USMLE分享：一個奮鬥在USMLE路上的 北醫國際生的 美國臨床輪轉分享

文字撰寫：高健庭，畢業於北醫，中國的醫學生，優培景程醫學助教，已完成STEP1STEP2CK及CS,計劃2018年參加THE MATCH

回到國內幾周了，終於有一段自己能好好回想自己在美國的經歷和所見所聞。經過多個月份在美國實習/見習的經驗下來，比較起自己在國內接受過的臨床訓練，發現有很多大大小小的方面有很多的異同點。以下，跟大家分享在不同醫療環境下，自己所看到的異同點。

一、小門診卻大不同

在自己的美國臨床經歷中，見習或實習過各種大大小小的診所，有University Hospital 也有私人醫生自己開的診所。不論哪一種形式的診所都與國內的醫療場景都不太一樣。

首先、從病人量來說、一個主治門診、一天至多看到10-20 個，美國醫生就會覺得「今天實在是太累了」 。這與小編自己在國內臨床實習所體驗的不同，記得我們一個早上看20—30 個病人都算是輕鬆的！但是美國醫師每天的量雖少，但是花在一個病人上的時間總是特別長。 醫師會根據病情和是否為初／複診來衡量此次Visit的時間。一般基本都是從15分鐘- 40～50 分鐘（依情況的不同來衡量）。

在美國門診都是預約制，除非是非常urgent 而且已經established的病人，前台才會把病人插進當天的門診名單。在美國分診制度非常分明，往往都是有一定的流程才會一層層的往不同層級的Care轉診。

Note: 等待區總是充滿舒服的沙發，供病人使用且充滿溫馨的東西，減少病人的焦慮

患者一般先到前台報道，時間到了或者有空的診間，前台護士會將患者分診到不同的房間並且採取它們的血壓等等。此時，如果有醫學生或有PA的診所，會先與病人問好然後採取簡單的病史並且詢問他們今天來的主要目的。有些是拿refill，有些是來看實驗室報告，有些有一些New complaints，等等都必須記錄下來跟主治討論。等主治看完前面的病人會來到病人的門前，如果有學生或PA跟診的病人，主治會請他們彙報病人的病史／情況等，並會詢問「What would you want to do for this patient」 或 「What do you think is going on with this patient」。 往往這些都是很多的教學點，答對或答錯，主治都會詳細的跟你討論完後再進入診間與病人討論。

進入診間後，一般主治都會跟病人噓寒問暖，聊聊天氣、聊聊球賽等，這有時候甚至會是整個看診的主軸。記得有一次主治再看一個高血壓隨診，我只記得主治跟他聊了最近公牛隊的誰誰表現的怎麼樣，開頭就聊了15-20 分鐘，然後才開始聊到病情。可見building rapport 在美國醫療環境是重中之中，病人與醫師之間為合作的關係而非權威性的關係。

主治看完診，沒事的病人就可以離開診間然後跟前台約下次看診的時間。如需采血等，護士會進診間跟病人或完成所需的臨床操作。

其實這個過程看似簡單，但是確保證了許許多多病人的權利（將病人分診到不同的診間且外面沒有病人的姓名、護士的操作都在診間內進行等）且同時亦能提供足夠的教學機會給學生（先讓學生自己問診且彙報病例）。門診的情況與國內有較大的不同，國內一個辦公室內可能有1-2個診間，同時為開放式空間，病人可能對有些病情難於啟齒。由這些點點滴滴都可以看到中美醫療場景的不同處。

二、病房（inpatient）- Always do whatis the best for the patient

見習的醫院：St Rose Domincan--- Siena Campus，dignityhealth

在美國的病房從形式上和內容上雖看起來與國內相似。 大多也是6點早上查房，如教學醫院 8點開始與團隊的主治醫師開始round、之後輸入病例等，但很多醫院內的體制和小細節上與國內還是又許多不同。

TubeSystem： 可以直接運送各種東西而不用自己跑腿到醫院的各個角落，有效率的節省醫護人員的時間從而節省成本。

P.S 記得之前自己在國內的醫院跑從一棟樓到另一棟樓只是為了送一些無關緊要的文件…

先說說在科室的體制，在國內有主任、副高、主治、住院醫師等。在美國，只有教學醫院才有住院醫師，而非教學醫院皆有主治醫師來接診而由護士（RN）來處理日常的診療。簡單來說，資深的RN懂的醫學知識和治臨床可能比剛畢業的醫學生或低年級住院醫師懂得多很多。我還記得自己實習的時候也向他們請教過許多大大小小的問題。

在美國也沒有副高等職稱，主任往往也是行政職務，是與各主治醫師下的病人照護無直接關係。主治醫師基本是完全獨立於自己所負責的病人

病房的安排與國內也是大不同，在小編去過的醫院，病房不像國內會分科，病人大多會隨機分散在醫院不同的病區（除兒科和產科病人）。病人的姓名、資料等往往也都是用房號和床號來代替（保護病人隱私）。這很大部分的提高了病人的隱私，但是卻苦了我們這些短期的實習／見習生，因為大環境都長的一樣，常常一不小心就在醫院迷路了。

在醫護溝通方面，護士與主治之間都有手機直接能call的聯繫程序。主治也能在手機上看病人最新的化驗檢查、開醫囑等。大大的減少了溝通會出現的誤差和溝通問題。目前在國內我自己是還沒見過如此方便的程序。

Note：美國醫院院內到處明亮、都採取暖色系，讓病人和家屬feels like home

再說說病人住院的時間，在美國的醫院會希望病人入院時間能越短越好，例如： 心梗的患者，今天支架做完、隔天或後天就會希望你出院。不像國內術前要你住個好幾天，闌尾炎可能要一周等。這些原因主要是跟醫院收費有關係。在美國一天普通病房啥都不算可能$700 一晚，ICU 簡單超過 $1500， 這都還計入其他費用， 與國內相比，一天40塊RMB是天壤地別。

當然，很多情況下病人並非直接回到「家」， 在美國有許多康復院（rehab）或護理院（nursing home），主要照護病人術後護理和協助病人術後調整自己身心的新角色。以上這些都是國內都沒有的，國內往往住院期間較長，卻會增加院內感染的機會和醫療成本，

Note： 遠程診療機器人，可以實時與病人進行問症和直接溝通

幾個月的實習／見習下來，感覺中美醫療環境差距還是蠻多的。個人覺得兩邊都有個自的好與壞。希望能在國內多補齊許多與美國醫療環境不足的地方且能保住一些目前所有的便利性。

三、美國輪轉中的生活

就算是在忙碌的臨床輪轉中，雖然忙碌但在工作之外，還是能體驗一把道地道地的美國生活。在美國待了幾個月，我自己還是忙裡偷閒去和體驗了一些當地的生活。

美國人大多都不愛住在市區，一方面費用高，另一方面美國人喜歡大自然，對他們來說24小時待在水泥叢林，他們是無法接受的。所有大多的城市規劃的都是一個downtown（市中心），然後周圍環繞很多不一樣的小城市或者居住的neighborhood。 以下是我自己住過的一些民宿或合租的小房子。

在美國也較少公寓型的房子，大多都是得找這種形式的房子住，自己比較幸運，都能在實習／見習的附近找到住宿的地點。美國有很多網站和不同的方式可以找到這些住宿的信息。很多這些訊息都是在airbnb上面找到的，大多上面的host都會特別熱情

自己在美國的時間，體驗過不一樣的交通方式。在一些大都市像是芝加哥，公車和地鐵還是相當方便的，往往只要一張卡片，往裡面充錢，要去哪裡都不是問題。但很多地方，應該說大多數的地方，公共交通工具還是相當不便的。在美國，大家常說如果沒有車子就等於沒有腿一樣。這是千真萬確的，特別有些店，甚至只有drivethru，沒有開車你是無法購買一些商品的。我自己在Henderson見習過一個月，在那邊公共交通工具等於是不存在的。所以那個時候找了一台車子， 開車上下班和去買一些生活的用品。

在美國，是沒有像國內綿密的高速鐵路的，一般的鐵路（amtrex）在美國也是相當雞肋和昂貴。所以往往要前往較遠的地方，就是只有飛行這個選項了。在美國，坐飛機就跟做公車或高鐵一樣，對美國人來說就是一種普遍的出行方式。 美國飛行的飛機各式各樣的，有些飛機特別的小，像我自己搭過的這種，看起來就只有以兩台公交車這麼大，卻要飛行幾千公里，當時坐的時候的確是心驚膽跳，但也還好沒發生什麼事情。

美國的機票因為競爭航空公司特別多，所以選擇的價錢和飛行的品質都有很多不同的選擇。從廉價的Sprintairlines 到舒適的 Virgin airlines ，就看個人喜好。以芝加哥到LA的機票來說，價錢可以從一百多刀到三百多刀。 購買的網站有許許多多可以選擇（mobitz, expedia… 等）

美式的食物一開始吃還是很新鮮的，各種漢堡、薯條、披薩等。在美國，除了以上說的那些食物沒有其他屬於美國的食物。這些美味是美味，但吃久還是會很覺得很膩跟單調。 吃到後面還是會非常想念家鄉的味道，而且在美國外面吃非常昂貴，所以到後面我都是自己準備一些簡單的食物。 不過在很多美國的大都市都有中國城，其中都有很多家鄉的東西，可以一解鄉愁。

在美國的時間，自己也去了不少的地方體驗了一下當地的文化，在bar 裡面坐著吃一口芝加哥有名的pizza、在考CS後去Dodgers Stadium 看了一場道奇隊的比賽、周末也會跟自己的同事去一些當地的教會。

在美國就是非常的自由，你可以體驗到各種不同的文化，本身美國就是一個文化的大熔爐，有亞洲文化、有熱情的南美文化、有本地美式文化，只要自己願意接受不同的文化衝擊，在美國是可以過的相當自在。

碎碎的寫很多，2018年，期待著在美國開始工作。

微信公眾號搜索：「USMLECHINA」

推薦閱讀：