2017年抗擊艾滋病的十大突破（治療篇）

2017年即將結束，我們努力了一年，換來了很多成績，但我們還沒有到達徹底治癒的終點（事實是這個世界根本就沒有終點）。2018年將是新的希望，讓我們整裝待發，為抗擊艾滋病不懈努力。

1、簡化治療方案進一步獲得肯定

抗逆轉錄病毒治療方案通常採用三種藥物以減少和避免耐葯問題，然而長期服藥不可避免的副作用是困擾醫生和患者的難題。於是，簡化療法誕生了，逐漸成為研究熱點。那麼，簡化療法是否既能擁有不劣於三聯藥物方案的療效，又能降低藥物毒性，並且具有較高的耐葯屏障呢？

真實世界研究結果可觀

艾滋病臨床試驗（ACTG）A5353研究納入120例初治患者，給予DTG+3TC治療24周。這些患者初篩HIV-1RNA水平在1,000-500,000copies/mL（31%的患者病毒載量大於100,000copies/mL）。24周後，90%患者的病毒載量低於50copies/mL，只有5名參與者出現病毒學失敗（24周時HIV-1RNA≥50 copies/mL），其中3名患者病載較高，主要歸因於依從性問題（對任何方案的不理想依從性都可能導致病毒反彈）。此外，沒有出現因不良事件而停葯。

這項ACTG研究為DTG+3TC的簡化方案提供了真實世界的研究結果（病毒載量上限為100,000）。與大多數其他研究相比，ACTG通常招募更多樣化和更具治療挑戰性的參與者作為研究對象。因此，通過這項研究，我們或許能夠更好地理解這種簡化方案在臨床以外的試驗審判。

中國首個簡化治療研究榮登IAS2017壁報區

在第九屆巴黎國際艾滋病大會（IAS 2017）上，我國艾滋病領域研究的資深專家在壁報區展現了簡化治療的中國首個研究數據，引起廣泛關注。該數據顯示，中國HIV感染初治患者使用「LPV/r+3TC」兩聯方案有效、安全，與一線三聯方案TDF+3TC+EFV相比非劣性。因此，在資源較為缺乏的國家，如果患者因為各種原因無法使用一線抗病毒藥物，可以考慮選擇「LPV/r+3TC」兩聯方案。

目前，與三葯聯合治療的方案相比，簡化治療方案的耐葯屏障還不完全清楚，但這將在GEMINI研究中獲得解答。該研究將比較DTG+3TC和DTG+TDF/FTC的療效、安全性。相信更多更可靠的研究將給我們新的啟發。

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2、更好的二次選擇

一線治療失敗後怎麼辦？長期以來這一直是個頭疼的問題。除了調查起因（例如依從性）外，還可以選擇一種更強效的可產生抗耐藥性的挽救方案。但是在資源有限地區，基本沒有可選方案，非核苷類方案的一線治療仍然通常採用LPV/r（克力芝）和一些核苷類藥物。一項頭對頭研究DAWNING，隨機納入共624名HIV-1感染者，均採用2NRTIs+ NNRTI方案進行一線治療≥6個月，出現抗病毒失敗，且對PI或INSTI無原發性耐藥性。所有感染者按1:1隨機分為DTG+2NRTIs治療組或LPV/r+2NRTIs治療組，治療24周和48周後的結果均表明，使用DTG方案的感染者其病毒應答率明顯高於使用LPV/r的感染者。

目前看來，二線療法除了可使用基於蛋白酶抑製劑的方案外，也許能延伸到基於整合酶抑製劑的方案。

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3、長效製劑可以維持多久療效？

人們對長效注射型抗逆轉錄病毒藥物（LA-ART）的研發不斷獲得進步。LA-ART曾被認為只適合一小部分感染者，大多數人被認為更適合使用每日口服的治療方案。然而，長效注射劑的臨床試驗（特別是LATTE-2研究）數據顯示，肌注利巴韋林（RPV）和cabotegravir（CAB）可獲得和維持可觀的病毒抑制，並且受試患者的滿意度相當高。

現在，人們越來越認識到，LA-ART可能不是一種邊緣療法。更多的新一代長效製劑如Apple Macintosh 128K，不需要口服藥物，每年只注射六次，將會吸引許多對口服藥抵抗的患者。重要的是，除了臨床試驗外，還需要實施科學研究來指導臨床醫生和患者如何將LA-ART融入日常生活。未來，這不再是一個漫長的等待。讓我們做好準備迎接吧。

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4、更多新葯即將到來

Bictegravir（即GS-9883，BIC）是由Gilead公司研製的一類新型整合酶抑製劑，與之前研製的整合酶抑製劑不同，Bictegravir只需每日使用一次，且無需增效劑cobicistat。III期臨床研究顯示， TAF/FTC/BIC方案與TAF/FTC/DTG方案非劣效。這些方案的耐受性很好。現在，整合酶抑製劑風頭已開始由DTG轉移到其兄弟BIC，並且有望在2018年以TAF/FTC/BIC的組合方案在國外上市，作為初治和切換的治療方案，同時該方案單片製劑也比ABC/3TC/DTG單片製劑（綏美凱）體積小得多。

三合一HIV藥物Triumeq（綏美凱，dolutegravir/abacavir/lamivudine，多替拉韋/阿巴卡韋/拉米夫定，50mg/600mg/300mg）是ViiV首個基於DTG的固定劑量組合HIV復方片，於2014年8月獲美國FDA批准，在今年獲得國家葯監局批文，預計2018年初正式上市。Triumeq療效優，安全性高，耐受性良好，將為廣大患者提供新的藥物選擇和單片製劑的服藥新體驗。

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5、癌症治療藥物對治療艾滋病的啟發

IAS 2017大會召開前，關於治癒HIV研究的專家研討會讓治療HIV和治療癌症的專家在一起開會。艾滋病和癌症兩者最大的共同點是：癌細胞和HIV感染的細胞都含有流氓似的遺傳物質，導致癌細胞不可控的生長、免疫系統紊亂。因此，兩者都很難被治癒，因為只要有一個HIV感染細胞或一個癌細胞剩餘，都有可能引起複發。

它們還有一個相似的致命特點：當癌細胞被藥物或免疫系統攻擊時可以「去分化」，這意味著它們會回到細胞進化的早期階段，這是可以逃逸免疫系統監測的。這使得科學家認為，在治療艾滋病的時候，有希望使用在治療和緩解癌症方面的相同工具，包括針對癌細胞的特異性標記的複雜藥物。

近年來，以PD-1/PD-L1抑製劑為代表的免疫療法正在顛覆著整個癌症治療領域。近日，百時美施貴寶公司(BMS)的PD-1抑製劑重磅藥物Opdivo對HIV感染的非小細胞肺癌患者產生了驚人的效果：耗盡了艾滋病患者的難以到達的病毒儲藏庫。這對醫學界有很大啟發：癌症藥物可能有助於研究人員利用「激活並殺死 (shock and kill)」的機制來根除感染艾滋病毒(HIV)的細胞。像Opdivo這樣的檢查點抑製劑可能對具有高水平PD-1的HIV感染的細胞產生類似的影響，從而關閉儲存庫中病毒的活性。一旦病毒再次開始複製，這個過程仍是是免疫系統可見的，因而更容易受到抗HIV藥物和身體的自然防禦。此外， Opdivo還可以恢復在抗病毒鬥爭中已經耗盡的其他免疫系統細胞的功能，使其重新具備殺死HIV病毒的能力。具體病例報告已發表在《Annals of Oncology》雜誌上。但畢竟這只是一個初步結果，這到底是個案還是具有治療前景的跡象？一切有待進一步的研究揭曉。

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