劇集《Doctors》里的神經外科知識（二）------動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）

01-23

鑒於目前中韓關係比較尷尬，一直猶豫要不要繼續寫下去，但畢竟俺是地道處女座，凡事追求個完美，我們依舊不談政治，專註學術和醫學專業姿勢的普及，等寫完《Doctors》再寫《Gray"s Anatomy》、《Night Shift》和《Monday Morning》，也不枉我這些年追過的醫務劇。好了，廢話不多說。

聲明：內容並不代表相關疾病的治療規範或guidline，以及轉載請註明。

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今天我們來扯一下動脈瘤性蛛網膜下腔出血（Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, aSAH）。參考文獻依舊是《Handbook of Neurosurgery (7ed)》中文譯版《神經外科手冊（第七版）》，主譯趙繼宗院士。

1. 在本集中女主面對的是一例蛛網膜下腔出血（SAH）的患者，這類疾病據估算在西方國家年發病率在6-8/10萬人口，其中尤以芬蘭高發，高達22/10萬；國內尚無明確統計數據，亞洲地區以日本高發，據統計年發病率在23/10萬左右。

2. 本病多以突發劇烈頭痛起病，常伴有噁心、嘔吐和頸部疼痛（即腦膜刺激征）；可伴有不同程度意識障礙，國際上通用Hunt&Hess分級來評估，但專業性太強，在此不贅述（ps：該評分是每年神經外科博士研究生入學考試重點！敲黑板！注意了！）

3.如懷疑本病可先行頭顱CT平掃檢查，本集中患者頭顱CT如下（圖1），我們看到蛛網膜下腔全是高密度信號，即是出血；右側顳葉位置還有一顱內血腫，這高度懷疑破裂動脈瘤所致SAH，且右側大腦中動脈瘤可能性大。

圖1

補充：何為蛛網膜下腔呢，我們來學習下腦膜的解剖（圖2）圖中Archnoid即是蛛網膜，覆蓋在腦表面，那麼這層膜的下面就是蛛網膜下腔，出血就是出在這個位置。

圖2

當頭顱CT高度懷疑顱內動脈瘤破裂引起SAH時，我們需進一步行CTA或MRA檢查來明確動脈瘤位置，以便確定進一步的診療方案；在有條件的center為縮短髮病至手術時間，可直接行DSA檢查，也就是全腦血管造影（圖3a-b我們自己患者的DSA結果，我與該患者是好朋友，不存在泄露隱私的倫理問題，且沒有該患者任何個人信息出現，如您看過2014年某期《健康北京》，那可能對該病例有印象，anyway~謝絕轉載）.

圖3a

圖3b

4.診斷明確後那就是治療，目前針對動脈瘤最常見的外科治療手段兩種：（1）介入栓塞治療（圖4），就是在動脈瘤內填充彈簧圈，沒有血流自然就不會再破裂；（2）顯微鏡下開顱手術夾閉動脈瘤（圖5）.不管是彈簧圈還是動脈瘤夾，都是在體內要永久留存的。

圖4

圖5

在本集中的病例，女主採取開顱夾閉動脈瘤，對於大腦中動脈瘤來說開顱夾閉術確實更多一些（在此向該劇的專業性再次予以肯定！）並且，在劇中還提到了一點我們在手術中需特別重視的一點就是：側裂靜脈（sylvian vein）的保護！（圖6）當時看到後差點給跪了，我敢說這點即使是醫學專業的人士也沒多少人知道，放眼國內電視劇還停留在9%的生理鹽水齁死人的水平。。。（不談政治，但有時候這種做事的態度確實值得我們思考和學習。）

圖6

也許因為藝術的需要，設計了術中動脈瘤破裂的劇情（圖7），我們看到顯微鏡下術野中瞬間充滿了鮮紅的血液，這正是神經外科的魅力和高難度所在，只有強大的內心、高超的技藝和豐富的經驗才能力挽狂瀾，否則分分鐘患者的生命就可能因此逝去。真正的神經外科中心從事這個手術的醫生至少也是attending 水平。劇中女主能力爆表，淡定的將破裂出血的動脈瘤控制住了（圖8）（實際情況下，動脈瘤在初次破裂後24hrs內再破裂風險極高，劇情設計也是符合真實情況的）。