，但在19世紀末20世紀初也是食品和藥品質量問題泛濫成災。經過有識之士的努力，1906年美國國會終於通過了《純凈食品、飲料和藥品法》。此後100多年的時間裡，《純凈食品、飲料和藥品法》不斷逐步推廣完善，終於令美國走在了食品藥品安全監管前列。期盼中國的法律也能夠不斷完善，嚴厲處理生產、運輸、銷售摻假冒牌食品藥品的責任人，真正保障公眾的健康安全。
第四，目前中國發展歷史階段，食品藥品問題易發多發，而敏感的食品藥品話題炒作幾乎不受任何限制，可以想像今後還會有類似的、引發公共衛生信任的事件發生，如果不建立起一個強大的監管體系，如果不能對體制機制進行徹底的改革，土壤仍在，監管存在死角盲區，再多的問責恐怕也是於事無補。
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