多麼痛的領悟 Aches and Pains

01-24

本文翻譯及發布已獲得原作者授權。

作者：@Austin Baraki, MD, SSC （大鬍子Alan Thrall的老師）

譯者：@NeoDaWong

審校：@Vincent.Zhang

疼痛和其原因

疼痛人皆有之，無論用杠鈴訓練與否。人類生來就能感受到頸部，背部，肩膀，膝蓋，腳踝以及其他地方的疼痛。有時候，我們可以指出一個立即出現的的原因或傷害，有時候不會。有的時候疼痛會恢復的很快，有時會持續數天，數周甚至數年。作為教練的我們，常常被問到關於疼痛的問題，因為喜歡在物理和經典力學方面分析杠鈴訓練，我們會嘗試結合解剖學原理去探索疼痛背後的原因。比如把觀察對象比作機器人，仔細觀察他們的動作，尋找其中鬆動的「螺栓」，略緊的「螺絲」，或者「對齊」偏離之處。

雖然這種從力學角度出發的分析方法，針對杠鈴訓練中的肌肉骨骼診斷很有效。然而不巧的是，當涉及到疼痛的成因時，這種的分析法則顯得刻板，並不能每次都得出令人滿意的結果。因此我希望在本文中更好地解釋其原因。除此之外，我們還將討論一些已經應用在醫學，物理治療和其他領域的治療方式。

疼痛的神經生物學概述

請注意：疼痛神經生物學理論的信息量非常龐大本節僅提供較為簡短和簡化的主題概述，以便構建之後的討論，因為它將涉及到具體的診斷和治療。網上有很多這個方面的信息，如《Body in Mind》和《Pain Science》等等。

傳統的疼痛模式可以被看作一種「自下而上」的理論，始於從你末梢神經的尖端，分布於身體的各種結構和器官，然後統一地向大腦聚集。它有時被稱為姿勢結構生物力學模型[1-3]，主要概念如下：

結構異常或組織損傷會刺激特殊的感覺神經（或傷害感受器）。
相應的信號沿「疼痛光纖」發送到脊髓，併產生立即的條件反射（例如被熱爐子燙到後立刻縮手）。
然後，信號在大腦的潛意識和意識區域中向上抵達「疼痛中心」。
在那裡你會感覺到與信號強度成比例的局部疼痛，然後對此產生負面的感覺聯繫。

這種解釋簡明且令人滿意，特別是急性傷害，如關車門夾到手，捅到腳趾或燙傷。但是，這種針對疼痛的思路根深蒂固，即使沒有一個明確的突發事件，患者和臨床醫生也會在疼痛的地方使用X光，MRI，甚至通過手術找到具體客觀的結構異常或組織損傷的證據——特別是當疼痛很「嚴重」。

大多數急性損傷在會在大約六周內癒合，而持續更久的疼痛通常表現為一種綜合症，其中疼痛本身是問題的核心，而不是受傷的組織。這意味著疼痛持續時間越長，傳統的疼痛模型越無法套用。有很多患者，患有纖維肌痛，慢性盆腔疼痛，慢性背部疼痛，或者曾經遭受虐待，他們通過大量的檢查，MRI和腹腔鏡手術，都沒有發現結構性病理或組織損傷的證據。

還有很多人，即使客觀的放射學證據表明他們有嚴重的骨關節炎和椎間盤突出，但卻沒有任何癥狀。多年來，這些患者讓醫生，神經科學家和治療師感到困惑和沮喪。這是為什麼呢？是什麼使他們如此不同？

基於上述原因，出現了新興的疼痛神經生物學模型。現實情況會更複雜，大腦使用多個額外的輸入來調節我們的感官體驗。[2,3]換句話說，當感覺信號抵達大腦時，大腦同時將信號「向下」，調整神經的敏感度，構建感官體驗，並調整我們如何解釋感官刺激。大腦會基於我們所處的環境（例如，窩在沙發里或置身戰場中），情緒狀態（快樂或是、恐懼，沮喪，壓力或焦慮），以及痛苦存在了多久來做這些調整。

大腦將這些因素與來自交感組織的信號整合起來，以產生我們最終的感覺。因此，疼痛是大腦的投射。這被稱為生物心理社會模型，因為除了在生物組織層面上的事實外，它還考慮了心理和社會因素對疼痛經驗的影響。

這聽起來有些微妙，但請繼續聽我解釋完。機械模型將身體視為嚴格的機械槓桿系統，其中最輕微的缺陷，異常或不對稱性都會導致故障和疼痛。「槓桿系統」的觀點對於分析杠鈴訓練的力學很有用，但是如果稍稍偏差於「完美」的解剖學/生物力學會就會如此棘手，那麼他們可能早已被進化所淘汰。相反，生物心理社會模型將身體視為活躍的生物體，具有大量的解剖變異，因此能夠容忍偏差，使得這一理論有更大的適應性。

生物心理社會模型更好地反映了人的體驗，並幫助解釋了人們對類似刺激普遍多樣和有時特殊的反應。比如有人對抽血扎針毫不在意，但有的患者（嚴重焦慮病史、兒童時期常常住院治療、或者曾經有過抽血的創傷性經歷）可能當針頭剛剛刺進皮膚時，就會發出殺豬般的慘叫（而且不是裝出來的）。

大腦在處理慢性疼痛時（特別是在精神或社會壓力來源的情況）會經歷一個「中樞致敏」的過程。[2-5]這涉及結構和生理變化，會導致過敏性神經系統對疼痛的感覺與組織的損傷程度明顯的不成比例。有時對於相對溫和的刺激（甚至沒有外部刺激的時候），大腦也會感覺到疼痛。有些患有慢性的常規背痛的患者，由於感覺背痛經常「發作」，可能會變得非常害怕疼痛的惡化，使得大腦逐漸對更小的動作幅度產生「受傷」的感覺，降低了疼痛的閾值，以至於連穿襪子都覺得痛苦。

疼痛的這種複雜性使其難以有效治療，雖然在該領域有些新想法帶來積極的前景，但我們仍然不能很好地解決大腦在疼痛處理中所扮演角色的問題。

現在來看看這個模型如何適用於目前的肌肉骨骼診斷和治療。我們使用下背疼痛作為主題進行討論，因為這現象很常見，幾乎人人都有，並且將分析幾個典型案列。

脊椎治療師

假設你去拜訪脊椎治療師，他們對姿勢結構生物力學的思考應該非常深刻。他們詢問了你的有關病史並進行身體檢查：觀察靜態姿勢，測量臀部和肩膀的高度，評估腿部長度，脊柱彎曲度，運動範圍，骶髂（SI）關節，骨盆，可能還會檢查雙腳的角度或前旋。然後，他們顯示了一張令人信服的圖表，以說明你的疼痛某些細微的骨骼「不對齊」所導致的結果，並建議通過手動調整以恢復對齊，從邏輯上來說，這應該會減輕你的痛苦。聽上去很有道理？所以你很快地完成了一套令人滿意但並無意義的啪啪啪啪大保健，完事付錢，還提前預定了12次治療，然後走出診所，感覺全身都變得有序起來。

不幸的是，絕大多數證據表明，這些單純的結構性結果與痛苦相關性很低。我們有足夠的數據顯示，姿勢不對稱，胸椎後凸，腰椎前凸，盆腔不對稱/「傾斜」，股四頭肌與膝蓋的夾角，脊柱段運動範圍，韌帶鬆弛，雙腳的力學狀態，甚至脊柱側凸這些現象，與背部疼痛都沒什麼關聯。[1,6-9]甚至還有數據顯示即便是腿長的差異（很常見，人群中的90%都有不同程度的問題）與背部疼痛也無關。

此外，即使由於這些微妙的解剖結果引起了疼痛，我們仍然沒有理由相信：短期或長期的脊柱調整，可以在臨床上產生持久的組織結構變化。在這種情況下，如果底層的結構異常是痛苦的唯一原因，人們不會感到好轉，並且預計隨著歲月而逐漸惡化。因此，這套方法的邏輯不通。

我知道有人會大聲宣稱：「但是它對我有用！」當然，如果你仔細閱讀，會注意到，我的觀點並不針對脊椎調整療法是否「有效」。雖然有效的證據不多，但對有些人來說，這套方法有時候可能會在短期內減輕了疼痛。[10,11]我的主要論點是：機械模型的解釋不足以說明疼痛的原因，並且徹底地緩解疼痛。

雖然可能還有爭議，但這的確不應該是一個令人驚訝的大新聞。人類不是在生產線上用同樣的零件組裝起來的；在解剖學和內在的不對稱性方面千差萬別。人類在進化中需要對結構異常，不對稱和「不良的體態」有一定的寬容度，至少要比脊椎治療師要寬容的多。

我們該如何以廣泛適用和臨床有效的方式來定義「良好的體態」？至少到目前為止，我們還做不到，也不能做到。[12]無論你的長輩或者體態大師們怎麼說，這世上本就沒有一個「良好的體態」的定義。其中部分的問題在於我們如何界定解剖學的正常極限。通過人為的制定限制來要求完美的對稱性，都是為了增加所謂「異常」的人數以及用於治療的次數。

我並不是說脊椎治療師為了獲利而貪得無厭，相反，我只是認為整個脊骨治療領域的理論基礎（即姿勢——結構——生物力學模型）被誇大了。迄今為止，科學證據的壓倒性地不支持這套理論。

總之：你的骨架並不那麼脆弱。「良好的姿態」，骨骼對稱性和「對齊」。這些事情遠遠沒有廣告中說的那麼重要」。

按摩治療師

同樣是下背部疼痛，這次你去找了按摩治療師。他們也會調查病歷並進行身體檢查：讓你躺在桌子上，檢查脊椎和臀部周圍的各種軟組織。他們會戳戳這裡，捏捏那裡，仔細地感受你的肌肉，肌腱和筋膜的狀態，然後喊道：「哇，你真的很緊啊！」

他們可能這麼描述你疼痛的原因：由於特定的緊張肌肉，或者是感覺到你可能有「筋膜限制」和「組織粘連」的現象，限制了組織之間的平滑滑動。有些人在筋膜偽科學上更進一步，宣稱你的筋膜「經絡」連接各個器官，影響其功能，並且通知到神經系統，導致你感覺疼痛。於是你被忽悠住了，同意進行深層組織按摩或儀器輔助軟組織按摩（IASTM）來「釋放」肌肉和筋膜的緊張。經過三十分鐘的痛苦治療和更多的偽科學瞎叨叨，你付了錢，出門時的感覺特別鬆弛，這時候背上也許還留下了一些新的疼點和瘀傷。

然而你可能會驚訝地發現，軟組織的紋理（即治療師的感覺）與疼痛，功能障礙或組織病理學之間沒有相關性。[13-19]雖然你可能會感覺到某個部位「真的很緊」，但在實踐中這並無意義。針對這一點已有相應的研究，因此治療師無法證明他們的理論。「肌肉緊張」是原因？還是結果？這是否只是巧合？根據現有的證據：肌肉緊張並不會一直讓人疼痛，疼痛也並不總是「收緊」，或者改變肌肉的質地造成的。

當然，我並不會否認通過按摩（或其他形式的手動治療）可以讓人感覺良好，並且有時能緩解頑固的疼痛。[20] 儘管從力學的角度仍不清楚，「肌筋膜炎/扳機點疼痛」似乎描述了一種真實的（可能是低估的）現象。但無論按摩是否「起作用」，你的疼痛可能不是來自具體的可以通過觸診檢測（並且可以治療）的肌肉緊張。花哨的「筋膜限制」實際上並不存在，更不用說導致疼痛或器官功能障礙。即使這件事情存在，如果不使用手術刀，就不可能真正進行「松解」。在你憤怒地評論之前，容我再次重申，我只是在反對機械模型及其相關的偽科學，而不是你個人是否能從按摩或手動治療中得到緩解。

關於這一點有現成的數據支持。在某次研究中，有400名腰痛患者，一部分根據這些假設的軟組織結構問題接受專家的按摩，另一部分使用普通的瑞典式放鬆按摩（基本上是「安慰劑按摩」）通過對比，兩種方法者都讓患者有所好轉，但兩者之間的疼痛結果並無差異。[21]有人認為，由於通過按摩改善了患者的抑鬱，焦慮和壓力，可能會更好地解釋背部疼痛為何得到了緩解。[13,22]很顯然，這種機制非常符合生物心理社會學的背景。

總而言之：按摩治療師並不能將可觸知的組織紋理（例如「肌肉緊張」）與病理學可靠地進行關聯，並且紋理結構對於疼痛沒有預測的價值。不過，當按摩和手動治療能起作用時，其中是否還隱藏著其他的機制？

醫生

這次讓我們來看醫生吧。腰痛是患者訪問醫師最常見的原因之一，儘管多數醫生事實上並不擅長肌肉骨骼評估和診斷。[24-26]患者通常會訪問運動醫學，整形外科和理療學醫生（也稱為理療醫學與康復）聽上去似乎挺靠譜的，這些醫生會從結構生物學的角度出發。因而他們會傾向於找到解剖學的目標點，然後使用皮質類固醇注射，神經阻滯或某些其實不必要的手術來進行干預和治療。

醫生大多會檢查病歷歷史和身體檢查開始，評估局部壓痛，主動和被動的運動範圍，力量，感覺，深度肌腱反射，可能還會使用特殊的檢查來評估特定的問題，例如通過舉腿，判斷由於椎間盤突出而導致的神經問題。

如果在初次檢查中發現了疑點，或者疼痛已經持續了幾周，醫生大多會要求進行X光或MRI檢查。針對下背部疼痛，X光及MRI成像可能顯示退行性椎間盤疾病（或椎關節強硬症）脊柱狹窄，椎間盤突出症，椎體松解/脊椎前移或其他危險的結構病理學的證據。

不過在這一點上，還是有問題。經MRI證實的病理學與癥狀發作，嚴重程度，持續時間或病情預測的相關性非常低。大約40％完全無痛的成年人在MRI成像中也有椎間盤的隆起或突出現象，甚至更高的比例會有無癥狀的椎間盤凸出，其中有一次試驗中顯示，高達93％的60歲以上的無癥狀個體患有客觀的椎間盤退變。[6,27-29]通過MRI發現的脊柱狹窄，椎體松解和脊椎前移與疼痛的相關性很低，因為其中大多數情況實際上是無癥狀的（儘管它們肯定會引起癥狀）。[1,30,31]

所以即使冷冷的MRI圖片在臉上無情的拍，我們仍然無法斷定這才是唯一的痛苦原因。因此，我們無法確定手術就會解決疼痛。當然，某些緊急情況如急性脊髓壓迫需要手術。但是，儘管他們的名字很可怕，但這些脊柱癥狀長期來說具有容易預測的特點，患者無論是否進行手術，往往都會隨著時間的推移獲得顯著的改善。[6,32]

雖然針對脊柱融合術，椎間盤切除術，椎板切除術或椎體成形術等外科手術，我們的受控數據有限，有些研究顯示手術對疼痛的會有直接的益處，但與非手術干預相比，通常會隨著時間的推移逐漸消失[6,32-39]。這意味著，在術後幾個月到幾年的時間裡，大多數常見脊柱病症的疼痛結果並無差異。更嚴重的是：大多數退行性椎間盤突出，椎間盤突出症和脊髓損傷時間越久越有害，導致殘疾，麻醉劑的使用和長時間的生產能力損失，並且越來越難以恢復工作[40]簡而言之：除了非常明確的情況以外，人們在進行常規脊柱退行性疾病的手術之前，需要特別小心。

在這一點上，我們會發現：相比MRI成像顯示的嚴重程度，患者的期望和心理社會因素（通過使用抑鬱症，焦慮症，恐懼等等的問捲來調查和預測），才是更為有力的證據，用來預測他們是否有希望能從痛苦中恢復工作的能力，抑或在未來由於痛苦而導致殘疾。[41-43]
事實上，對於未來的疼痛或殘疾，MRI似乎沒有什麼預測價值——更糟糕的是，由於MRI的結果與疾病的嚴重程度無關，它變成了一種潛在的風險。[44,45]換句話說，你只是知道了MRI結果顯示了脊柱「退化」的預兆，就足以使你的痛苦變得更糟更久。這個有趣的現象被稱為「nocebo」反安慰劑效應，它完全符合生物心理社會模式，即大腦控制著你對肌肉骨骼疼痛的最終感知。因此在下次嘗試讓你的醫生對你進行脊椎MRI之前，請你三思。[46]

總而言之：當醫生說，基於你的MRI結果，你應該進行手術或買輪椅，服用一些維柯丁，並禁止搬運重物以確保你不再受傷...他們有可能是錯的。

物理治療師

最後，去看看物理治療師怎麼樣？他們是整脊，按摩，醫學和運動科學多個領域的混合體。他們也常常能接觸到腰痛患者。我認為物理治療師可能最早採用了生物心理社會學的痛苦模型，儘管大多數人仍然以嚴格的結構思維方式進行治療。

他們將首先進行評估，看病人是否適合進行物理治療——例如，確保他們沒有異常癥狀，表明未經治療的全身性疾病或其他此類原因引起的疼痛。接下來，他們將嘗試確定是否有明顯的傷害或急性的解剖癥狀，如膝蓋前交叉韌帶（ACL）撕裂。如果不是，他們可能面對的是一些煩人的癥狀，如長期的背部，膝蓋或髕股關節疼痛。

此時，治療師將對患者進行身體評估，測量某些骨骼參數，評估軟組織質量以及基本力量、運動範圍、靈活性等等。在這一系列測試中，他們很有可能會發現一些問題，如骨骼不對稱，肌肉「緊張」，「過度活動」，「肌肉虛弱」或「縮短」。如果上述因素沒問題，那就診斷「核心不穩定」。治療師們會將你的痛苦歸咎於這些可以直接干預的問題，無論你的疼痛是否真的源自於此。

在前文中，我們已經討論過對靜態姿勢的過度解讀，骨骼不對稱或可觸知的組織特徵差異的問題，接下來，讓我們討論物理治療師通常做出的其他不靠譜的診斷。儘管某些肌肉的「緊張」（例如腘繩肌，腰肌，梨狀肌或肩胛帶）也常常發揮作用，但特定的肌肉「虛弱」，「抑制」和「不平衡」更常見於物理治療師領域"最寵愛的"診斷。

雖然我們已經在按摩治療的部分中，討論過肌肉「緊張度」問題，有一點值得重申，髖關節屈肌，腘繩肌和腰肌的緊張度對未來的背部疼痛發展並沒有預測價值。[1,47,48]長期的「縮短」與坐著有關的肌肉（例如髖關節屈肌）是背痛的另一種常見的替罪羊。然而沒有證據能夠證明這一點。

「不平衡」是另一個常見的罪魁禍首，雖然有數據顯示脊髓損傷患者的不平衡與背痛無關。[49]關於「虛弱」，這個說法一看就很可疑。對於駐院醫生來說，基本上所有病人都是虛弱的。他們為什麼不背痛？疼痛的產生是否需要有特殊的弱點？這些模式要如何定義，以客觀和可靠的方式被識別，然後歸因於特定的疼痛癥狀？為什麼虛弱的病人中有人痛苦，有人卻不痛？

例如，「上交叉綜合症」和「下交叉綜合症」是完全虛構的體態條件，用於描述造成人們痛苦肌肉緊張，抑制，不平衡和虛弱的特定模式。然而並沒有證據支持這種綜合症的存在，從業人員甚至不能就實際患者的診斷細節達成一致，而且所謂「交叉」姿態的假設與疼痛無關。在人群中，我們能很容易地識別出頭部前傾的體態（見於UCS）或脊柱前凸和骨盆前傾（見於LCS），然而這些「不良體態」是無癥狀的。

最近有四名物理治療師發表了一篇「有趣」的研究，針對30名無癥狀的大學生，由於「頭部前傾體態」因此有著潛在的上交叉綜合症，讓他們進行了4周的頸部伸展和斜方肌鍛煉，然後對他們頸後的溫度進行了測量（???）。[50]通過的測量結果的統計差異，表明了這一結論：「上，下斜方肌的肌肉強化運動和伸展運動，通過增加體溫對上交叉綜合症有積極的影響。因此，本研究的結果可用於預防和治療上交叉綜合征。」

呵呵，這就是所謂的「科學」，簡直一派胡言。

物理治療師還會診斷出運動控制或軀體肌肉組織（即「核心」）收縮時機的問題。但這些發現仍然沒有直接聯繫到背痛上。任何神經肌肉的「時機」問題，似乎更可能是背痛的結果，而不是原因。[1]過去幾十年的研究一再證明：各種各樣專門針對「核心」的運動，相比傳統的運動治療法，對於預防或治療背部疼痛並沒有任何益處（儘管沒有針對杠鈴訓練進行的研究）[1,6,51,52]儘管如此，治療師們很容易找到患者感覺不穩定的位置或姿勢，從而輕而易舉地做出「核心不穩定」的診斷。這些毫無根據的診斷只會浪費患者的錢，對於疼痛並不能做出清晰的結構性解釋。

總而言之，造成你的痛苦的源自不僅僅是骨骼不對稱，還有「不平衡」，「虛弱」，「縮短」或「不穩定」的肌肉。通過物理治療所獲得的所謂好處，更可能是由於時間的流逝，而不是針對你的臀中肌進行相應的強化干預。

綜述

討論了這麼多，我作為一名治療師，最不爽的事情就是患者疼痛難忍，萬分焦慮地去看醫生卻往往得到截然不同的診斷。內部評估的可靠性實在差勁，即使在同一領域的從業者之中也會如此。他們不會就哪些具體結構需要調整，釋放，加強，穩定或其他干預措施達成一致，只會在乎一些當下流行的看法。

無論如何，他們對於自己的診斷，仍然會做出聽上去自信，複雜和科學的的解釋，並且總是在他們的實踐範圍內，並且需要他們專業的治療。無論他們的治療最終能否緩解疼痛，這樣做都是錯誤的，充滿了傲慢，偏見與貪婪。

把安慰劑效應包裝成先進療法來銷售，是很不道德的，也不是長期的解決方案。誠然，這篇文章介紹了各個領域中實踐模式的普遍觀點。當然也有例外，有部分從業者對病人有好處（其中有一些治療師我深為敬重），然而這些人是少數。

在沒有明顯的急性損傷或緊急醫療條件的情況下，我們應該如何對待煩人的疼痛？很遺憾，沒有一勞永逸的方法。但是，考慮到生物心理社會模式，我們可以提出幾個重要步驟：

管理壓力，焦慮和抑鬱（說來容易做來難）
關於背痛的知識教育，以減少患者對於痛苦恐懼感
充足的睡眠
避免使用麻醉劑類止痛藥物和「肌肉鬆弛劑」（儘管對乙醯氨基酚/NSAIDs可能有幫助）
增加鍛煉，能訓練更好，以改善「不安全」的運動範圍
繼續參與正常活動（別呆著不動！）

除了以上這些步驟，採用一些按摩，整脊調整，物理治療，甚至看醫生作為輔助措施，可能也值得一試。不過，你需要謹慎一些。如果有人表示自己發現的「唯一的疼痛原因」，或者自信靠單一的治療方式就能緩解疼痛，請你有所注意。另外，如果有人利用反安慰劑效應，宣稱他們發現成像結果有問題，或者警告你即將發生的身體結構性故障，忽悠你必須接受他們的治療，要小心。而且不要陷入這種機械的悲觀心態之中。

與「常規」的運動相比，有針對性的「核心」強化運動帶來的益處通過目前的數據還無法突顯，但我們更傾向於使用漸進超負荷形式的物理干預，如基礎的杠鈴訓練，其中的原因會最後解釋。儘管缺乏對照組，我們採用這種方法的豐富經驗，使我們清楚了解其對健康人群的影響。即使是從自體重或5公斤的杠鈴開始，這種訓練方法能更加可靠的建立力量和信心。一位有能力，善於鼓勵且有經驗的教練可以幫助你逐漸地進步。但是，根據你疼痛的性質，這種方法不一定能治本，其他我們討論過的因素也需要加以考慮。

我以最終的免責聲明來完結此文。作為一名治療師和懷疑論者的同時，我也是一名SS教練。我會觀察並矯正杠鈴訓練時的生物力學。請注意，我這篇長文的觀點是，姿勢，結構和機械力學本身並不足以徹底地解釋疼痛從何而來，而不是機械力學的分析「毫無用處」。雖然現有數據顯示舉重訓練中，相關傷害的發生率非常低，但我仍然不允許客戶在硬拉時圓背，深蹲時膝蓋內扣或卧推時肘關節過分外展（雖然有人這樣做，身體也不會痛）。使用杠鈴訓練時，生物力學仍然很重要，外部負載會放大身體組織所承受的作用力，從而降低其對總體偏差的容忍度。生物力學也能幫助我們，尋找合適的方式分散壓力，同時最大限度地減少我們急性受傷的風險。雖然我們沒有隨機的對照組試驗，來比較新手使用圓背硬拉和正常硬拉下的線性提高程度，我也不建議在這個問題上採取懷疑論的態度。我不建議在哪那裡打出「懷疑」這張牌。

非常感謝CJ Gotcher老高，Jordan Feigenbaum老Fei和Will Morris老莫在編輯本文中的貢獻和幫助。

參考文獻：參見原文pdf

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