克唑替尼耐葯機制及治療策略

肺癌是全球及我國發病率和致死率最高的疾病。由於空氣污染等問題的日趨嚴重，目前我國肺癌新發病率已居全球肺癌發病率和死亡率的第一位。非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是肺癌最為常見的組織學類型，約佔總體的80% -85%。

治療這種疾病具有代表性的靶向藥物是表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)和間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)酪氨酸激酶抑製劑(tyrosine kinase inhibitors, TKIs)。這些T K I s可以使帶有EGFR突變和ALK融合基因的非小細胞肺癌患者獲得很好的療效。但這些靶向藥物目前最讓人頭疼的是幾乎所有的TKIs在初始治療後9~12個月都會出現耐葯問題。臨床發現ALK（間變性淋巴瘤激酶）基因突變存在多種癌症中。從非常罕見的癌症，如神經母細胞瘤、膠質母細胞瘤等到較為普遍的卵巢癌、乳腺癌、淋巴癌、非小細胞肺癌等等。突變形式也是多種的，包括基因融合，點突變及表達過量。在ALK基因突變中，ALK基因發生重排與其他基因融合在肺癌中最常見。當然，在所有突變中頻率最高的還是EGFR基因突變。

克唑替尼是一種口服型小分子ATP競爭性的ALK抑製劑，它可以抑制c-Met激酶，破壞c-Met的信號轉導通路，進而抑制ALK融合基因，達到抑制腫瘤細胞生長的效果。ALK融合基因在非小細胞肺癌患者中的突變頻率約為3%-7%，其中不吸煙的年輕腺癌患者居多（不抽煙真的很重要！）。這個基因突變通常與EGFR或KRAS突變相排斥。使用克唑替尼治療這類亞型NSCLC患者，其治療客觀緩解率(ORR)達60%，無進展生存期(PFS)達8個月-10個月，總生存期(OS)均顯著延長。

克唑替尼的耐葯機制

克唑替尼是繼EGFR-TKI類藥物用於治療EGFR突變的NSCLC靶向藥物後又一重要的小分子靶向抑製劑，它對帶有ALK融合基因陽性的NSCLC患者有非常好的臨床效果。但是，由於多種原因導致的耐葯問題限制了克唑替尼的應用。目前，出現的色瑞替尼等二代ALK抑製劑等藥物，雖然可以克服部分一代ALK TKIs的耐葯問題。但解決耐葯問題的最佳方法還有待科學家們對腫瘤異質性進行更深一步的研究。

導致克唑替尼產生耐葯的原因總體來說有以下幾種：

1、ALK繼發性耐葯突變

ALK基因突變的非小細胞肺癌患者發生繼發性耐葯問題，約37%屬於ALK繼發性耐葯突變。這其中又分為ALK激酶區突變(28%)和ALK基因拷貝數擴增 (9%)。ALK激酶區突變是最早明確的耐葯機制，其突變種類包括：L1196M、L1152R、G1202R、G1269A、1151Tins、S1206Y、C1156Y、F1174C和D1203N。其中數量上微佔優勢的是L1196M。目前發現如患者發生耐葯後，其ALK基因發生第二次突變的類型可會包括一種或多種突變形式。

在克唑替尼耐葯的患者中發現了在ALK激酶區有二次突變的情況發生，而且在相關體外實驗中也證實了這些突變是導致腫瘤細胞出現耐葯的原因。當然也有好消息，在出現耐葯情況下，如果是ALK融合基因激酶區突變或拷貝數擴增時，ALK信號通路有可能會被保留，並在之後的治療中發揮一定的作用。這時使用第二代ALK抑製劑也許能夠克服這些機制引起的繼發性耐葯問題。因此，這類突變也被稱為ALK佔優勢的耐葯。另外也有一些好消息的例子，一名間變性淋巴瘤激酶（ALK）重排的轉移性肺癌患者，因為ALK激酶域突變1156 (C1156Y)對克唑替尼產生了耐葯。但對一種第三代ALK抑製劑有反應。當她的腫瘤複發時，通過測序發現除C1156Y突變外還有另一個ALK域也發生了突變——L1198F突變。這個突變導致了對患者對第三代ALK抑製劑耐葯。但反而增強了與克唑替尼的結合，使對克唑替尼復敏。這位患者再次接受了克唑替尼的治療，她的腫瘤相關癥狀及肝衰竭問題也隨之解決。

2、驅動基因的轉換

ALK基因突變的腫瘤細胞主要靠通過ALK及其下游的信號通路來控制腫瘤細胞的生長和遷移，當使用克唑替尼阻斷該信號通路時，由於信號無法傳導，這時，腫瘤細胞也許會激活其他的驅動基因及其相關信號通路來取代ALK基因，從而導致耐葯的情況發生。這種類型的耐葯，我們又稱為ALK不佔優勢的耐葯。當ALK基因被抑制時，最常被腫瘤細胞轉換的驅動基因為EGFR、KRAS等。在相關研究中發現，如有EGFR磷酸化顯性發生，可以通過抑制EGFR磷酸化來恢復克唑替尼的敏感性。

3、腫瘤異質性

非小細胞肺癌是基因和細胞異質性最大的腫瘤之一。儘管通過分子生物學的技術發展我們已經針對這種疾病從組織病理、分子遺傳或是單細胞水平方面都有了進一步認識。但由於腫瘤這種疾病對人類目前的認知水平來說還是太過複雜，我們研究了很多發生耐葯情況的患者，發現腫瘤異質性的存在非常複雜。一個病人單在ALK激酶區就有可能同時發生幾種突變形式，也有可能同時發生拷貝數擴增和點突變。對於非小細胞肺癌患者而言，在不同時間和不同空間中，腫瘤細胞可能存在不同的驅動基因[2]突變。一個小的腫瘤組織內就有可能有多種突變存在，而對於人體，這樣一小塊組織是否又能代表整個人體呢？目前的檢查對於腫瘤異常複雜的異質性而言，顯得有些束手無策。要徹底解決耐葯問題，首先需要更多地了解腫瘤異質性起源的問題。

克唑替尼耐葯後的治療策略

1、二代ALK抑製劑

第二代ALK抑製劑的結構和克唑替尼有很大的不同，因而能夠抑制ALK 繼發性耐葯突變。臨床前研究也已經證實，第二代ALK抑製劑不僅對存在ALK 融合基因陽性的腫瘤細胞具有活性，而且對已經鑒定出來的多種ALK激酶區耐葯突變均具有活性。這些藥物包括: 艾樂替尼Alectinib(CH5424802)、色瑞替尼Ceritinib(LDK-378)和AP26113。 AlectinibAlectini是一種強效的選擇性ALK抑製劑，其效力比克唑替尼強10倍，能有效對抗大多數的ALK激酶區突變。在美國，食品與藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)已經批准Alectinib用於克唑替尼治療後發生進展的ALK基因突變的非小細胞肺癌患者的治療，並授予該葯突破性治療的稱號。 Ceritinib Ceritinib是瑞士諾華公司研發的二代ALK抑製劑。其體外研究表明：Ceitinib對ALK基因突變中表達突變C1156Y的腫瘤細胞均具有良好的活性。最常見的不良反應為噁心、腹瀉、嘔吐和乏力，患者耐受性較好。目Ceitinib已經被FDA批准用於進行多項II期和III期的臨床研究。 AP26113AP26113是一種新型針對ALK/EGFR基因突變雙重抑製劑，可強效抑制ALK 基因突變中得L1196M突變和EGFR 基因突變中得T790M突變。最常見的不良反應為腹瀉。第二代ALK抑製劑對於仍依賴於ALK信號通路的ALK激酶區耐葯突變算是最佳的選擇。

2、聯合其它酪氨酸激酶抑製劑（TKI）

在ALK基因發生突變的非小細胞肺癌患者中，有5%-8%的ALK突變細胞並存有EGFR突變。也有3.9%的EGFR突變患者合併A LK融合。對於這些患者，聯合使用EGFR和ALK TKI相對於單獨使用任何一種TKI 可以起到更好的抑制效果。但是目前該結論尚缺乏相關大型臨床數據的支持。

聯合化療EGFR突變的非小細胞肺癌患者如使用EGFR-TKI出現耐葯後，如立即停止EGFR-TKI會導致爆發性進展。出現這種情況的的可能原因是當患者停止EGFR-TKI相關藥物後，可導致對EGFR-TKI敏感的細胞再次快速增值，導致腫瘤爆發性生長。這個道理在克唑替尼的使用上也有類似的過程。當然，對於在化療的同時是否需繼續使用克唑替尼，目前還未有確切達安。

繼續克唑替尼治療當靶向藥物出現耐葯後，有相關觀點認為這種耐葯並不完全。當疾病發生進展時，仍有部分腫瘤細胞能夠被靶向藥物繼續抑制。對腫瘤驅動基因發生突變的非小細胞肺癌患者，在選擇更改治療方案之前，需要思考耐葯模式，以防止停用藥物後，出現疾病爆發性進展。

名詞解釋：

1、繼發性耐葯：相關基因二次突變導致的耐葯為繼發性耐葯。在腫瘤治療時，「耐葯」一詞經常作為「疾病進展」的同義詞來使用。

2、驅動基因：與腫瘤發生髮展相關的重要基因

參考文獻：[1] Camidge DR, Bang YJ, Kwak EL, et al. Activity and safety of crizotinib in patients with ALK-positive non-small-cell lung cancer: updated results from a phase 1 study. Lancet Oncol, 2012, 13(10): 1011-1019.[2] Mechanisms of acquired crizotinib resistance in ALK-rearranged lung cancers. Sci Transl Med, 2012, 4(120): 120ra17.[3] Shaw AT et al, N Engl J Med. 2016 Jan 7;374(1):54-61.

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