發熱待查一個完整的診斷流程？

醫學

非典型醫院 不正經醫生

「發熱待查」能算是醫學上最考驗邏輯思維和基礎知識的一類疾病了吧

有些發熱查因病例大動干戈查到最後也查不出原因，帶著「發熱原因未明，XX可能性大」的帽子也不了了之了

不敢託大，無法給一個完整的診斷流程

既是答題也是複習，僅供參考，不撕逼，歡迎同道批評指正！

「發熱查因」

一、接診流程

1、就診時間、季節、地域特點

2、篩查：在診室/病房複測體溫，測腋溫，把體溫表甩到35℃以下，囑患者用干毛巾/紙巾擦去腋下的汗水，將腋表的水銀端放於腋窩並夾緊，10分鐘後取出。

2.1發熱：發熱是指各種原因引起產熱增加和/或散熱減少，導致體溫上升超過正常值。

2.2熱度：低熱：37.3-38℃，中等程度發熱38.1-39℃，高熱39.1-41℃，超高熱＞41℃

2.3熱型：按診斷學癥狀學的分類，熱型可分為稽留熱，弛張熱，間歇熱，回歸熱，波狀熱和不規則熱。

2.3.1稽留熱(continued fever) ，是指體溫明顯升高達39～40℃以上，24小時內體溫波動相差不超過1℃，常見於傷寒、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、恙蟲病等的癥狀明顯期；

2.3.2弛張熱(remittent fever)， 是指24小時內體溫波動相差超過2℃，但最低點未達正常水平的體溫曲線類型，常見於傷寒的緩解期、敗血症、風濕熱、細菌性肝膿腫等；

2.3.3間歇熱(intermittent fever)， 是指體溫驟然升達高峰，持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續1天至數天，如此高熱期與無熱期反覆交替出現，見於瘧疾、急性腎盂腎炎等；

2.3.4回歸熱(recurrent fever) ，是指高熱持續數日後自行消退，但數日後又再出現的體溫曲線類型，可見於回歸熱、霍奇金病等；

2.3.5波狀熱(undulant fever)，是指 體溫逐漸上升達39℃或以上，數天後又逐漸下降至正常水平，持續數天後又逐漸升高，如此反覆多次。常見於布氏桿菌病；

2.3.6不規則熱(irregular fever) ，發熱的體溫曲線無一定規律，可見於結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。

（4）有的患者只是感覺自己發燒但測腋溫溫並不高於37℃，還有的試體溫表的方法不對比如之前發熱測體溫後未甩回35℃以下

3、問診：

（1）患者性別、年齡、基礎疾病

（2）本次發熱相關：本次發熱過程，發作頻率，持續時間，誘因，緩解加重因素，發展演變，陽性陰性癥狀，患病後睡眠精神飲食二便體重

（3）就醫經過、藥物使用：是否使用解熱鎮痛葯、是否服用抗生素：種類、劑量、頻次、時間、是否存在糖皮質激素使用背景，如就診前已經進行治療可能會掩蓋熱型變化

（3）過敏史、手術史、外傷史、工種、傳染病史、近期是否去過疫水疫區、近期是否去過熱帶病高發國家和地區、吸毒史、冶遊史

二、邏輯思路

初步問診後開始腦力風暴，進入捋清理順思路的過程，每個人思維習慣不一，條條大路通羅馬，爭取不遺漏。

教科書教的按感染性發熱（病原體）與非感染性發熱（無菌壞死物質吸收熱、自免疾病變態反應熱、藥物熱、內分泌與代謝熱、體溫調定點熱等）分類理邏輯。

個人習慣從頭捋到腳，按系統器官聯合感染外傷免疫代謝綜合分析

1、整體：排除衣服穿多了捂的（有的孩子抱過來小臉通紅呼吸急促結果是大夏天包在棉被裡捂的）、中暑環境（熱痙攣—熱射病—熱衰竭）；

2、皮膚：有無外傷、手術切口、靜脈注射針孔（吸毒）、皮損、破潰、結癰膿腫、丹毒、昆蟲蟄咬、出血點；

3、顱腦

3.1外傷、出血

3.2腫瘤

3.3顱內感染性疾病：流腦、乙腦

3.4神經系統疾病致體溫調定點失衡

4、眼、耳、鼻、口腔

4.1瞼板腺炎

4.2中耳炎、耳道膿腫

4.3鼻竇炎、鼻竇膿腫

4.4牙齦炎、冠周炎、牙齦膿腫

4.5舌部膿腫

5、甲狀腺

5.1甲亢

5.2甲狀腺癌

6、呼吸道

6.1咽炎、喉炎、扁桃體炎

6.2氣管炎、支氣管炎

6.3肺炎、肺膿腫

6.4氣胸、血胸、血氣胸、胸膜炎

6.5肺癌

6.6胸腔積液

7、消化系

7.1胃炎、胃潰瘍、胃出血、胃穿孔

7.2十二指腸炎、十二指腸潰瘍、十二指腸穿孔

7.3膽囊炎、膽囊結石、膽總管癌

7.4肝炎、肝膿腫、肝癌

7.5胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺膿腫、胰腺癌

7.6闌尾炎

7.7腸道感染、腹瀉

7.8腸癌

7.9肛周膿腫

8、泌尿系

8.1腎炎、腎癌

8.2腎、輸尿管、膀胱結石

8.3膀胱炎、尿路感染

9、心血管

9.1心肌炎

9.2心梗、梗死後綜合征

10、婦科、男科

11、血液系

11.1白血病

11.2淋巴瘤

11.3粒缺

12、自身免疫病

13、傳染病系

13.1流感

13.2肺結核

13.3寄生蟲

13.4疫區、熱帶病

13.5性傳播疾病

14、職業病

15、移植後

16、HIV感染後

三、進一步檢查

說在前頭，本文目的是捋思路，不是真正診治，不要扣「過度醫療「」的帽子，國家的醫療資源和患者的經濟能力有限，並不是每一個病例都要做全部檢查，只是列出檢查的選項，真正臨床患者的接診，醫生從問診查體得出初步判斷，然後做有針對性的檢查，還要結合疾病的轉歸進行複查、會診等相關診療。

1、查體：從頭到腳按診斷學細緻認真不漏項，注意淋巴結。

曾管過一例老年患者發熱查因，常見五官呼吸消化泌尿系都排除，最後的判斷是剪腳趾甲時誤傷腳趾皮膚破潰出血，傷口未開放細菌入血導致，下肢典型丹毒線滯後於發熱兩天出現，可見邊角皮膚的查體也很重要；還有生殖器肛門有些醫生是跨過不查的，肛周膿腫、生殖器皰疹破潰也要考慮到。

2、實驗室檢查

2.1常規：血RT、尿RT、便RT

2.2感染指標：CRP、ESR、感染三項、乙肝五項

2.3高熱時先抽細菌真菌培養再給抗生素

2.4血液生化、凝血

2.5細菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲

2.6甲功

2.7免疫指標、自身抗體

2.8腫標

3、儀器設備檢查

4、人類宏基因組測序：把標本同目前人類發現的所有病原體，包括細菌、真菌、非典型病原體、病毒的本身及其代謝產物遺傳物質的總和進行基因比對測序，每一份標本的開機運行成本是一輛特斯拉小燕飛，一口痰、一管血都是一輛特斯拉，臨床意義是找到疑難雜症的感染原。

僅提供一個新思路，有這項技術。

四、治療

1、一般治療：休息、退熱、營養支持

2、病因治療：感染的抗感染，原發病的治原發病

3、祖國醫學治療：非中醫粉/黑，但個人秉持黑貓白貓抓了耗子就是好貓的理念，把病人治好才是醫生的終極目標，要辯證的采天地之靈氣集日月之精華把一切有用的轉化成自己的武器。

清熱涼血解毒瀉下的中藥治療發熱有一定效果，兒童或老年人發熱初期，還不到使用抗生素程度的情況，因病施治給予中藥也是一個選擇；

曾經的犀牛角粉、現在的羚羊角粉退熱有奇效，安宮牛黃丸用好了也有救逆回陽之功，就是死貴死貴......

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