精神科醫生在診斷病情時，如何處理患者誇大描述自己病情的問題？

01-23

一個簡單的直觀感受是，去精神科看病的人大都會「認為」自己有問題，並一定程度地誇大自己的病情，試圖讓醫生相信自己有問題，以圖獲得明確的治療方案。
因此在不進行生理指標檢測的前提下，精神科醫生如何處理和解決這一問題？還是說這個問題並不是精神病學的關注點。

這是一個好問題！

在知乎，很多人分享就診經歷的時候會說「我是中度抑鬱，重度焦慮」云云……

或者是我去看了醫生，醫生問了我些問題，然後診斷我XXX。

那麼醫生靠什麼去診斷？那當然是診斷標準，那診斷標準又分兩個重要的部分

一是疾病標準，癥狀、病程、嚴重程度，二是鑒別診斷。

那落實到門診就診，不是像普通人想的那樣諸如醫生問你有這個癥狀？病人答「有啊有啊，好嚴重的說！」這在外人看了都只能得出一個結論——&>扯淡

這個流程在精神科很重要，叫做精神檢查，這個流程會比較細緻，有興趣的可以看下沈版《精神病學》的癥狀學和精神檢查篇。

這裡簡單講下，問診涉及就診者意識情況，定向力，幻覺、妄想及情感、意志等多方面檢查。

但問題多數是開放式的問話，並不僅僅是用「是否、有無」來作答，而是需要詳細表述，舉例來作答，期間也需要觀察其對答中的表情，情感表達，對周圍環境的關注等等。

當然僅僅這樣還不夠，通常還必須有就診者親人陪伴，提供一定背景情況，來與就診者的自述做應對。

這裡寫一個很早前的病例

一個13歲的孩子，初中入學半年後拒絕上學、時常哭泣，把自己關在屋子裡不肯外出。

問：為什麼不肯上學？答：和同學關係不好。

問：他們經常欺負你么？答：是的，總是背後說我壞話。

問：你怎麼知道的？答：我上廁所都能聽到。

問：他們還做了其他事情傷害你么？答：總是課堂惡作劇。

問：那你為什麼在家裡也不願出房間呢？答：想起他們我就難受。

這是我一位同事的問診，當時我們還年輕，回來後他感嘆，「完了完了，聽幻覺，關係妄想，行為有退縮，兒童分裂症」，然後我好奇也去問了

問：你怎麼和同學關係不好的？答：我這學期轉學去的，他們總是說我丑。

問：他們經常背後議論你么？答：是的。

問：你怎麼發現的？是當面聽到的么？答：我在上廁所，他們在廁所里還在說我！我就在課堂上和他們對罵。

問：除了他們，老師也參與進來么？答：沒有，老師對我還好。

問：那其他班的同學對你怎麼樣？答：不認識，也不熟，倒沒有針對我的。

問：那為什麼總是躲在家裡？答：不想去學校了。

問：那在家裡做點什麼？答：上網，看動畫，聽音樂吧。

問完，並不是聽幻覺，也沒有妄想以及泛化表現，即使家中也能有興趣活動，不存在社會功能退縮，情緒是比較差。

當然我們兩個剛工作不久的新兵蛋的經驗是不夠的，上級醫師查房，適應障礙-抑鬱反應。

（因為以上情況並不嚴重，所以放出這個病例，內容略作不同，不暴露當事人隱私，勿噴）

舉例是想說明，細緻的精神檢查通常對於癥狀來說可以很好的分辨，這是考量一個精神科醫生好壞的重要標準，國內某些大牛的精神檢查聽著簡直是藝術，從和患者取得信任，深入淺出的問診，到最後條理清晰的分析。額，有點扯遠了。

看了那麼多，是否可以對精神檢查有一點點直觀的了解？那麼回到題主的問題，門診遇到這類病患，其實遠沒有那麼複雜，門診的就診懷疑自身疾病多數就那麼幾類

1精神分裂症，這個病是沒有自知力的，所以很少會有患者初發病後到門診自主就診，當然有一個可能，這類患者自認為是「抑鬱症」（這個在分裂症中比例很大，即使在知乎取樣也是），這類人群自控力差，問診相對配合，誇張是不會的了，比較可以輕易查及精神癥狀，麻煩的是無法開展治療（特么沒有自知力啊！）有經驗的醫生會以必須家屬陪伴就診聯繫到家屬來說明病情，如果不行，也可能在少量抑鬱葯基礎上連用抗精神病藥物。（不過用處不大，此類人群很難做到配合服藥的。）

2抑鬱症，這個人群雖然有部分自知力，但初次發病早期自主就診是不多的，多數會由親友發現陪伴就醫，如果是複發，倒是會就診。問診會比較配合。對於那些初診懷疑自己是抑鬱症又無人陪伴的，則是非常麻煩的。原因上面說了，並沒有家屬側面供史來印證供史的真實性，有無企圖自殺全靠嘴說，很多都是「拿了壓歲錢偷偷來的學生」，這個時候比較穩妥的做法是取得家屬聯繫方式電話告知情況，告知必須在親屬陪伴下就診。退一步的話至多掛一個「抑鬱狀態」的診斷，以目前情緒狀態描述，可以給予藥物，但仍會強調家屬陪伴就診。當然這樣的選擇見仁見智，以上僅是科里老主任對我們的教誨，也是我自己的原則。（另外，所謂自稱重度抑鬱，中度焦慮僅僅是在照評測量表表述，醫生診斷是不依據評測量表，那是做給就診者自己看的，有些自稱是這些中度，重度的一定不會說，那張表格上精神分裂也是重度~~）

3.焦慮症，強迫症，這兩類人群是有完全自知力的，他們就診可以比較清楚的表述病情，正常溝通，基本都能配合治療，發現不符合診斷告知通常也能比較好的接受。

4.癔症（分離轉換障礙）這個僅僅是看到別人提到，不過，這個通常不會優先精神科就診，即使精神科就診也極少是獨自就診，多數是有家人陪伴的，所以就診者主訴僅僅是考量部分，家屬供史是大頭。也請不必擔心家屬的謊言誇大，因為同樣需要詳細詢問病情的詳細情況。

回答的最後得慣例一句，以上這些並不能完全推導出一個診斷，必須做相應的鑒別診斷，比如排除腦腫瘤、感染、其他病變，甲狀腺異常等等因素。

附一個近期急診的病歷：40歲上下男性，滿身酒氣，在外胡攪蠻纏被送來急診，體格檢查不合作，問診不合作，顯得很煩躁，僅要求找條被子蓋下，要睡覺。

無病？醉酒？

掃了個頭顱CT，蛛網膜下腔出血！

醫生，真不是個簡單的活。

經@寧靜豬前輩提醒。總結一下重點。講故事講嗨了忘了說結論(????)。精神科醫生會根據精神檢查來判斷病情。而不完全依賴患者自身感受或者家屬提供病情就輕易下結論。而精神檢查也不全是「你那裡不舒服啊？有沒有幻聽啊？有沒有人想害你啊？」

說一個具體的例子大概能清楚點兒。

24歲。女患。雙相情感障礙。此次因躁狂發作（具體癥狀不描述了免得有人對號入座）入院。家屬帶了曾經住院的出院小結門診病歷及藥品。材料一應俱全。門診收入院了以後直接送來病房了。剛進病房是很不合作。吵鬧。「我沒病！幹嘛又住院！我還要上班呢！我都當上店長了！不上班店裡怎麼辦！」

剛開始她很不合作。精神檢查完全不配合。問她所有問題都是「不知道。沒有啊。不會」加上東拉西扯來回答。醫生幾乎沒辦法打斷她。用藥了以後就先一級病房觀察了。在一級病房那個歡實啊。下午大概三點左右我去看她。開門進去以後她馬上笑臉相迎。你來啦。有什麼事嗎。眼瞅著剎不住話了。我迅速打斷她。我說你餓不餓。要不要吃飯？她說要吃。她吃飯的時候我就在旁邊看著她。她邊吃邊跟我說話。說的很亂。什麼都說。但是我發現她邊說還邊往門外看。看的時候明顯表情歡欣愉悅。還不時擠眉弄眼。

我就試探著問。你在看誰呢？她說就看看。

我繼續問：你這看見門外這麼開心。外面大廳有你認識的人吧。

她開心的沖我笑回答：原來你知道啊。我家人都在呢。我姑姑。我媽媽。我姨媽......她們叫我囡囡。她們......

問：她們怎麼不過來跟你玩兒呢。你自己在這個房間怪無聊的。

答：她們說要去看星星了。再不看就掉下來了……

（那時天還沒黑。實際也沒有任何家屬。大廳里是我們病人活動的地方。沒有人跟她說話。甚至沒有人往這邊看）

後面跟她聊下去發現好多有意思的事情。說某明星是他老公啊。晚上會來跟她聊天陪她啊等等。提這個病例就是舉個例子不細說了。

這個病人在門診以及家屬提供此次發病情況都沒有提到幻覺妄想的情況。

不是說門診醫生沒發現或者家屬不上心。而是有些情況因為患者的刻意隱瞞或者是病程的不同階段癥狀顯露的不同。這就需要一段時間的住院觀察。管床醫生根據與患者的交談、觀察其語言、行為、與人交往情況慢慢發現。

以上只是一個很簡單初級的例子。進入精神科以來。每個老師的精神檢查都是值得我學習的。問診溝通的技巧太重要了。因為精神疾病的特殊性。病人及家屬提供的信息有時只是片面的。深究其精神癥狀又有太多可以挖掘的東西。所以題主問的「在沒有相關檢查證據的情況下。醫生怎麼分辨病人提供的信息是誇大了還是隱瞞了」答案總結起來就是靠臨床經驗以及細緻的溝通觀察。

再說一個很牛的例子。

某教授來我們醫院指導查房。老年男病人。入院治療幾天後有一天忽然不會走路了。兩個護士攙扶進辦公室走路依然很勉強一副要摔倒的樣子。教授看了病史以後讓護士把病人攙扶到他面前的椅子上。病人坐下以後。本來正襟危坐的教授忽然換了一個很誇張的坐姿。二郎腿翹的老高。手臂搭到椅子靠背後面。然後還衝患者面前湊了湊。然後開始問一些無關痛癢的問題。吃飯睡覺一類的。就像聊天一樣。不出一會兒我們就注意到患者欠了欠腰。身體後仰。兩條腿向前伸。一條腿搭到了另一條腿上！雖然沒有到翹二郎腿的程度。但是抬起來搭上了！這一切都是自然而然完成的。病人是在放鬆的狀態下無意識的模仿教授的坐法。

然後教授沖我們笑了笑。後面我也不贅述了。反正回病房時候病人扶著桌子自己走回去的。

哈哈。是不是很厲害。既可以忽悠瘸了。也可以忽悠的走路了。

回顧一下。教授是根據病人的病史、既往和目前的用藥情況、以及跟患者交談中患者的言行、肢體語言、精神狀態來得出結論。表演型人格。腿沒有事。所以啦。不是病人說不能走就不能走了。得通過各個方面詳細的觀察了解以後確定你到底瘸沒瘸。

可以坐門診的精神科醫生至少是主治以上（主治一般看半天門診，主要負責明確診斷後來拿葯的患者），而新就診病人一般在分診台會被分到比較有經驗的副主任以上醫師來診斷，廣州這邊是這樣的。

而新兵則在病房輪科開始，能住院的病人都是可以診斷重度精神疾病的，並且在發病期，可自願入院，相對較輕的可以住早期干預病房，屬開放式。

但一般是收治精神分裂症，重症抑鬱，雙向躁狂伴精神病性癥狀等等，不是傷人毀物，就是自傷自殺等，滿足非自願入院情形一或者二，而這些病人的癥狀一般都比較突出，低年資醫生在管床，三級查房上級的不斷指導下是可以掌握好這些癥狀的判斷的，包括癥狀程度。

年輕醫生從住院管床開始，掌握好在精神科比較重要的癥狀學，逐漸培養好精神檢查的技巧，鍛煉好疾病鑒別診斷的思維，提高察言觀色的敏感度。

這麼一個從重症精神疾病再到輕症神經症，在掌握心理干預技巧，這樣一步步的培養方式，可以保證坐門診的精神科醫師已具備了更好的診斷技巧。

那麼，你還會覺得精神科醫師在門診的時候會輕易地相信誇大的描述嗎？

1.去精神科看病的人大都會「認為」自己有問題，並一定程度地誇大自己的病情？

知乎名言：問為什麼前先問是不是喲~

這個「大都會」在別的科還更常見一些（是不是「大都」還真不知道）。倒是在精神科，自主來精神科首診的患者內心也並不一定希望確診是精神科的問題（平心而論，在中國主動來就診精神科是需要一點勇氣的吧）。而那些不是自主來的（被其他科建議來的，家屬帶來的），主動誇張病情以明確診斷真的不是他們的動機呢。

2.有沒有存在誇張病情的患者？

有

3.遇到誇張病情的患者精神科醫生如何分辨？

首先，「誇張病情」本身就可以是一種精神疾病的表現。比如：患者表示極度腹痛，但其實並沒有軀體問題；被害妄想、誇大妄想、富貴妄想、躁狂都可以有類似誇張病情的表現。然而這本身就是癥狀，因此可以幫助診斷。

其次，確實有存在有自知力的患者主動誇張病情的情況。在問診中辨別患者的癥狀是否屬實，時候有其他目的，探究真實的想法是精神科醫生的基本功，卻也是一生都要不斷修行的。正因為缺乏客觀的實驗室檢查，「癥狀學就是精神科的病理學」（精神科老教授名言）。診斷一個精神疾病需要符合很多診斷標準，這些癥狀要相互映證，絕大多數要誇張且裝的像真的不是那麼容易的——醫學院的學生要演精神病患者都很難呢（那可是照著診斷標準演啊）。至於有沒有真的誇張恰到好處以至於誤診的？這個不可知呢~

如果題主真的對這個問題感興趣，可以借一本精神病學書來看。就看「癥狀學」一章來看就好，有定義的辨析，還有例子，當初最開始學的時候就是這本，大家看得都很歡樂呢。別的你找找也可以的。其他的話，可以挑一個感興趣的病看一下診斷標準。不過真的別去找醫生嘗試哈！

說一點兒體會。

對於精神科疾病，比如精神分裂症、躁狂症等，多數情況是患者並不認為自己有病，至於「誇大」，其實是興奮、癲狂、妄想等等，這正是疾病的癥狀。

從提問的內容看，題主所指的可能是神經心理疾病，比如焦慮症、癔症、心身疾病等，這類疾病屬於精神科和神經科的交界範圍。這些患者大多認為自己有病，會不同程度的誇大癥狀，這也正是這類疾病的特徵之一。對於有經驗的醫生，即使不藉助輔助檢查，診斷起來也不太難。

又來一個騙doctor notes的

算了我也是那畢業的,讓這苦逼孩子過吧

我看病的時候都是拚命讓別人覺得我沒問題好不好，有病又不是什麼好事