醫藥流通兩票制：股票有得搞，葯價降不了

「票」是個神奇的東西，每次關於票的故事都是大事。

這些年的營改增，理論上是降稅，但是嘛，事實卻是發動群眾斗群眾。

去年幾個大行的票據案高開低走，沒炸出王炸的效果，今年換個蘿蔔章，再炸一次，該來的遲早要來。

醫療改革困難重重，板子拍在了葯價上，彷彿這個高葯價跟底層制度設計沒關係一樣，矛頭巧妙的指向了流通領域，彷彿搞個兩票制就能日天日地把葯價秒成渣渣一樣，最近，衛計委來了《關於在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」的實施意見（試行）》，很多地方都執行了，意見稿中都是預期內的內容，但是領導布置作業，不做做功課，貌似不給面子...先來劃重點：

兩票制是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構再開一次發票，以「兩票」替代目前常見的多級代理模式，壓縮流通渠道空間。簡單點理解就是壓縮層級，提高效率。

文件最後有彩蛋：「各地要加強政策解讀、宣傳和引導，採取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳推行「兩票制」的目的、做法和意義，積極回應社會關切，為推行「兩票制」營造良好輿論氛圍。」

然後大家看看啥叫有黨性的營造良好輿論氛圍：去年聖誕假期，央視放大招，來了一個深度卧底調查，冒頭直指葯價，類似《央視調查葯價虛高真相：醫生回扣竟占葯價30%》之類的文章一時間引得群情激奮，這就是標準的「營造良好輿論氛圍」節奏啦，官媒吹風，順應民心，文件出台，發動群眾斗群眾。

所以吃瓜群眾要提高圍觀姿勢，「非常」之事必有「非常」之意，一如幾年前的GSK行賄事件，那時候是敲山震虎，你說行業里的遊戲規則還有中外之分？苗頭不對，還不轉高開那就怪不得我了...再如前段時間嘴炮打了多少年的雙鷺的來那度胺居然魔幻般的拿到綠色通道，你看看那時候在幹嘛，那會在國家藥品價格談判，和外資在鬥智斗勇談判好么，後面新基抗住壓力不降價基本也就對這個品種定調了，來那度胺就算你憋出來了，也刷不出啥大業績...

所以為了營造良好的輿論氛圍，關於兩票制的結論就謹慎點：單純靠兩票制大概率是降不了葯價的...

一、葯是如何流通？

在目前中國特色社會主義醫療系統中，一個葯從生產到病人吃下去，在現行的架構下，賣葯是個非常大的系統工程...其實是由兩條並行的線來決定的，簡單點總結的話就是：安利流+物流。

1、安利流

相信大家都被問過「朋友，您聽過安利么」，其實對於藥品也是一樣的，在藥物這個領域，其特殊性的信息壁壘決定了，購買者不是決策者...就是因為這個信息差，這個決策者是不是勤勉盡職責的為購買者做決策就是最大的問題了，所以醫生這個權力可以稱之為處方權。

那問題又來了，醫療行業是在不停進步的，醫生也需要不斷的進步，學習新的療法，做新的課題（PS：這就是公立醫院最核心吸引醫生的資源），所以每當有新的葯出來，就必然有個藥廠影響醫生（處方權）的過程，那回到剛才安利的場景，我們來還原一下這個過程。

甲：「朋友，您聽過安利么」

乙：「沒有」

甲：「有病治病，無病強身，20個點提成」

乙：「成，那聽過了」

所以，這個影響處方權的安利流才是真正的整個藥物價格虛高的根源，藥廠要賣葯，必然要影響處方權，這個和做快消品去鋪貨一樣的道理...這個邏輯上是沒有問題的，一如美國的要出來了要進用藥指引，安利醫生集團一樣，因為藥廠和醫生的信息不對稱，必然有這麼個安利的過程，這是必然環節，只是不同的制度設計導致了系統的安利成本高低的問題而已...

所以，現行制度的bug在於，處方權下放到院長、科室主任、醫生各個環節，影響決策權越大自然利益分配越大，所以央視pk的醫生是食物鏈的末端...這個這麼大的自由裁量權在於：1）我們有神奇的中藥系統；2）化葯系統不成器，都是非標，非標就有選擇的餘地了對吧...在這個安利鏈的過程中，執行安利的隊伍有兩大類：1）大藥廠自己養的全國性的銷售團隊，2）全國性的多層次的代理網路，前者很好理解，後者就有意思了，你說地方上怎樣的人物能影響到關鍵醫院的決策權咧？那自然就是地方上有對口關係的猛人了，因此，在處方權權力架構不變的情況下，流通領域怎麼變都沒辦法實質性的降低系統的安利成本，只是呈現形式變了而已。

多少票制你說了算，好說，咱不是有CSO（Contract Sales Organization）嘛，票的多與少只是處方權利益分配的結果，不是原因，不動安利流（處方權），怎麼變都還是換馬甲的故事。

2、物流

這裡就到大家熟悉的醫藥商業公司了，目前的行業結構下，就是干臟活累活的屌絲行業物流公司，兩票制的影響主體（PS：還有94號文），兩票制會加速行業的整合，退下醫療的馬甲，按物流公司來看，那就是純粹的規模經濟性的PK了，規模經濟型PK到最後就是管理和資金成本了，目前行業的結構是這樣的：

政策導向下，將來的趨勢必然是像全國性的醫藥公司靠攏的，目前有全國性布局的只有三家：

國葯控股（http://1099.HK），規模遙遙領先的大哥，基本都是分銷類的業務，去年資產大騰挪後，還控制著兩家A股公司：兩廣總督+零售業務的國葯一致（000028.SZ），帝都土豪+特許麻精分銷的國葯股份（600511.SH）。

華潤醫藥（http://3320.HK），華潤系醫藥大雜燴，醫藥工業領域控股著三家A股公司：東阿阿膠（000423.SZ），華潤三九（000999.SZ），華潤雙鶴（600062.SH）；醫藥商業和零售業務都在上市公司主體裡面，目前是三個全國性網路里最有錢的，剛IPO圈了150億港幣...

九州通（600988.SH），三個全國性布局中唯一的民營企業，與兩個國企大哥純銷為主不一樣，乾的是臟活累活快批，核心渠道在基層和分銷渠道，機制靈活，理論上管理水平是最高的。

所以三家全國性的公司中，規模、資金、管理各占其一，如果是看好政策性的大機會，就每個配點，遊戲就結束了，趨勢性的機會是雨露均沾的...表中的其他的都是地方性諸侯了，這種已經沒太大的機會再去往全國走了，上海醫藥是華東一霸，廣州醫藥是華南地頭蛇（白雲山下面的），剩下的按名字對號入座就好，反正基本都是地方國資委的自留地就對了...

看清了前十的背景就知道大概率不會出現前十之間的大動作，最多就是收購些蝦米級的補充包，不會有大新聞的，回到兩票制這個事情上，通過政策把小的公司逼死，孵化大集團，降低系統的運行成本，能降物流成本，但是安利成本嘛，沒毛關係...

二、葯價如何降？

既然文件說了營造良好輿論氛圍，我們也要聽組織指揮嘛，其實上文的表述是：單純靠兩票制大概率是降不了葯價的。所以如果站在一個更高的角度來看，政策的組合拳搞起來是可以降低葯價的，有時候要相信組織，組織鬥智斗勇是有大智慧的...

衛計委《關於在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」的實施意見（試行）》關於兩票制實施的節奏是這樣表述的：

公立醫療機構藥品採購中逐步推行「兩票制」，鼓勵其他醫療機構藥品採購中推行「兩票制」。綜合醫改試點省（區、市）和公立醫院改革試點城市要率先推行「兩票制」，鼓勵其他地區執行「兩票制」，爭取到2018年在全國全面推開。

葯監局的文《關於開展仿製葯質量和療效一致性評價的意見（徵求意見稿）》關於一致性評審期限有個表述：

對已經批准上市的仿製葯，凡沒有按照與原研葯質量和療效一致的原則審批的，均需按照上述原則開展一致性評價。對2007年10月1日前批准的國家基本藥物目錄（2012年版）中化學藥品仿製葯口服固體製劑，應在2018年底之前完成一致性評價，屆時沒有通過評價的，註銷藥品批准文號。

病來如山倒，病去如抽絲，衛星放出來了，做不做得到另說，但是這兩個政策都指向了2018年，貌似還沒發現那年有啥特殊含義，剛才上文提到，處方權值錢是因為有自由裁量權，原因有二：1）我們有神奇的中藥系統；2）化葯系統不成器，都是非標，非標就有選擇的餘地了對吧，中藥這是國粹，咱就不評論了，但是化葯系統就不是咯，一致性評審後，就沒有原研葯和仿製葯的區別了，能過的理論上都是一致的，那就是標品了，問題來了，標品憑什麼要開貴的？都往化學名開，別搞啥品牌名，某種程度上是回收了自由裁量權，這才是真正動到安利流（處方權），才會動到流通領域核心的問題，流通領域物流商的整合問題不大，關鍵看一致性評審能不能按既定節奏來了。

趨勢是大變革，大變革才會有大機會。

結語：

吃瓜群眾要提高自身姿勢水平，不要見風就是雨，央視的內容要辯證的看。

藥物定價是全球都頭痛的問題，長短期利益要平衡，低了將來大家都沒好葯吃，高了現在大眾頂不住，帶頭大哥要控盤整個節奏，管要管到位，能用制度設計解決的問題，能不黑醫生就不黑醫生好么~

發動群眾斗群眾，轉移矛盾焦點是有效的套路，但是這麼搞，將來把醫生斗沒了，有意思么~

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今夜，來聊聊被醫改忽視的醫生與機遇