兩票制實行會不會導致醫藥招商的沒落？

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關鍵詞：兩票制全國推廣，集中招標採購決定價格，處方權決定銷量，以葯養醫，醫生回扣，過票行為，逃稅洗錢，低開高走轉變為高開高走

最近總經理讓我研究下兩票制，由於此前未接觸過相關行業，以下為本人根據若干文章觀點融合消化思考濃縮後的理解，不排除有腦補、未證實的說法，謬誤爭議處請指出。

2017年1月11日起全國11省202市推廣醫藥和耗材兩票制（暫未涉及重複使用的醫療設備）

一、先說結論概要：

兩票制能夠打擊過票逃稅行為、加強醫療用品來源監管，並對醫療用品經營流通行業產生大吃小的行業洗牌，但對於降低醫療用品價格其單獨發揮作用可能不大。醫療用品價格虛高有更深層的行業和制度原因，過票和多環節流通只是深層原因的現象結果之一，即便減少流通環節杜絕過票，但若推廣成本和回扣仍無法降低，只能倒逼生產和流通企業把低開高走的開票模式轉為高開高走模式，推廣成本和回扣從流通企業支付變為由廠家支付，最終售價難以降低。

二、兩票制實施前的一些行業背景

醫藥和醫療器械行業經營銷售特點：公立醫療機構採用政府集中招標採購，招標價格決定銷售價格；而銷量則掌握在握有處方權的醫生及握有終端渠道的代理商手上，加上醫生門診費限價等因素，普遍出現以葯養醫、醫生回扣現象。

公立醫療機構虛高葯價的利益分配大致如下(以省中標價為基數)：

過票行為：所謂「過票」，指的是醫藥代表借用或租用其他藥品經營企業的《藥品經營許可證》、《營業執照》，自行組織貨源銷售給藥品經營、使用單位後，再到經營企業開具《銷售發票》和《銷售清單》，以經營企業提供的條件經營藥品。就是不具有藥品經營許可權的醫藥生產企業或個人（無證經營者）使用有證企業的票據進行的經營行為。

過票行為的目的：1.規避增值稅及所得稅，擴大醫藥代表利潤空間；2.滿足支付醫生回扣等的洗錢提現需求

例如一款藥品的單位底價為30元(廠家給一級代理商的價格)，中標價格是100元。按照行業一般規則，省市醫藥公司抽5個點，也就是藥廠開給醫藥公司的發票價格應該是95元。醫院加成15%銷售(新的醫改中醫院加成已取消)，最終零售價為115元。這其中，醫藥代理賺取65元差價(95元-30元)，但正常來說這部分差價需要繳17%增值稅(約11元)，還有25%企業所得稅(約16元)，也就是說代理商最後只剩近38元的差價。「這點錢肯定沒辦法覆蓋成本和費用，我們光給醫生的返點就得20多塊，所以只能過票避稅。」

具體流程是，通過醫藥代理的引導，藥廠按底價30元給過票公司開具增值稅票，貨則直接發給醫藥公司，過票公司開95元票及供貨清單給醫藥公司，醫藥公司按100元賣給醫院，銀行資金流則是醫院付100元給醫藥公司，醫藥公司付95元給過票公司，過票公司付30元給藥廠,明面上都不經過沒有經營資質的醫藥代理。過票公司雖然加了65元利潤，但它在避稅方面相當有門道，例如通過非法獲取一些虛開發票增加成本抵消利潤、以小規模納稅人身份降低稅率、註冊到西藏稅收優惠地區等，綜合避逃稅能達30%，而過票公司通過非法發票虛列成本時以此名義轉出現金（也就是報稅時沒有反映的利潤，實際來源是醫藥公司的貨款，轉成現金洗錢無法監控流向），開票公司扣除支付的稅費並收取一定手續費(如開票額或差額10%)後，返給醫藥代理，作為代理利潤及付給醫生回扣等推廣費用。

所以實際上即使考慮到過票的避稅洗錢需要，也只需要開三次票即可，為何實際銷售過程有時需要開7、8次票呢？這涉及到醫療行業的高度信息不對稱性。醫療領域不斷有新的研究成果、推出新的製品，但醫生和醫院不一定能及時了解到新的研究成果、新葯的作用和用法，所以就誕生了醫藥代表這一職業（廠商、代理商的銷售員或個人代理）去向醫院、醫生進行推廣、普及指導（類似快消品的終端鋪貨），而中國地域廣大，大型醫藥公司難以單獨完成對市場的覆蓋，許多醫療製品（尤其是小企業的產品）要通過一層層的推廣才能銷售到終端（尤其偏遠地區），因此大型醫藥公司的直接覆蓋和中小型代理商的間接覆蓋相結合構成了現在的代理機制，因此全國總代》省代》市級代理》縣級分銷等層層轉銷，加價開票並支付推廣成本。而且久而久之沉澱變味，部分醫藥代表、上級代理商、終端醫生、招標組織建立了熟人利益關係網，加劇了這種推廣成本。

為降低醫療製品價格而制定的另一項制度設計：公立醫療機構的集中招標採購制度，為何自2001年全國實施以來未能充分有效降低醫療製品價格呢？原因有招標規則標準不統一（這又涉及化學製劑標準化（化學式等效即可忽略品牌比價）遲遲未推出，以及中藥的非標準化）、質量與價格難以平衡、地方保護主義，以及----只是產品准入及確定採購價格而不約定採購數量----實際銷量決定於握有處方權的醫生及握有終端渠道的代理商（需支付上述推廣成本）----從而導致二次議價、企業難以安排生產計劃、低價中標好葯買不到等問題。

三、兩票制的目的

「兩票制」是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。公立醫療機構藥品採購中逐步推行「兩票制」，鼓勵其他醫療機構藥品採購中推行「兩票制」。綜合醫改試點11個省和公立醫院改革試點200個市要率先推行「兩票制」，鼓勵其他地區執行「兩票制」，爭取到2018年在全國全面推開。

兩票制的目的包括：打擊過票逃稅洗錢、降低藥品虛高價格、打擊不合規藥品流通、瓦解地方保護主義等。

官方意義：

《關於在公立醫療機構藥品採購中推行 「兩票制」的實施意見（試行）》（2017年01月11日）：「在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」是深化醫藥衛生體制改革、促進醫藥產業健康發展的重大舉措，是規範藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高葯價的重要抓手，是凈化流通環境、打擊「過票洗錢」、強化醫藥市場監督管理的有效手段，是保障城鄉居民用藥安全、維護人民健康的必然要求。」

國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年指出，「兩票制」是藥品領域一項重要改革舉措，目的是減少藥品流通環節，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

兩票制的直接目的是打擊過票逃稅洗錢，使過票公司和代理商在正規開票走款流程中無從插足，同時公立醫療機構必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫。

間接目的是通過減少中間加價環節並加強監管，試圖降低加價空間、緩解醫療製品價格虛高。

支持建設全國性、區域性的藥品物流園區和配送中心，打破地方保護主義的條款：加快清理和廢止在企業開辦登記、藥品採購、跨區域經營、配送商選擇、連鎖經營等方面存在的阻礙藥品流通行業健康發展的不合理政策和規定

為便於藥品流通設置的便利條款：科工貿一體化集團設立的僅銷售本集團藥品公司（全國僅限1家商業公司）、境外藥品國內總代理（全國僅限1家國內總代理）可視同生產企業；集團內企業調撥可不視為一票，但最多允許多開一票；為特別偏遠、交通不便的鄉（鎮）、村醫療衛生機構配送藥品，允許再開一票。

四、兩票制的實施影響

1.打擊過票行為和地方保護方面效果立竿見影，附帶效果是醫療製品流通行業大吃小洗牌

過票公司和不掌握終端渠道的純轉銷代理商將消失或轉型做純配送，醫藥代表等掌握人脈的自然人也難以獨自介入，正規經營的企業不再被排擠，醫療製品流通行業面臨資源整合，利好全國性大型醫藥公司（全國共三家：第一國葯，第二華潤第三九州通），鼓勵廠商垂直營銷，而地區性中小流通企業面臨大吃小困境或會抱團取暖。

2.在降低虛高葯價方面，單一措施可能難有作為，要結合後續改革

業內普遍認為，在以葯養醫、醫生回扣及全國性推廣成本等更深層原因尚未解決的情況下，單純的兩票制，有可能倒逼生產商第一次開票大幅提高價格，即低開高走模式轉為高開高走模式（例如上述例子中出廠價從30元漲到95元賣醫藥公司，醫藥公司100元賣醫院），高額利潤由生產商自己並以傭金等其他手段洗出（以往的過票公司獲取虛開發票的行為風險轉移到廠商）支付代理提成和醫生回扣等推廣成本。另一方面，廠商若渠道下沉垂直營銷自身投入較大，其推廣成本不一定能夠降低，依靠全國性大型醫藥公司加強統一配送可能降低物流成本，但若形成壟斷也可能增加成本，而且偏遠地區能否覆蓋存疑。另一方面，兩票制結合營改增，有望降低依法納稅企業的稅務成本，並加強票務監管。僅靠強制減少流通環節就能降價的邏輯，難以令人信服，也未在其他行業中得到印證。總之，醫改這盤大棋中，不論兩票制、集中採購、醫保控費等，或許都只是布局之子，效果有待進一步博弈，或可局部做眼，能否全盤做活，要看後招。

3.還有一種激進觀點，認為集中採購制度本身是政府對市場過度監管的錯誤，招標價決定企業生死，容易形成政府部門權力肥缺，而兩票制則將低開高走變為高開高走，掩蓋了出廠價和招標價的巨大價差，讓外界找不到取消葯集中招標採購的理由，從而保住主導藥品集中招標這一大權。由於了解有限本人對此不持看法。

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不會，而且還有聚攏與篩選優質客戶的效果

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肯定會大洗牌咯，兩票制第一點 就是淘汰小流通企業，而醫藥招商主要對象就是缺乏資源的中小流通企業

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