癌症的入侵方程式：為什麼癌症在有些人身上更容易轉移？

我們能夠比以往任何時候都更早地查出腫瘤，但我們真能預測腫瘤具有危險性嗎？

作者：悉達多·穆克吉（Siddhartha Mukherjee）

2011年夏天，密歇根湖的湖水開始變得如水晶般清澈。一縷縷斜射下來的陽光照亮了湖床，就像是飛碟上射出的探照燈光；不久之後，水底古老的沉船也漸漸進入人們的視野。但純凈水體所帶來的喜悅很快被恐慌所取代，畢竟湖泊就是湖泊，它不應該清澈得像游泳池一般。經過調查以後，生物學家們發現，本應生活在密歇根湖裡的大量浮游生物群幾乎消失殆盡，而他們只能推測，這些浮游生物可能是被某些貪婪的生物逐漸吞噬了。

最可能的元兇便是軟體動物：斑馬貽貝（Dreissena polymorpha）和它的近親斑驢貽貝（Dreissena bugensis）。生物學家們認為這兩種貽貝起源於烏克蘭的河口盆地（尤其是第聶伯河處）。上世紀八十年代後期，來自裏海和黑海的貨運船將壓艙水*傾倒入北美五大湖，致使這些外來生物入侵了湖區。

*譯者註：壓艙水（ballast water）是為了保持船舶平衡，而專門注入的水。壓艙水是船舶安全航行的重要保證，特別是對沒有裝載適量貨物的船舶。

起初，這些軟體動物看似相對無害。但隨後形勢急轉直下。到了上世紀九十年代中期，它們就開始像球狀的腫瘤腫塊似地成團掛在了船龍骨、汽輪機和螺旋槳上，侵蝕著碼頭和棧橋的同時，也堵塞了水管和衛生系統。大量的貽貝被衝到了湖岸邊，數量多到在某些湖濱地區，你甚至可以行走在由貝殼構成的堅實沙洲上。最終，湖水的透明度開始增加，起初自然是風景如畫，但隨後水體就清澈得有些詭異起來。

到了2012年，在密歇根湖以南的部分湖區，斑馬紋貽貝（Dreissena）的密度已經達到了每平方米一萬隻。據估計，整個密歇根湖中斑馬紋貽貝的數量為950萬億隻，湖底已經被鋪上了厚厚的貝殼地毯。2015年，斑馬紋貽貝的密度達到了每平方米一萬五千隻——這些貽貝的重量加在一起，比湖泊中所有的魚類加在一起還要重得多。貽貝泛濫造成了累計數十億美元的損失。船舶需要凈化，凈水設備必須得拆開剝去貝類。整個湖泊水繫到處可見觸目驚心的警示標語（「切勿亂動貽貝！」），但哪怕這些入侵者斑驢貽貝最終達到了最大環境容納量，仍舊在不斷擴散。

是什麼讓這些貽貝變成了如此窮凶極惡的入侵者？誠然，它們的一些侵略行為是由生物學特性決定的。斑馬紋貽貝屬於冠軍級的育種生物，每隻貽貝每年會產下超過一百萬枚卵。然而在烏克蘭的內灣和三角洲地區，這些貽貝的密度甚至達不到在北美五大湖區峰值密度的五分之一。在那裡，它們極少侵入三十米以下的水域，不會成團黏在船上，不會堵住船運設備，也不會形成大量鈣化腫塊。總而言之，它們是相對溫良的物種，而它們的生長可能受著水質、天然捕食者和病原體、河流流域的深度或者某些我們尚未知曉的因素的限制。

一種環境中的入侵者在另一種環境下則是溫順良民。但溫和只是一定條件下的溫和，條件發生變化時，它們就會席捲全球。

解決貽貝入侵難題需要從兩方面著手。貽貝的入侵一方面與其固有的生物學特徵相關，包括基因、形態、營養偏好、繁殖習慣等。另一方面涉及它們的生物學特徵與環境之間的相互作用。某種生物的「侵略性」永遠是一個相對概念，這是生態學本科生都能理解的基本觀念。亞洲鯉魚是肆虐美國水域的另一種強大入侵生物，但在亞洲的部分地區，它們的侵害性並不顯得尤為突出。已經在英國人珍愛的後花園紮下根來的日本虎杖，在原產地日本也很難被歸為雜草之列。一種環境中的入侵者在另一種環境下則是溫順良民。但溫和只是一定條件下的溫和，條件發生變化時，它們就會席捲全球。

去年六月的一個晚間，當我沿著芝加哥密歇根湖的岸邊漫步時，我思索著貽貝、虎杖和癌症。當天，有數萬人抵達芝加哥，趕來參加由美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology）舉辦的年會，這是全世界最著名的癌症大會。據我所知，這次會議的絕大部分議題，都將重點放在了癌細胞的固有特徵以及靶向癌細胞的途徑上。但這些屬性可能只是我們對癌症認知的一部分。雖然我們想弄清楚與我們打交道的「軟體動物」究竟是個什麼玩意，但我們也必須知道它們生活在哪個「湖泊」中。

腫瘤學會年會召開幾個星期前，我在位於紐約168街的哥倫比亞大學醫院中遇到了一位乳腺癌女性患者。這個名叫安娜·古澤洛（Anna Guzello）的患者是一位來自布魯克林的超市收銀員，幾個月前她注意到自己左邊乳房上出現了一個小腫塊。（出於隱私，以上信息與實際情況有所出入。）隨後乳房鉬靶檢查顯現出模糊彌散樣的聚集，活組織檢查也證實腫瘤是惡性的。

鑒於腫塊的大小和位置，簡單的乳房腫瘤切除並不足夠，古澤洛接受了全乳切除手術，並計劃做手術重建。五月的一個下午，她拜訪了哥倫比亞大學醫院的乳腺腫瘤學家凱瑟琳·克魯（Katherine Crew），討論下一階段的治療。

克魯的辦公室設在醫院的十樓，房間不大，呈四方形，傢具很少。熒光檯燈發出的光亮忽明忽暗，為了不分心，克魯乾脆把燈關掉了。古澤洛的頭髮盤了起來，緊緊地紮成了髮髻，她身體前傾，緊皺著眉頭看醫生在一張紙上畫圖和做筆記。

「能看懂我寫的東西嗎？」克魯問。「醫囑保存好，有問題的話隨時可以回來問我。」她的語氣很溫柔，但說出的每個字眼彷彿都帶著沉甸甸的重量。

古澤洛點了點頭。她不自主地在桌上叩著指頭，發出一陣咔噠咔噠的斷音，這種焦慮的無意識動作似乎能讓她鎮定下來。

「首先是好消息，」克魯說。「你身體里沒有可見的惡性腫瘤。」

外科醫生已經切除了腫瘤，連腫瘤周邊很大塊沒有病變的組織也去除了。腫瘤轉移的高發部位腋窩淋巴結也沒有任何癌變的跡象。從腫瘤學的角度來看，古澤洛可以被歸類為「無疾病徵象（N.E.D）」了。

但這是一句靠不住的表述：「徵象」代表著我們的認知狀況，並非指疾病的狀態。乳腺癌細胞可能已經逃逸，轉移到了古澤洛的大腦、脊髓或骨骼中，在這些位置，我們無法通過掃描和檢測來發現它們的存在。接受全乳切除且表現出「無疾病徵象」的女性患者，有可能在移除原發性癌變腫塊幾個月、幾年乃至幾十年後，出現乳腺癌轉移性複發。癌症患者通常會死於這類轉移的癌症，而非原發性的腫瘤。（腦癌和血液類癌症屬於例外，前者會通過佔據整個大腦來殺死患者，而後者的癌細胞則具有與生俱來的轉移性。）

「所以我們使用藥物治療來降低轉移的可能性，也就是抑制癌細胞在乳腺之外的其他部位生長，」克魯告訴古澤洛。她解釋說，這些藥物可分為三大類：殺滅細胞的化學療法；專門針對癌細胞異常基因產物的靶向療法，如赫賽汀；以及通常需要持續服用五至十年的雌性激素阻斷藥物。

古澤洛用手撫著頭髮，嘴唇緊繃。激素阻斷藥物沒什麼問題，讓她躊躇的是殺滅細胞的化學療法。

「如果沒有出現轉移，那我豈不是白白承擔了風險，」她說。她又開始在桌子上敲起了指頭。風險的確不小，包括脫髮、腹瀉和感染，以及小概率的雙手永久性麻木，這會讓她感覺像戴了雙皮手套，但對寒冷卻異常敏感。化療流程意味著她每周都要前往醫院的輸液中心，接受幾個小時的靜脈輸液，這樣的日子需要持續將近半年時間。她家裡還有個嚴重殘疾的母親需要人照顧，休假日也很少。有沒有什麼辦法可以確認癌細胞出現轉移的可能性？「這樣我就可以更現實地來評價風險和益處了，」古澤洛說。

不管有沒有用處，我們別無選擇，只能過度治療。

這個疑問已經在腫瘤學界回蕩了幾十年。我們並不太擅長預測某位患者的癌症是否會出現轉移。癌症轉移「更像是某種隨機的侵犯行為，」在芝加哥的年會上，密歇根大學的乳腺腫瘤學家丹尼爾·海耶斯（Daniel Hayes）向我這樣形容說，「由於不太確定乳腺癌患者是否會出現轉移，因此我們傾向於都用上化學療法，就好像所有患者都會出現潛在的轉移。」只有少數接受了有毒化學治療的病人能真正從中受益，但我們並不知道確切的比例。也就是說，不管有沒有用處，我們別無選擇，只能過度治療。對於像古澤洛這樣的女性患者而言，關鍵謎題不在於老生常談的「為什麼是我」，而在於「是否會是我」。

癌症的轉移取決於局部環境，這種想法的由來可謂是源遠流長。早在1889年，一位名叫史蒂芬·佩吉特（Stephen Paget）的英國醫生，就著手想弄清楚癌症的「原發性生長以及由原發性生長衍生而來的繼發性生長」。由於出生在醫學世家[他的父親詹姆斯·佩吉特（James Paget）是現代病理學的奠基者之一，叔叔則是劍橋大學的醫學教授]，年輕的佩吉特很可能一直承受著祖傳的醫學智慧的重壓。在那個時代，科學家們認為癌症就像一滴惡性的墨滴一樣，會從原發性部位惡性擴散開來。信奉著這種「離心理論」（癌症具有從中心腫塊向外擴散的侵染特性）的外科醫生，提倡使用大範圍外科切除來消除癌症。[該理論構成了威廉·霍爾斯特德（William Halsted）提出激進性乳房切除術的理論基礎。]

但是當收集了735位死於乳腺癌的女性患者的病例檔案以後，佩吉特發現癌細胞的轉移擴散呈現出一種奇特的模式。轉移並不是離心式擴散，而是出現在毫無關聯且相距甚遠的部位上。擴散的模式也亦非隨機：癌細胞對於特定的器官有著奇怪而強烈的偏好性。在三百多個轉移病例中，佩吉特發現有兩百四十一例是在肝臟上，十七例是在脾臟上，七十例是在肺上。這些器官之間橫亘著大片空曠的「地帶」，即未被轉移癌細胞所侵染的解剖性區域。

為什麼肝臟是癌細胞轉移的高發地帶，而在血液供應和體積方面與肝臟類似且位置鄰近的脾臟，卻似乎相對不那麼容易受侵染？隨著更深入研究，佩吉特發現，增殖的癌細胞甚至對同器官系統中的特定位置也有偏好。骨骼是乳腺癌轉移的常見部位——但並非所有骨骼都同樣易受侵染。「有誰見過手骨或腳骨受繼發性癌症攻擊？」他這樣問道。佩吉特創造了「種子和土壤」的說法來描繪這種現象。種子是癌細胞；土壤代表癌細胞能夠或難以興旺發展的局部生態系統。佩吉特的研究集中在人體內部的癌細胞轉移模式。某個器官對於癌細胞轉移的易感性似乎取決於該器官的特性或位置，即局部的生態。然而，種子-土壤的模型邏輯最終卻引出了事關全局生態的疑問：為什麼有些人體內癌細胞容易轉移，其他人卻不會呢？

癌症就像是自導自演的演員，既是侵略者也是行動者。作為宿主的病人和他們的器官如同緘默的觀眾，它們既是受折磨的受害者，也是被動的旁觀者。

癌轉移是癌細胞與環境之間共同作用的病理關係結果，佩吉特解答上述問題的這一思路被擱置了一個多世紀之久。當然也有一些例外情況。上世紀七八十年代，癌轉移領域的開創性研究者開創者以賽亞·費德勒（Isaiah J. Fidler）在美國國家癌症研究所（National Cancer Institute）工作時，就開始對組織和腫瘤之間的「對話」展開了研究。費德勒認為，腫瘤是由數以百萬計細胞的異質混合物組成的，只有一小部分細胞具備脫離原發性腫瘤，與其他器官的「土壤」形成剝削同盟，並引發癌轉移的能力。在同一時期，先供職於加州大學伯克利分校爾後又進入勞倫斯伯克利國家實驗室（Lawrence Berkeley National Laboratory）的米娜·比塞爾（Mina Bissell），也開始審視腫瘤形成（或沒有形成）的微環境，她期望能找到不同器官中導致或阻止癌細胞生長的因素。她發現，環境至關重要。

但就整體而言，腫瘤學依然為簡單的模型所主導。當我還是個波士頓大學的醫學生時，在博伊爾斯頓街（Boylston Street）上一處冷嗖嗖的熟食店裡，我曾經花了一晚上的時間，運用「培根、生菜、西紅柿配猶太泡菜（B.L.T. with kosher pickle——每種癌症的首字母）」這種索然無味的助記方式，熟記了骨轉移癌症（乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌和前列腺癌）的列表，還在腦海中描繪出了癌症轉移的形成過程。癌症通過血管「散播」開來，它「攻擊」器官，開始在那裡生根發芽並且茁壯成長。上世紀九十年代，當我在癌症病房輪轉實習時，那裡的醫生們強化了我的這種想法。「這個腫瘤正在侵入大腦，」在醫院的手術室里，我曾經聽到一位外科醫生對另外一位醫生這樣私語道。（但相比之下，誰會用 「感冒侵入身體」這樣的字眼來呢？）主語、動詞和賓語都齊了：癌症就像是自導自演的演員，既是侵略者也是行動者。作為宿主的病人和他們的器官如同緘默的觀眾，它們既是受折磨的受害者，也是被動的旁觀者。

這種語言描述近乎體現了某種本體論承諾。即便研究範式發生了轉移，這種感覺仍然存在。「癌症究其核心來說是一種遺傳疾病，」麻省理工學院的癌症生物學家羅伯特·溫伯格（Robert Weinberg）這樣認為。因此，這數十年來，生物學家們一直在努力尋找導致某些癌細胞出現異常增殖、代謝、再生或行為的基因突變。上世紀八十年代末，以溫伯格為代表的許多癌症生物學家都投身於癌轉移基因（即所謂的met基因）的尋找中。比如說，乳腺癌細胞有沒有可能產生某種突變，使自己離開乳腺，移植到大腦中去？

儘管經過了數十年的漫長研究，met基因卻依然無跡可尋。「我們找了又找，但一無所獲，」溫伯格告訴我說。研究者們偶爾能在那些不同於原發性腫瘤的癌轉移灶中檢測到突變，但它們並不是癌轉移的單一驅動因素。上世紀九十年代後期，癌症遺傳學家又開始嘗試另一種方法。癌細胞中的突變不會孤立發揮作用；它們可以打開或關閉幾十乃至數百個其他基因。這些激活和抑制的模式會導致巨大的差異——就像鍵盤樂器看起來都差不多，但敲擊時會發出截然不同的聲音。（毛毛蟲擁有和它變成的蝴蝶相同的基因組，就像你的肝細胞也擁有和腦細胞一樣的基因組。）於是，研究人員從尋找單一突變，開始轉變為尋找基因調控的模式，即所謂的基因表達標記。這些模式現在被用於開發預測試驗，預測試驗完成後就可以快速進入臨床試驗。

對於某些變異型乳腺癌，這種檢測已經派上了用場。廣泛應用的基因表達檢測技術，如MammaPrint和Oncotype DX，都能幫助醫生鑒定出那些轉移擴散風險較低且可以安全省去化療療程的特定病人。「在某些乳腺癌亞型中，我們已經能夠讓大約三分之一的患者免於過度化療，」丹尼爾·海耶斯說。

海耶斯也對於那些基因檢測技術充滿了感激，這些技術可以幫助患者確認他們是否能夠受益於赫賽汀等靶向療法（此類患者的乳腺癌細胞會表達高水平的生長因子受體蛋白HER2），或是受益於抗雌激素藥物（此類患者的癌細胞帶有雌激素受體）。儘管我們在利用遺傳標記作為指導來靶向腫瘤細胞方面取得了進步，但對癌症是否會出現轉移的預測依然進展緩慢。「是否會是我」這樣的疑問依然困擾著整個腫瘤學界。腫瘤學家哈羅德·博斯坦（Harold Burstein）認為，化學療法的「不確定性盒子」還是關得緊緊的。

2001年，紐約紀念斯隆-凱特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）的癌症生物學家瓊·馬薩蓋（Joan Massagué）無意中看到了一篇論文，這篇文章徹底改變了他對於癌症轉移的思考。馬薩蓋有著灰白色的頭髮，習慣穿帶敞領的系扣襯衫，這位來自於西班牙巴塞羅那的學者看起來就像是個剛結束大使館工作的外交官。他花了幾年時間研究細胞生物學，並且闡明了導致乳腺癌細胞遷移到骨骼而不是大腦的基因調控機制。之後，他發現了一項關鍵性的證據，它被埋藏在一本晦澀的雜誌中，且早在將近三十年前就已經發表了。論文中這樣寫到，來自美國國立衛生研究院（National Institutes of Health）的研究人員將乳腺癌細胞植入雌性大鼠的卵巢蒂中。待細胞長成了一個豆大的腫瘤以後，研究者們在為腫瘤輸送血液的大鼠靜脈中插管，每隔幾小時就從靜脈中取血，用以計算從腫瘤上脫落的癌細胞的數量。

實驗的結果讓研究者感到迷惑。他們發現，腫瘤向每毫升血液中釋放出了兩萬個癌細胞——差不多相當於每二十四小時每克腫瘤脫落了三百萬個細胞。在一天時間內，腫瘤的重量將近減少了十分之一。後來，研究人員又運用了更為精密的方法和更加「自然」形成的動物腫瘤，進行了更深入的研究，最後證實腫瘤會持續不斷地向外釋放細胞。（雖然局部人類腫瘤的細胞釋放速率較難測定，但相關研究成果足以證實這種現象是普遍的。）

惡性腫瘤不止是簡單地關乎到細胞擴散，它也與駐留以及駐留之後的旺盛生長有關。

「我們覺得癌轉移是一個 「去向」的問題，」馬薩蓋告訴我說。「癌細胞到達骨骼。癌細胞到達大腦。」在說出每個動詞時，他都會用手指頭對著空氣指點幾下，他的臉孔因為激動而泛紅。「是的，是的，去向非常重要，因為我們需要了解是什麼原因導致細胞從腫瘤上脫落，進入血液和淋巴結。但如果人類的原發性腫瘤持續脫落細胞，而且每個細胞都足以形成可見的轉移瘤，那麼所有患者的體內都應該會遍布無數的可見轉移灶。」如果這樣的話，安娜·古澤洛的乳腺腫瘤就應該從大腦、骨骼和肝臟中冒出來。那為什麼她身體的其他部位並沒有出現可見的病症呢？真正的難點不在於為什麼轉移只會出現在某些癌症患者身上，而在於為什麼轉移不是出現在所有患者身上。

「我能解釋癌轉移並非常見現象的唯一方法，」馬薩蓋說，「就是設想體內存在一股巨大的導致細胞死亡或細胞休眠的力量，肯定是它限制了癌症的轉移。腫瘤脫落的細胞不是被殺死，就是停止分裂，進入不活躍狀態。當進入血液循環時，腫瘤細胞幾乎是立即死亡，而且是大量死亡的。只有少數細胞能抵達目的器官，譬如大腦或骨骼。」一旦抵達目的地，它們又會面臨著新的問題：如何在不熟悉且有可能危機四伏的環境中生存下來。馬薩蓋推測，這樣的少數倖存者肯定處於一種休眠狀態。「臨床可見（即我們能夠利用CAT掃描或核磁共振成像檢測出來）的癌轉移，肯定都是在休眠細胞被重新激活並開始分裂之後才會出現的，」他說。惡性腫瘤不止是簡單地關乎到細胞擴散，它也與駐留以及駐留之後的旺盛生長有關。

2012年春季，正當馬薩蓋和其他研究者正在努力尋找休眠細胞時，來自達特茅斯大學的流行病學家吉爾伯特·韋爾奇（Gilbert Welch）則在關注另一個問題：早期檢測的效果並不盡如人意。早期檢測項目是為了發現和解決那些註定會發生轉移的癌症，但針對特定癌症的大量篩查並沒有給死亡率數據帶來顯著的改變效果。韋爾奇本人既是訓練有素的統計學家，同時也是一位醫生，當說到數字和公式時，他的聲音會陡然變高，就好像是一位兼職數學老師的電視佈道者。為了解釋上述問題的最極端形式，韋爾奇告訴了我一則與流行病無關的故事。大約十五年前，韓國的醫生們開始積極展開甲狀腺癌篩查。首爾的基層護理機構都配備了小型超聲波裝置，醫生們也接受了如何辨識疾病最早期癥狀的重新培訓。一旦發現了一個形態可疑的結節，醫生就會做活組織檢查。如果病理報告為陽性，患者的甲狀腺就必須得手術切除。

官方公布的甲狀腺癌——尤其是被稱為乳突狀甲狀腺癌的亞型癌症——的發病率在全國範圍內開始飆升。到2014年，甲狀腺癌的發病率變成了1993年的十五倍，成為韓國最常被診斷出來的癌症。用一位研究者的話來說，這簡直就像被一場「甲狀腺癌海嘯」突然襲擊了。治療花了數十億韓元；成千上萬人的甲狀腺被手術切除。然而，甲狀腺癌所導致的死亡率卻沒有因此而改變。

究竟發生了什麼？這並不屬於醫療過失：在顯微鏡下觀察時，有問題的結節滿足甲狀腺癌的診斷標準。但病理學家們的發現與病理學的關聯並不大——這些甲狀腺癌基本上不具備引發疾病的傾向。病人沒有被誤診，但卻被過度診斷了；也就是說，這些被鑒定出來的是永遠不會發展出臨床癥狀的癌症。

1985年，芬蘭的病理學家對一百零一個死於不相干原因（如車禍或心臟病發作）的男性和女性死者進行了屍檢，以確定有多少人患有乳突狀甲狀腺癌。他們將死者的甲狀腺切成義大利熏火腿薄片一般極薄的切片，然後放在顯微鏡下觀察截面。令人驚訝的是，他們在三分之一以上的腺體中都發現了甲狀腺癌的存在。針對乳腺癌的另一項類似研究比較了屍檢中乳腺癌的偶爾可檢出性與乳腺癌終生死亡風險之間的關聯，結果表明過激的早期檢測項目會導致乳腺癌的過度診斷率激增，進而導致不必要的干預。在調查了前列腺癌的篩查結果以後，韋爾奇發現，每挽救一位患者的生命，就有三十到一百位男性承受了不必要的治療——通常是手術或放射療法。

「通過乳腺鉬靶攝影對乳腺癌實施早期檢測可以挽救女性患者的生命，只是效果一般，」丹尼爾·海耶斯告訴我說。如何處理檢測到的腫瘤，這個問題同樣重要：我們可以分辨出那些需要運用化療或其他干預手段來系統性治療的癌症嗎？「我們希望實現的不止是早期檢測，」海耶斯接著說。「還包括早期預測。」

甲狀腺癌或前列腺癌的診斷率飆升，但對死亡率卻沒有構成相應的影響，這在韋爾奇看來相當於某種警告：一知半解是件危險的事情。癌症篩查活動擴大了已知病例的數量，但卻沒有告訴我們，在某些特殊情況下，患者是否一定需要治療。早期檢測幫助我們明確了癌症發生的時間和類型，但卻沒有告訴我們轉移癌是否會複發。另外，這裡還存在一個尚未解開的謎團，即為什麼有些癌症病例會擴散導致患者死亡，還有很多病例卻是良性的？

2012年3月的一天，韋爾奇飛去華盛頓參加了一場關於癌症轉移的會議。那是個刮著大風的陰暗早晨，「旅館毫無特色，食物也平平常常」，帶著掛繩的身份牌在韋爾奇的脖子上晃蕩著，他走進一個擠滿了癌症生物學家的房間，感覺自己就像個異類。「我研究的是癌症在人群中的出現模式和趨勢，」他告訴我說。「我相當於從遠處看癌症。但出席這次會議的都是癌轉移方面的生物學家，他們通常是在顯微鏡下觀察癌細胞。我不知道這對於研究癌症在人群中的發病趨勢有什麼幫助——或者，就此而言，我甚至不知道為什麼自己要來參加這次會議。」

猛然地，他注意到了屏幕上出現的一張幻燈片，以至於端著咖啡的手都抖了起來。幻燈片描繪了密歇根湖的貽貝泛濫景象。演講者肯尼斯·皮恩塔（Kenneth Pienta）是來自於密歇根大學（現在在約翰霍普金斯大學）的腫瘤學家，在聽說了貽貝危機以後，這種生態災難與癌症之間的表面相似性深深觸動了他。研究者們不應將侵染性視為是癌症的固有屬性，它應該是有機體與環境之間相互作用的病理關係。「癌細胞和宿主細胞共同構成了一個生態系統，」 皮恩塔提醒在場的聽眾。「起初，癌細胞是新生境或環境中的入侵物種。最終，癌細胞和宿主細胞之間的相互作用形成了一個新的環境。」不止是關心癌症對你做了什麼，也要問問你對癌症做了什麼，皮恩塔如是說。

導致其他患者易受轉移影響的原因是什麼呢？問題的部分答案可能存在於癌症與其宿主之間的生態關係上——就像種子和土壤之間的關係。

以生態觀來探討癌症問題，繼承了佩吉特和費德勒理論傳統的皮恩塔，呼籲自己的同行要更加關注癌症發生的「土壤」。一位患有原發性乳腺腫瘤的女性患者陷入的是一場激烈卻無聲的戰鬥。腫瘤學家們花費了好幾代人的時間來研究這場戰役的可能結局：當這位女性患者敗下陣來，她就會死於癌症轉移。但是當癌症戰敗時，又會發生什麼呢？或許癌細胞會嘗試入侵新的環境，但由於免疫系統的頑強抵抗和其他生理挑戰的存在，多半癌細胞在途中覆滅；也許有極少數癌細胞，幾個或幾簇，在遠征中倖存下來，最後在險惡的組織區域內苟延殘喘，就像落到了鹽鹼地上的種子一樣。

韋爾奇被這種理論迷住了。我們必須警惕泛濫的斑驢貽貝和瀕危的紫貓爪貽貝之間的區別——但五大湖和第聶伯河之間的區別我們清楚嗎？例如，有證據表明，大多數前列腺癌患者都不會出現癌症轉移。那麼導致其他患者易受轉移影響的原因是什麼呢？韋爾奇明白，通常的方式是尋找患者癌細胞中的標記——例如，找到導致癌細胞變得危險的基因激活模式。這些細胞的特徵顯然至關重要。不過，皮恩塔認為這種做法太過局限了。問題的部分答案可能存在於癌症與其宿主之間的生態關係上——就像種子和土壤之間的關係。

1992年，一位年僅六十歲的澳大利亞高中老師被診斷患上了黑色素瘤。這種惡性腫瘤起初是一道黑色條紋——就像是一個從左腋窩延伸出來遍布軀幹的刪除符號。在確診後幾個星期，腫瘤的邊緣開始發生變化。一邊變灰，另一邊在縮小。「這是典型的自發性消退——這種跡象通常代表癌變被免疫系統所控制，」患者的兒子大衛·亞當斯（David Adams）告訴我說。他的父親在接受了原發性黑色素瘤切除手術以後，一直沒有出現轉移。但他父親一位同是五十多歲的朋友，就沒有這麼幸運了：在發現原發性黑色素瘤時，患者的大腦中已經出現了可見的轉移灶。

大衛·亞當斯在悉尼完成了學業，成為了一名遺傳學家兼生理學家，之後他又加入了英國劍橋大學的桑格研究院（Sanger Institute）。在那裡，他領導著一個小組，專門研究黑色素瘤生物學的研究。亞當斯出生於新南威爾士的內陸小鎮塔姆沃思（Tamworth）（「那是一處炎熱、平坦的農村，位於澳大利亞黑色素瘤高發地帶的正中間，」他說），但現如今他生活在距家鄉萬里之外一座寧靜的英國小城中，言語中還帶著些輕微的劍橋口音，每天開著一輛稍顯破舊的小型車去上班。總而言之，亞當斯現在已經徹底入鄉隨俗了——你或許會想起我們之前說過的種子和土壤的問題——不過，他並沒有忘記父親的病例；那是驅使他從事科研事業的原因。

究竟是什麼因素導致黑色素瘤在一位患者的體內消退，在另一位患者體內卻充滿侵略性呢？一次偶然，亞當斯在一篇醫學文獻上了解到了一些奇怪的黑色素瘤病例，這些病例都與腎臟移植有關，且病發模式一致。其中有位患者——我們簡稱他為DG——在被診斷患有黑色素瘤以後，成功地接受了手術切除。幾年以後，被認為已經完全健康的DG向一位朋友捐獻了一個腎。這位朋友也服用了常規的免疫抑製藥物，以防止腎臟出現排斥。但幾個星期之後，接受者的移植腎臟中，數百個黑色素瘤的病灶開始萌發。這些奇怪的黑色素瘤來自於DG的細胞。捐獻的腎臟被迫摘除。與此同時，捐贈者就像是器官移植領域的道林·格雷（Dorian Gray——王爾德作品中的永生人物），令人驚訝地依然保持著健康，體內沒有任何黑色素瘤複發的跡象。

亞當斯意識到，原始的宿主環境在限制腫瘤的轉移生長上起到了關鍵的作用。在捐獻的腎臟中，捐贈者的黑色素瘤細胞肯定一直處於休眠狀態，類似於馬薩蓋在小鼠體內觀察到的休眠現象。「土壤」環境發生改變，即休眠細胞抵達了免疫抑制的接受者體內，於是癌細胞便開始生長。「捐贈者體內的免疫反應肯定一直在抑制轉移癌細胞的生長，」亞當斯告訴我說。

2013年，亞當斯開始構思一項雄心勃勃的實驗，用以確認癌症抑制的宿主因素。「在距離我辦公室幾米遠的地方就有一座實驗動物房，裡面關著數百隻經過遺傳改造的品系小鼠，」他說。「研究人員們正在利用這些小鼠來研究基因變異對於心臟或神經系統的影響。但我想問一個略有些不同的問題：如果我們將相同的癌細胞植入這些小鼠體內，那麼哪些品系的小鼠會出現轉移瘤生長，哪些品系的小鼠又會抑制轉移呢？」

這是對經典實驗策略的巧妙顛覆。幾十年來，生物學家們一直在修改癌細胞的基因，然後將癌細胞注入一些標準化的品系小鼠體內。「不同癌細胞，相同品系」，這樣的實驗讓癌症生物學家能夠觀察到，癌基因的改變如何影響癌細胞的生長、代謝和轉移。但宿主基因組的變異又會產生怎樣的影響呢？亞當斯提出的「相同癌細胞，不同品系」的實驗，恰好將研究重點從「種子」轉移到「土壤」上。

與此同時，在紐約和波士頓，瓊·馬薩蓋和羅伯特·溫伯格等研究者也在調查「宿主因素」。在一項富有啟發性的實驗中，溫伯格和同事研究了一組肺部散布著數千個休眠癌細胞的小鼠。有些小鼠被暴露在某種炎症刺激之下——例如肺炎所導致的炎症刺激，而恰恰正是在這些小鼠體內，「微型轉移病灶」復甦了，變得具有攻擊性起來。這種現象讓人不禁想起米娜·比塞爾在上世紀八十年代曾經做過的一個有趣實驗。如果向雞翅注射某種致癌病毒，那麼翅膀便會長出腫瘤，這是研究者們早已知道的現象。但比塞爾通過實驗發現，當你向一隻翅膀注射致癌病毒，同時弄傷另一隻翅膀，那麼這另外一隻翅膀就也會長出腫瘤。但如果你往雞胚胎中注入病毒，腫瘤卻不會出現。「當時，人們普遍將癌症視為是致癌基因驅動的自動變化。」比塞爾告訴我說。「但現在看來，這種自動變化可以通過局部環境的變化來開啟和關閉。」種子固然重要，但土壤性質的改變也可能會影響種子的發芽。

人們普遍將癌症視為是致癌基因驅動的自動變化。

馬薩蓋及其學生的研究也取得了進展，尤其是他們通過實驗去除了攜帶休眠癌細胞的小鼠體內的各種免疫細胞。其中的一類免疫細胞屬於「適應性免疫」系統，它們會學習識別病原體，並在病原體下一次出現時進行靶定(target)。（適應性免疫系統與T細胞和B細胞有關，也正是它的存在讓疫苗起效，同時也讓人類很少會得兩次水痘。）當實驗者剔除了另一種免疫細胞即「自然殺傷細胞」（natural killer cell)以後，令人驚訝的事情發生了。這些細胞屬於我們的「先天免疫」系統——也就是說，它們的能力不是學習，而是按照預先編程去消滅病態或畸變的宿主細胞。馬薩蓋的團隊認為這些細胞是癌症轉移過程中的關鍵監督者兼控制者。

令亞當斯最感興趣的不是可能會影響癌症轉移的細胞類型，而是宿主基因。2013年初，亞當斯實驗室中的一位現在已成為了他妻子的博士後，露易絲·范德維登（Louise van der Weyden），發明了小鼠黑色素瘤細胞的懸浮液（呈深咖啡色的泥漿狀），然後將其注入幾十隻品系小鼠體內。幾周以後，她計算了每隻小鼠肺部可見轉移灶的數量。在得到數據以後她便直接衝進了亞當斯的辦公室。

亞當斯回憶說，即便實驗樣本的數量並不多，區別卻非常明顯。有些小鼠出現了數百個轉移灶，黑色斑點布滿了它們的肺部。癥狀嚴重的小鼠的肺部甚至因為轉移而變黑。但還有些小鼠只出現了不多的轉移灶。亞當斯的辦公桌上就放著一張這些小鼠肺部的照片。「這證明了相同的癌症在不同的宿主環境中會產生不同的效果，」他說。

兩年以後，范德維登累計用黑色素瘤細胞接種了810隻小鼠，並詳細檢查了每隻小鼠的癌轉移的機理。15隻小鼠對癌症轉移表現出了中度或高度抗性，其中有12隻小鼠發生了影響免疫調控的基因變異，而這也再度表明了免疫系統在癌症擴散和入侵過程中所扮演的重要作用。在抗性組中，有一隻小鼠的表現尤為突出。當暴露於研究所使用的癌細胞劑量時，正常小鼠會出現約250個轉移病灶，但抗性小鼠平均只有15至20處病灶。有幾隻老鼠甚至完全沒有出現轉移；在暴露兩個月以後，它們的肺部依然完好如初。

黑色素瘤是一種公認能激起免疫反應的癌症類型，那麼小鼠所表現出來的轉移抗性是對黑色素瘤所特有嗎？為了解答這一疑問，亞當斯和范德維登也測試了其他三種類型的癌症，它們分別是肺癌、乳腺癌和結腸癌。結果，所有抗性小鼠都表現出了對於其他癌症類型轉移的抗性。進一步研究發現，這些品系的小鼠所攜帶的Spns2基因都發生了突變，這種突變通過一系列級聯反應，提高了肺中免疫細胞尤其是自然殺傷細胞的濃度——而後者恰好是馬薩蓋所鑒定出來的具有強力限制癌症轉移作用的細胞類型。

大衛·亞當斯父親的黑色素瘤一直沒有複發；他死於擴散至全身的前列腺癌。「幾年前，我可能會執著于思考黑色素瘤和前列腺癌的細胞在固有轉移潛能方面的差異，」亞當斯說。「良性癌症對惡性癌症。但現在我更多思考的是另一個問題：為什麼我父親的身體更容易發生前列腺癌轉移而不是黑色素瘤轉移呢？」

這種將土壤和種子同時納入思考範疇的做法會產生重要影響。近幾年癌症治療領域最成功的創新療法當屬免疫療法，即激活患者自身的免疫系統讓其攻擊癌細胞。幾年前，免疫學先驅吉姆·艾利森（Jim Allison）和同事發現，癌細胞會利用特殊蛋白來觸發宿主免疫細胞的功能抑制，讓自身無節制生長。（用更適當的進化術語來描述則為：能夠阻斷宿主免疫攻擊的癌細胞克隆具有天然的選擇和生長優勢。）艾利森和同事發現，當藥物阻斷特定癌細胞去利用這些抑制蛋白以後，免疫細胞就會開始攻擊它們。

此類治療方案被認為是最好的「土壤」式療法：它們不是直接殺滅腫瘤細胞，或靶向腫瘤細胞內部的突變基因產物，而是動員負責監測組織環境的免疫掠食大軍，同時改造宿主的生態。不過，「土壤」療法還必須超越免疫範疇；多變的環境特徵也得納入考慮範圍。與癌症產生交互的細胞外基質、發育良好的腫瘤必須誘導來為自身提供營養的血管以及宿主結締組織細胞的特性——所有這些因素都會影響組織的生態，進而影響癌症的發展。

癌症遺傳學的部分誘惑即在於，它意圖一勞永逸地去解釋癌症的統一性和多變性。相比之下，對於生態學家而言，各種因素複雜組合之間的關係就意味著一切。

和貽貝一樣，癌症在適宜的生境會大肆繁衍，還能創造出幫助自己抵禦掠食者的微環境。「種子」療法可以殺滅細胞——這有點類似於向湖中投毒來毒殺貽貝。相比之下，「土壤」療法則是改變其生存環境。當我向亞當斯打聽這種療效驚人的臨床實驗的具體情況時，他卻和我談起了一項針對像他父親那樣的原發性黑色素瘤患者的特殊研究，這些患者都願意獻血，以方便研究人員鑒定其遺傳標記和免疫細胞組成。通過研究他們一段時間後的病情發展情況，我們就可以了解哪些患病人群尤其容易受到特定癌症的影響或對其具有抵抗能力。同時我們對哪些病人需要積極治療也有了更清醒的認識。我們甚至掌握了一些關於其治療方案的信息，即如何改造易感病人的免疫和組織學特徵，使其變得與抗性病人相似。

「癌症充其量就是細胞的疾病，就像交通阻塞是汽車的頑疾，」英國醫生兼癌症研究者D·W·史密瑟斯（D. W. Smithers）1962年在《柳葉刀》雜誌上這樣寫道。「交通阻塞應歸咎於行駛汽車與環境之間正常關係的失衡，無論汽車本身正常行駛與否，阻塞問題都有可能會發生。」史密瑟斯對於傳統觀念的挑釁似乎有些過頭。隨後爭議接踵而至；史密瑟斯抱怨自己簡直快被「奧卡姆剃刀撕裂了」。因為爭論細胞關係是導致癌症行為的主要誘因，他相當於犯下了「誇大」這種作用因素的忌諱，本來該因素是腫瘤學家們不得已才考慮的。「否認細胞在腫瘤生長過程中的重要性，就相當於否定某些社會學問題中人的重要性，」他後來這樣澄清道。癌細胞是癌症發生的必要條件，但並非充分條件。史密瑟斯的真正目的是為了擺脫腫瘤學界對於其「內在動力源」即細胞自動機和基因的痴迷，可惜直到死後，研究者們才開始對他的理論重視起來。

設想一下，某天早晨你搭乘地鐵。列車耽擱在第五十九街，車上一個帶著洋基隊棒球帽的男子朝你打了個噴嚏。幾天之後在上班時，你突然感覺自己一陣莫名其妙地發冷。在打的回家以後，你一邊吸著鼻子，一邊回憶之前幾天的行程，然後開始暗暗詛咒那趟C線地鐵：帶著棒球帽的倒霉鬼、空蕩蕩的座位搞不好都脫不了干係，或者有些濕漉漉的鐵扶桿本就不應該抓。但是你沒有想到的是，坐在離你不遠處的其他六位乘客，也被噴嚏噴了一身，但這些人卻沒有生病。

這便是醫學領域的「分母問題」。分子是你，即患病的個體。分母是面臨風險的每個人，包括有暴露風險的所有其他乘客。「分子」易於研究，「分母」則非常困難。「分子」們帶著浮腫凄凄慘慘地來到醫生的辦公室。他們需要抽血化驗，再由醫生開出處方。「分母」們從地鐵站回到家裡，加熱晚餐，看看美劇《血族》（The Strain）。「分子」被記錄在案。「分母」則消失於茫茫人海。

為什麼「分母」沒有生病？病原接觸情況都一樣；只是宿主不同。然而，即便「病原」這樣的說法也具有誤導性。病原體是以其致病的能力來定義的。它並不是某種固有屬性，相反，它只是與宿主之間的一種關係，一種相互作用。來自耶魯的免疫生物學家魯斯蘭·麥哲托夫（Ruslan Medzhitov），一生中的大部分時間都在研究宿主-病原體的相互作用關係。他說，「將同樣的病毒注入不同宿主的體內，你會得到完全不同的差別反應。」這就是決定疾病性質的土壤。

兜了一圈，我們又回到了早期檢測模式的問題上。假設我們可以在人體內安裝微小的感測器，這些感測器可以掃描血液，發現四處亂竄的腫瘤細胞，不間斷執行「液體活組織」檢查。這樣，我們就能比以往任何時候更早地發現癌症。但是，正如首爾的醫生們所面臨的困境一樣，最終我們也會對前所未有的超多癌症病例實施過度治療。這是因為在某些病人身上，循環的腫瘤細胞可能預示著轉移癌症發生的可能性，但在另外一些病人體內，轉移瘤似乎根本未形成氣候。為什麼這些轉移瘤沒能站穩腳跟？過去人們給出的答案是：癌症被宿主排斥。那現在新問題又出現了：我們應當尋找篩查適合的宿主嗎？

幾個月前，一位神情恐慌的四十歲女性來到了我的辦公室。她為了治療子宮內膜異位而接受了子宮切除術。在手術後檢查其子宮的病理學家，發現組織中長有罕見的惡性肉瘤——腫瘤非常小，以致於手術前掃描都未能檢查出來。她諮詢了一位婦科醫生和一位外科醫生，兩人都建議採取切除卵巢和周圍組織的激進方案——這種焦土性質的手術會導致很多長期問題。不過，他們建議這樣做也有充足的理由，因為一旦腫瘤擴散，目前已知的治療方案都不起作用。被診斷患有此類肉瘤的患者通常預後都很糟糕，大部分人在癥狀出現後只能存活兩三年時間。

但還有一種完全不同的方案，我告訴她說。腫瘤是附帶檢測出來的，她本人並沒有出現任何癥狀或癌症病發跡象。如果對一萬名無癌症癥狀表現的女性進行抽樣，我們根本不知道會偶然檢出多少類似的惡性腫瘤病例。對於這些偶然發現的腫瘤會有何實際癥狀表現，我們也沒有一絲頭緒。這位女性體內腫瘤細胞和組織細胞之間結成的同盟關係，會導致廣泛的轉移性擴散嗎？沒有人能下定論。我們錯誤地進行了風險規避，甚至是以身體受損為代價；我們並不了解如果靜觀其變結果會怎麼。這是一個經典的「分母」問題，但我給出的回答似乎太不令人滿意了。

她盯著我，就像盯著個瘋子一樣。「如果有人在你身體里發現了這樣的腫瘤，你會幹坐著，什麼也不做嗎？」她問道。最終她決定去做手術。

安娜·古澤洛則做了完全相反的決定，我是最近和她的腫瘤醫師凱瑟琳·克魯（Katherine Crew）在做回訪時，才知道這個消息的。古澤洛同意服用雌激素阻斷藥物它莫昔芬。雖然生長因子受體蛋白（HER2）呈陽性，但她拒絕化療，也拒絕服用赫賽汀。不過令人感到沮喪的是，克魯沒法信心滿滿地告訴她這樣做的結果是什麼。

數十年來，對於那些構成我們所謂「分母」的人群——譬如滿足診斷標準的人，或者具有患病風險但也許並不會得病的人——我們通常是以隨機為理由來做的解釋：我們覺得生病具有不確定性。這話肯定是沒錯。但麥哲托夫所謂的「組織參與的新規則」也許會幫助我們理解，為什麼這麼多暴露於疾病環境的人最終並不會生病。麥哲托夫相信，我們所有的組織都「確立了規則，細胞通過這些規則與其他細胞形成約定和同盟」。生理學正是這些關係的產物。所以我們應當考慮內在「分母」的問題。人類身體由數萬億的細胞組成；其中大部分細胞都處於幾乎一直不完美的分裂狀態。所以，我們沒理由認為潛在癌細胞的供給會出現短缺，即便在完全健康的人身上亦是如此。麥哲托夫的觀點在於，只有當癌細胞設法與正常細胞形成同盟時，它們才會產生癌症，即站穩腳跟，開始增殖。任何類似的關係都（至少）具有兩面性。

一旦從生態系統的角度來思考疾病，我們便不由自主地會問：為什麼有人不會生病？生態學家已經夠鬱悶了，醫生也好不到哪裡去。癌症遺傳學的部分誘惑即在於，它意圖一勞永逸地去解釋癌症的統一性和多變性。相比之下，對於生態學家而言，各種因素複雜組合之間的關係就意味著一切。

我曾與蒙特利爾麥吉爾大學（McGill University）的入侵生態學教授安東尼·里恰爾迪（Anthony Ricciardi）有過交流。作為一位生物學家，里恰爾迪便是在聖路易斯湖（Lake Saint-Louis）邊長大，這個湖泊相當於聖勞倫斯河（St. Lawrence River）的延伸——而貽貝正是通過這條河道入侵至五大湖區。「我對湖裡生活的生物都很熟悉，孩提時代我就經常在湖裡玩，當學生以後它又成為了我的研究對象，」他告訴我說。「以前我從未在湖裡見過斑馬紋貽貝。1991年6月的一天，我為了自己的一個研究項目來到湖邊考察，當翻開一塊岩石，一隻吸附在岩石上的斑馬紋貽貝便映入了我的眼帘。我愣了幾秒鐘才認出了它。然後我又發現了更多的貽貝。從那時起，我便預感到入侵已經開始了。」

我問他為什麼這些貽貝進入五大湖區以後便開始瘋長。「要知道答案，首先你必須理解入侵生態學的動態過程，」他說。「這是一系列的擲骰子過程。引入新環境的大多數生物體都會衰退，這通常是因為它們在錯誤的時間抵達了錯誤的地域。大量的生物都會滅亡。很早之前就有人將食人魚傾倒入聖路易斯湖，但它們根本無法站穩腳跟，因為水溫不適合。人們也曾在湖中放生過比目魚之類的海洋物種，但鹽度不合適。」他的表述方式，甚至他的語調，都會令人有些詭異地回想起瓊·馬薩蓋之前的說法；他彷彿在描述著癌症轉移確立過程中一波又一波的細胞死亡。「這不是單一因素而是一系列因素決定了貽貝如何以及為什麼會紮下根來，」他繼續解釋道。

「但總的來說，水體的溫度是關鍵因素？」我問道。

「水溫是一個因素。水化學也參與了其中。」

「所以是溫度和鹽度的綜合作用了？」

「但也有鈣濃度的貢獻。這一點非常重要。」

我把這一點補在了我的「驅動因素」清單上，上面寫著：溫度、鹽度、鈣……

「關鍵在於缺少適應性強的捕食者。這些湖裡的本土魚類幾乎不會碰這些貽貝。大多數鴨子也是一樣。」

「鴨子？」

他嘆了口氣，就好像要跟個孩子解釋某個極其複雜的理論一樣。「涉及的因素很多，但有些因素顯然比其他因素更重要。這其中也牽涉了概率問題。總之，這是特定環境下產生的依賴關係。」

話題就這樣結束了。對於像我這樣的癌症遺傳學家來說，這樣的談話讓人充滿挫敗感。每一次我試圖將某個因素確定為導致斑馬紋貽貝入侵的罪魁禍首時，另外的競爭因素又冒了出來。心灰意冷之下，我選擇了放棄。

或許我們都已經放棄了。考慮到知識、方法和資源的局限性，我們的研究也許只能屈從於奧卡姆剃刀的「切割」，至少目前是這樣的。很多癌症生物學家在面對極端複雜的整個生物體時，訓練有素地將注意力專門放在我們體內的「病原體」即癌細胞上，這樣做法再自然不過了。相比研究不轉移的癌細胞，研究轉移的癌細胞似乎更加直接；從臨床的角度來看，研究那些沒有生病的對象很難得出什麼結果。我們這些當醫生的人被健康和疾病的「撥動開關」模型所深深吸引：活組織檢查呈陽性；血液檢查呈陰性；掃描「沒有發現疾病的任何徵兆」。好細菌，壞細菌。與此同時，生態學家也在討論營養、捕食、氣候和地形交織起來的因素網路，它們都受制於複雜的反饋迴路，所有這些因素都依賴於特定的環境。對於生態學家而言，入侵不僅是一道方程，甚至還是一組聯立方程。

只關注「種子」的研究正在越多越多地讓位於篩查「土壤」的研究，這是我在參加臨床腫瘤學會年會期間頗感震驚的一個變化，這種變化帶給我的觸動甚至超出了免疫療法帶來的興奮之情。雖然進一步探索和擁抱生態學模型會讓問題變得複雜，但一段時間之後，它會讓我們真正理解問題的本質所在。

嚴肅對待「分母」問題表明了我們希望獲得某個解決方案的態度。在生態學領域，「整體論」已經成為了包治百病什麼偏方都能裝的大雜燴。既關注「土壤」也關心「種子」的癌症研究者同樣雄心勃勃，似乎新的治療方案就在眼前。我覺得現在我們應該回歸到「整體論」的真正本意上：將身體、生物體、生物體的解剖學以及生物體的生理學，即這種令人氣急敗壞的複雜網路，視為一個整體。這種方式將有助於我們了解生物體那惱人的多變現象；它會幫助我們理解，當你患上癌症之時，其實也是癌症選擇你之時。與此同時，它也會鼓勵醫生不僅要了解病人有什麼疾病，更要知曉他們本身的體質。

Siddhartha Mukherjee：印度裔美國醫生及科學家。哥倫比亞大學醫學中心癌症醫師和研究員、哥倫比亞大學醫學院副教授。他已經出版了三本著作，包括獲得普利策獎的《眾病之王》（The Emperor of All Maladies），《醫學的真相》（The Laws of Medicine），以及新近面市的《基因傳》（The Gene: An Intimate History）。

神經現實是公益的科普翻譯小組，致力於譯介神經科學、認知科學和精神病學等領域內的深度文章和前沿研究，並關注生物、醫學、哲學、技術和社會的發展。關注我們的公眾號neureality第一時間閱讀深度譯文，了解譯者招募詳情點擊這裡。

封面：REBEKKA DUNLAP翻譯：徐黃兆；校對：何宗霖審校：Erafat..；編輯：EON原文：https://www.newyorker.com/magazine/2017/09/11/cancers-invasion-equation

推薦閱讀：