大家膝蓋髕下脂肪墊炎都是如何痊癒的？

01-23

如題

膝前痛也是老生常談了，結構上無非就是那幾塊組織，髕腱、髕骨下軟骨、膝前滑囊等。而今天，我要重點介紹一位樞紐級角色——髕下脂肪墊！

為什麼說髕下脂肪墊是樞紐級角色呢？

解剖結構上，髕下脂肪墊也稱為Hoffa氏脂肪墊，是一個在關節囊內滑膜外填滿前膝間隙的結構，他後面被滑膜覆蓋，還與近端髕腱、髕下極、半月板橫韌帶、半月板外側角和髕骨支持帶、脛骨骨膜連接，因此大部分膝關節的損傷都會伴隨髕下脂肪墊的問題。

另外髕下脂肪墊含有豐富的血管和神經支配，也就意味著髕下脂肪墊也可作為髕骨下膝痛的來源。例如由創傷和或手術引起的髕下脂肪墊內的炎症和纖維變性能導致許多關節纖維化損傷，包括Hoffa病等。

總結成一句話就是：治膝痛，不知道髕下脂肪墊是萬萬不能的，但髕下脂肪墊也不是萬能的！

文章導讀

背景介紹
髕下脂肪墊的解剖
髕下脂肪墊的生理功能與發病機制
髕下脂肪墊的臨床診斷
髕下脂肪墊的物理治療思路

一、背景介紹

髕下脂肪墊（IFP）近年來逐漸為臨床工作者所重視，其診斷和治療至今仍是討論的熱點。IFP 紊亂可以成為髕前疼痛的單獨因素，也可與其他疾病同時存在，與膝骨性關節炎關係密切，但IFP 紊亂與骨性關節炎的因果關係尚無定論。

另有文獻證明髕下脂肪墊炎可能是引起髕上滑囊炎的直接原因，即部分「原發性」髕上滑囊炎繼發於髕下脂肪墊炎。另外它具有一定的生物力學功能，對鄰近組織血供也有影響，因此病理情況下髕下脂肪墊也會進一步導致膝關節病變及功能降低。

我在臨床中還發現，排除交叉韌帶損傷和關節內遊離體等關節內紊亂外，大部分被診斷為退行性改變，骨性關節炎、髕骨軟化症、創傷性關節炎或慢性滑膜炎等，均有髕下脂肪墊損傷。而且通過針對髕下脂肪墊的治療，在膝痛癥狀上均有明顯改善。但大多數治療只是針對脂肪墊病變本身，而對膝關節周圍肌群乃至下肢整體生物力學功能的研究較少，這也可能是相關治療有效率高但治癒率低的原因之一。

基於此困擾，我查閱了大量的文獻數據，整理成文。希望通過本文從IFP解剖到生理功能與發病機制到臨床診斷與物理治療360°全方位解讀髕下脂肪墊。

二、髕下脂肪墊的解剖

形態解剖

髕下脂肪墊是膝關節內滑膜外的一團功能特殊的脂肪組織，填充於髕骨、股骨髁下方、脛骨髁上方和髕韌帶之間的區域。

上方為髕下皺襞，基底為髕韌帶後面，兩側可超出髕內、外側緣約0.6-1.2 cm，女性比男性略為豐滿，向上伸展連同滑膜突向關節腔內，稱為翼狀皺襞。

後方的遊離脂肪墊表面全部被滑膜遮蓋，從滑膜面向後上方發出含有血管的三角形皺襞，止於股骨髁間窩，稱為髕下滑膜皺襞。將脂肪墊固定於股骨的滑膜系狀物稱為黏液韌帶，又稱為囊韌帶。

神經分布

IFP 分布著股神經、隱神經和坐骨神經的分支，致痛的Iva型自主神經末梢主要分布在IFP 的中央和外側以及四周的滑膜組織。

隱神經髕下支分布於髕下區和膝關節前內側的韌帶、關節囊並進入關節內支配髕下脂肪墊和前交叉韌帶。

腓總神經分支(外側副韌帶神經及腓淺、腓深神經關節返支)，分布於關節外側部韌帶、關節囊和外側脂肪墊。有研究指出在膝下外側，腓總神經返支出現率97％，自股二頭肌腱下端深方，於腓總神經上緣分出2～3支關節支，由前向後至外側膝眼，分布於髕下脂肪墊外側和Gerdy結節的前支。

血管分布

髕下脂肪墊的血供呈網狀，其中膝下內、外動脈為兩條主要的供血動脈。膝下內動脈起於腘動脈或膝中動脈，沿腘肌向內下，在脛側副韌帶深面繞脛骨內側髁至髕下脂肪墊內側角，並分支與膝上內動脈、膝下外動脈吻合；膝下外動脈起於腘動脈，沿腘肌上緣向外，在腓側副韌帶深面繞脛骨外側髁進入髕下脂肪墊外側角，並分支與膝上外動脈、膝下內動脈等吻合。

冠狀面髕下脂肪墊血管網

A.髕下滑膜皺襞 B.髕韌帶 C.髕下脂肪墊 D.前面 E.後面 F.髕骨 G.膝下外側動脈 H.髕下脂肪墊血管網 I.膝降動脈髕上支的降支 J.膝降動脈關節支的髕下支 K.膝下內側動脈升支 L.膝上外側動脈降支 M.髕下動脈弓虛框內為「密集血管區」

矢狀面髕下脂肪墊血管網

水平面髕下脂肪墊血管網

功能解剖

髕下脂肪墊呈三角形，有滑膜覆蓋。隨關節屈伸運動，有向關節沖入的動態改變，脂肪墊內有血管神經叢，有積累性勞損，創傷，手術時誤傷，均會發生較多的出血，形成水腫、增生、肥厚的無菌性炎症，失去屈伸運動的功能。

其豐富的神經末梢受到炎症的化學刺激會引起膝痛。屈伸動作的股四頭肌牽拉或屈膝動作的股骨、髁間受擠壓等作用均會刺激病變的脂肪組織。引起屈伸痛、下蹲痛，上下樓或走路疼痛。

此外脂肪墊附著處的疼痛可繼發股四頭肌功能不全，引起下肢酸軟乏力，關節不穩，髕股關節軟骨面的非生理性摩擦和壓迫，日久會形成脛骨和股骨的軟化等病變。

滑膜在此非生理性牽拉下，日久也會導致慢性滑膜炎，滑膜增生，肥厚、黏連或關節積液等長期持續疼痛，又會繼發軟組織的痙攣，影響血液循環，加速關節內骨組織的肥大性改變，進一步加重脂肪墊的變性，引起全膝痛。

髕下脂肪墊的生理功能與發病機制

生理功能

1生物力學功能：髕下脂肪墊位於髕韌帶後面，髁間前區和股骨髕面下部之間，有襯墊和潤滑作用。當股四頭肌收縮時，關節內壓力升高，髕下脂肪墊成為堅硬實體並填充於關節面相適應的空間，限制膝關節過度活動，減少摩擦和刺激，吸收震蕩，並儲存能量，對關節活動起到保護作用。2有研究表明全部切除髕下脂肪墊會導致膝伸展過程中脛骨外旋角度的明顯減小及髕骨明顯內移。3膝關節屈曲時髕腱與脛骨前方的角度減小，隨之而來的是其間空間減小，從而擠壓IFP 。IFP 在膝關節屈曲〈２０°或者〉１００°時所受壓力急劇增加，從而發揮其穩定髕骨的生物力學作用。

4滋養髕骨：髕下脂肪墊具有滋養其周圍結構的功能，有研究表明許多血管由髕下脂肪墊穿入至髕骨下極，髕下脂肪墊中央部分血管最少。5接受刺激：髕下脂肪墊中有P物質的產生和分布，而P物質在膝前痛綜合征的發生中能感受傷害性刺激和神經組織學變化，即髕下脂肪墊的神經源性影響可以導致膝前痛綜合征。6釋放炎症因子：在炎症的發生、發展和疼痛的形成過程中，髕下脂肪墊中產生和分布了炎症因子（如IL—1、IL—6和TNF）以及神經肽（如P 物質等），導致膝前痛。7膝骨性關節炎晚期患者的IFP 可以抑制軟骨的分解代謝。

發病機制

IFP 紊亂的成因主要有組織纖維化、無菌性炎症刺激、機械運動撞擊症、滑膜炎、色素絨毛結節性滑膜炎、外傷、軟骨發育不良等。

1直接外傷跌倒、緊急躲避、運動損傷等，膝關節突然過伸或扭轉，脂肪墊向上移動前即夾於脛股關節面之間，引起急性嵌頓性損傷。2膝關節過度負荷髕下脂肪墊有豐富的血運及神經支配，股四頭肌縮緊時關節間隙內部壓力增高，脂肪墊被壓緊，充斥於髕下間隙，限制關節過度運動，減少摩擦並緩衝震蕩。股四頭肌力量減弱時，脂肪墊在膝關節主動屈伸運動中上移不足，易受脛股關節面擠壓，加之關節間隙內壓力升高，周圍軟組織情況變化，脂肪墊及周圍組織趨於充血、腫脹、增生。3膝關節周圍炎症滑膜炎、類風濕性關節炎或骨性關節炎發生於膝關節，相關軟組織可出現不同程度、性質或形態改變，改變的軟組織易過度填充關節間隙，產生連續反應，致髕下脂肪墊綜合征。有研究報道，髕下脂肪墊綜合征可繼發髕下脂肪墊內骨軟骨瘤。4其他半月板損傷、前交叉韌帶重建術、婦女經前水瀦留、膝反張畸形等亦可導致脂肪墊損傷，繼而出現髕下脂肪墊綜合征。此外，在炎性反應基礎上膝部遭受直接傷害可致相關癥狀加重。5疼痛機制P物質是一種傷害性神經遞質，1931年由Euler首次提出。P物質釋放被視為炎症和慢性疼痛綜合征病理生理的關鍵機制。有研究證實，髕下脂肪墊綜合征患者膝關節內P 物質陽性神經纖維的數量多於前交叉韌帶損傷術後、半月板損傷術後或骨性關節炎患者。髕下脂肪墊內豐富的P 物質陽性神經纖維受傷害性刺激後產生疼痛可能是髕下脂肪墊綜合征的疼痛機制之一。髕下脂肪墊的臨床診斷

臨床診斷

1、疼痛：患者多主訴疼痛，位置相對固定，多見於膝前區域（內、外側膝眼或髕腱深部），可於勞累、上下樓梯（尤其是上台階時）、向下深蹲時加重。

2、髕下區域兩側飽滿，脂肪肥厚，查體髕下脂肪墊壓痛陽性，近股關節間隙壓痛，部分麥氏征陽性。

3、Hoffa 征陽性（患膝屈曲90°，檢查者拇指及食指按壓髕韌帶內外側脂肪墊，囑患者主動伸直膝關節或過伸，感膝前部劇烈擠壓痛），部分患者伴有關節彈響、關節交鎖或股四頭肌萎縮。

4、功能障礙：運動節律異常，關節活動協調性改變，打軟，滑落感，跌倒感；關節活動屈伸範圍減小。

5、部分患者與季節變化有關。

6、影像學檢查：CT或X線造影提示，髕下脂肪墊三角陰影模糊或密度增高，形態增大，側位片可在髁前見到部分鈣化點。

髕下脂肪墊的物理治療思路

在我看來，大部分膝關節疼痛的治療出現效率高但治癒率低的窘境，原因就是我們在認識問題時，或者太片面，或者沒有關注到局部，很難做到兩者兼顧。

當我們針對脂肪墊去處理總能取得良好的效果時，就容易忘記考慮影響脂肪墊病變的生物力學因素，因此疼痛易反覆；相反，如果我們過度關注影響脂肪墊變性的生物力學因素，而沒有解決脂肪墊的損傷，那麼持續的膝前痛會影響我們神經肌肉控制和本體感覺輸入，從而造成錯誤的運動模式。

因此合理的膝痛治療方案應該是兩者兼顧，先緩解局部疼痛，再通過運動療法調整膝關節的正確生物力學從而提高治癒率。

1宣教

休息及合理運動，髕下脂肪墊綜合征患者早期應避免劇烈運動，尤其是容易激發疼痛癥狀的活動，如持續跑步、負重下蹲、上下樓梯、大幅度跳躍等。適當休息可有效緩解膝關節腔內壓力，減少髕下脂肪墊所受的壓迫和摩擦，從而緩解相關癥狀。

2 貼扎治療

主要是調整髕骨下極後傾，減輕IFP負荷。髕下脂肪墊癥狀很大程度因膝關節屈伸活動時髕骨下緣及股脛關節壓迫脂肪墊組織，可用運動貼布或肌內效貼布等貼扎治療，髕骨上緣進行壓迫和固定，使髕骨下緣相對翹起，脂肪墊區域使用貼布收攏周邊軟組織。貼扎技術對髕下脂肪墊綜合征的確切療效有待進一步研究。

3 物理因子療法

普遍使用的物理因子療法包括聲、光、電、磁、熱等，作用包括改善循環，改善血液循環，控制腫脹，促進代謝，加快清除炎性產物及致痛物質；調節感覺神經興奮性，舒緩疼痛。此外，部分物理因子療法還能減輕或解除局部軟組織粘連。

4 手法動態鬆動髕下脂肪墊

5 MET拉伸放鬆股四頭肌

6 調整骨盆正確位置

7 普拉提增強膝關節神經肌肉控制

8 SET增強核心穩定性

9 SET強化骨盆動態穩定性

10 調整步態

這麼悲觀？髕下脂肪墊炎是很常見的髕股關節疼痛。看看髕骨有無前傾，有無位移，有無膝關節超伸，有無骨盆前傾，不做相關的糾正訓練肯定痊癒不了，炎症疼痛只是表像。

如果在急性期時，第一件事需要做的是消除炎症與疼痛，可以通過超聲波、電刺激、冰敷等療法；急性期過了之後要進行評估，看看膝關節是否存在體態上的問題，如果有，就要進行相應的膝關節矯正訓練和局部功能練習，最終才能痊癒和恢復運動功能。

試試推拿，痛點多按一按疏通一下。

只要你還跑步，痊癒是沒有希望的。控制癥狀、減少複發就燒高香了

如果膝蓋沒多大問題我想這樣的鍛煉還是可以適度選取

自己的問題自己先回答吧，跑步五年。年初一次跑步後雙膝略酸，核磁共振少量積液，靜養到八月無好轉，九月再次核磁共振，多了髕下脂肪墊輕度腫脹，求醫無門。逛遍了上海的各大醫院，不運動靜養保暖。目前還沒有完全恢復，好肯定是好了點，目前在華山醫院做理療，希望能痊癒