分級診療體系為何困難重重 ?

01-22

從政府角度究竟哪些部門應該有責任來牽頭組織
如何加深人們對於分級診療給大醫院減少負擔壓力給小醫院提供患者資源和良性發展機會的理解

很簡單的道理，現在三甲醫院和下面醫院都一樣，副主任醫師和主任醫師挂號費都是9塊，主治醫師和醫師挂號費都是4元。既然都這麼便宜，我為什麼不找好的看？同樣的道理，五星級酒店和沙縣小吃的收費是一樣的，我為何不去五星級大酒店吃飯？

其次中國醫生水平良莠不齊，你在大醫院碰到水平高的醫生的概率比下面大多了，小醫院可能各種誤診誤治。同樣道理，大酒店的飯菜味道好吃得飽，沙縣小吃味道不好吃而且可能吃不飽，但兩者收費差不多，為何不去大酒店吃？別把老百姓當傻逼啊，老百姓心中都有一本賬，是個人都知道該如何選。

我同意匿名用戶說的管理問題。

分級診療體系建設困難重重的根本原因是分配給各級醫療結構的資源不均衡，表面原因則是缺乏配套實施流程（大可以理解為沒有SOP）。

在根本原因下，下級醫療機構沒有能力處理患者，稍微有一點情況，醫生就戰戰兢兢，所謂生怕搞不定，其實是真的搞不定。這個根本原因的具體表現在兩個點上：

1. 沒人。一線城市還算過得去，二三線城市的基層醫院、衛生院，沒有經過正規（更不用說「嚴格」了）培訓的人一大把。

2. 沒藥。這個原因多方面的，一方面是基於藥物反腐所需，另一方面則是由於「1」所以上層想要規範「濫用藥」（抗生素濫用問題是一個實例），其他方面則有醫療支付方面的問題，具體闡述推薦看朱幼棣老師的系列文章集錦無葯 (豆瓣)。

而在表面原因下，則是責任不清。比如醫生不願意承擔責任（根本沒說明責任），稍微有一點情況就讓去上級醫院看，這種在老百姓認為是「負責」（因為看不了所以推薦去其他醫院）的行為，歸根到底是無責可負的窘境。

說到底，是各級醫院不知道自己的責任所在，於是亂成一鍋粥。放眼所見，大醫院忙成狗，患者甚至為了一個感冒用不用藥，都能譴責醫生不負責，大老遠過來不給開藥（尼瑪我就碰到過）；小醫院則冷落無比，醫生還會詢問患者：你還要配什麼葯么？

這是種奇怪現象。要解決這個問題，我的看法是必須從兩方面入手，資源和流程。

資源角度，現有的規範化培訓就算一種，本質上是培養合格的醫生，再通過某些政策（國家補貼什麼的，基層，至少一二線城市，收入已經還算可以了），鼓勵他們下基層。

流程角度，上海至少有了「家庭簽約醫生」制度的試點，由簽約醫生負責家庭的基礎醫療服務。

這兩個點是一盤大旗，希望早日推廣，功在當代利在千秋。

至於匿名用戶的理想化策略，我認為不妥。在責任不清的時候，釐清責任事半功倍，推倒重來那則是湯里加澱粉——糊成粥了。

沒有親歷過就沒有發言權。

【導致大醫院人滿為患的根本原因是基層醫院不能滿足老百姓的醫療需求】

我有一個兄弟得了腎積水，先去的二甲做手術，完了後發現再次積水，等最後去華西看的時候腎功能已經快沒有了，只能擇機切除。當時他才20歲。20歲啊。生病住院是大事，都想去好醫院，這是人性使然。

國家如果搞分級診療，老百姓更不會去基層醫院，為什麼，你看看各大高校就知道了，自從分了211，985。以前在某一領域擁有很大優勢的普通院校在之前擅長的專業都沒落了。醫院也是這樣，分級了以後，大家都一股腦往三甲跑，殊不知有些二甲的某些專業比三甲還好。這就是人為給醫院分成三六九等的最大弊病。

政府最該做的是提高基層醫院的診療水平，提高基層醫院醫生的工資。基層醫院診療水平如果上來了，誰還願意跑老遠的地方去看病。

宜疏不宜堵！

回答這個問題，首先要搞清楚什麼是分級診療制度，簡單來說，分級診療制度是指醫療機構依據患者病情的輕重緩急首先對患者進行分級，急診除外，不同等級的醫療機構提供不同的醫療服務，同時醫生可以根據患者病情的實際情況，將患者在不同醫療機構間進行轉診，以期達到醫療資源利用效率最大化以及醫療服務連續化的一種以患者為中心的醫療服務形態。國家提倡的分級診療制度是「基層首診，雙向轉診，上下聯動，急慢分治」，以達到「小病在基層，大病去醫院，康復回社區」的醫療格局，不得不說，分級診療制度的設想是非常棒的，分級診療就像一條現代工廠裡面高度自動化的流水線，醫療效率是非常高的，但理想和現實是有很大差距的，就目前來看，分級診療制度實施主要有一下問題：

1.居民對基層醫療衛生機構不信任；這一點不用多說，基層醫療衛生機構缺乏設備，沒有優秀的醫生人才，加之大醫院的「虹吸效應」，導致基層醫療衛生機構實力越來越差；

2.制度環境不適應；舉個例子來講，國家基本藥物制度條件下，大醫院和小醫院的藥品目錄不一致，大醫院醫師開出來藥方了，居民回家進行康復，但是去基層醫療衛生機構拿不到大醫院開出的藥品，只好回大醫院去取，而且藥品報銷目錄和國家基本藥物制度不適應，有的常用藥基層拿不到，或者報銷較少，影響了居民去基層醫療衛生機構的信息；除此之外，還有醫保制度，大醫院和基層看病報銷一樣，居民肯定願意去大醫院看病啊；醫師多點執業制度等。

3.人才短缺，尤其是全科醫生數量較少；

4.利益糾葛：目前醫院基本上是"自負盈虧"，患者對於大醫院來說就是「票子」，一下子讓基層截留大醫院的患者，大醫院是抵制的；基層醫療衛生機構由於實力不強，處於規避風險的角度考量，也不願意全部都到基層首診；

5.體制機制不暢通；雙向轉診標準在哪裡？醫療服務信息化建設程度高不高？有沒有建立居民的電子健康檔案？有沒有梳理區域疾病圖譜？等等問題還沒有解決。

總的來說，分級診療制度是好的，但是我對於具體實施是不看好的，尤其是按照目前的思路與做法搞下去，分級診療一定會失敗。

道路擁堵，是因為這裡還能夠通行。大醫院擁堵，是因為大醫院能夠解決患者的問題。

醫療的革命與改革。

醫療和教育和許多其他問題一樣，是過去政府的有形的手搭建起來的。是有意而為之的。

以為醫院分級是好事，分級便於管理，便於分辨優劣。可是分級恰恰是醫院歧視。醫療機構分級是歧視性的政策。怎麼可以這樣說？試想一下，鬥地主分田地的日子裡，政策的手發揮作用最典型，搶了錢物充軍資，分了土地給農民。同樣的做法劃分了學校的等級——劃撥經費的差異，造成教育的不平衡。同樣的做法劃分了醫院的等級——造成了大家就醫的困難。教育也罷，就醫也罷，人們都不希望在底層接受教育，接受治療。學區房高價10萬一平米，追根求源都是政策的手造成的。

解決之道是：不要對醫院劃分等級，出現三六九等的醫院，讓醫院「生而平等」，保證：只有規模的差異，沒有水平的區別。最後一次以政府有形的手做一次醫院切割：1、用平等的醫療政策取代歧視性的醫療政策；2、對醫療機構分類，社區醫療機構+專科醫療+綜合醫療機構；3、社區醫療政府承辦，專科醫療個人承辦，綜合醫療合資興辦，不拒絕外資合資興辦；4、政府只全面負責社區醫療，做到飽和，其他醫療形態對個人和社會開放，甚至國際社會開放；5、社會保障只負責社區醫療，商業保險保障其他醫療形態。

國家保障的社區醫療，分成社區診療中心和診所兩個執業場地，社區診所只是一個診療中心的全科門診部。診療中心的高水準，就是超商業的高水準的醫療——是政府財力保障的，是國立醫學院校人力支撐的。就是說，區縣醫療中心1、2、3同等保障著轄區的民眾健康，診療都能夠在社區內部完成。流動人口，也納入社區醫療保障體系。有錢人願意自費享受別的什麼類型的醫療，或者商業保險願意接受非公立醫院的醫療保障，自便。國家只負責審批私立建院，檢查行醫流程和質量管控，對自選入住私立醫院、合資醫院的患者給與政策性的保障。

問題是現在的醫療機構是在三六九等的歧視政策下已經形成了現狀。怎麼辦？

就是說，讓政策的手最後一次發威，把現在的「高大上」醫院解體掉，原來醫院擁有的醫生全部變為自由職業醫師。然後，由區域政府承辦的醫療中心招聘入職。原醫療機構硬體設備可以轉歸私營，合資，拍賣。

醫療資源的優劣關鍵在於醫師。不在建築，不在設備，在人，在管理。

醫療資源嚴重不均衡的今天，改革能真的能改變患者的就醫心理嗎？我看不能！醫生多點執業，醫藥資源共享才是關鍵，可是哪個醫院願意這樣做，利益面前沒有人會放手。

此刻很適合回答這個題！！！西北地區的省會城市，醫院在當地很不錯！我只是在實習，看到一些表面的東西，光是這些表面現象已經讓每一位醫生問候衛計委無數次！！

先說醫保的病人。神經內科常見腦梗腦出血，醫保限額輕的8000左右，重的一萬多。根本就不敢收病人，住進來開藥很讓人抓狂，都是緊著限額開藥。病人有的嫌你不用好葯，有的嫌報銷後自己承擔的比例太高。重的病人白蛋白沒達到醫保規定的＜25，想用只能讓家屬院外買，家屬都指責大夫自私。殊不知病人每一分錢醫保都盯著呢。剛才才知道平痛新竟然是丙類，給患者止痛的幾毛錢的葯都要在用之前簽個字嗎？哈，醫保局的各位你們過來開藥唄

再說新農合。之前政策不錯，農合的病人大家都喜歡收，費用沒限制，病情變化也能隨時檢查。現在有了三級轉診制度，只能收有轉院證明的病人，有的直接拉到急診的都不能收，除非家屬願意全部自費。一些病人在這邊打工，突發腦梗，直接收住入院要麼自費，要麼到當地醫院開轉診證明。這種情況下，下級醫院都不開證明，聽說誰開扣誰錢。

醫療改革，改的啥啊，病人怨聲載道，醫生的心思都花在了各種簽字各種預防扣費上了。只有醫保局，衛計委，享受著不明情況的大眾的讚美。

我覺得，所有方便病人看病，醫生專心治病的政策制度才是好制度。

不分級診療，上級醫院永遠處於醫生辛苦，患者不滿意的矛盾循環；下級醫院，醫藥永遠不足，停滯不前，少有患者問津。分級是唯一均衡醫療資源的可行手段，更是市場的剛需。

我只想說誰來確定大病小病。。。。如果誤診或者耽誤診療責任怎麼分配

很簡單，就是各方面利益分配不均的結果……

這兩天上課

老師跟我們探討原因和深層次解決方法

1小病在基層大病在醫院

但是有幾個人不重視自己的病認為是小病

所以現在在推行家庭醫生制度一方面作用就是給出建議有些病在基層可以治療

2硬要把資源下沉大醫院是不願意的

基層也接不住

所以現在主推醫聯體上下形利益共同體

促使大醫院願意下放病人基層接的住

3對百姓的引導

醫保報銷政策的改進

比如一個小感冒基層報銷90% 大醫院報銷50%

引導百姓留在基層

改用簡單的話說便是分級診療，再直白一點說就是常見病與多發病在基層解決，疑難病去三級醫院治療。基層是什麼？基層在農村就是鄉鎮衛生院、村衛生站、個體診所和藥店，在城市就是社區衛生服務中心（站）、診所和藥店。其實，醫改分級診療的思路是好的，只是落不了地，因為基層太弱了。

從2016年8月份開始，國家開始了「健康中國」建設，對分級診療提出了更明確的目標：90%的病不出縣。為了實現這個目標，建設縣域醫聯體被當作一個主要的抓手，成為了各地必須落實的工作。

其實，早在2013年1月的全國衛生工作會議上，國家就曾明確提出「要積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體體制機制。」此後，全國各地的醫聯體試驗不斷湧現，縣域醫聯體就是其中之一。可是從媒體報道的情況看，已建立的醫聯體運行效果並不太理想，「國家的錢向下走，病人和醫生卻向上涌」，老百姓看病貴和難的局面依然沒有多大變化。

從民眾的角度：基層醫療機構（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）醫療技術水平較弱，診斷不準確容易延誤病情，生活中這樣的例子不少，醫療服務與其他產品不同，關乎人的生命健康，所以生活水平提高的今天，人們寧願花更多錢去大醫院排隊也不願就進選擇基層醫院，因為信不過。

從基層醫院來說，財政投入不足又無法通過業餘創收，導致現在的基層醫院成了醫務人員的養老院，沒有資金就沒法更新設備吸引人才，沒有人才設備醫療技術水平較弱就吸引不到患者，惡性循環。

從三級醫院來說，按其職能三級醫院應集中精力解決一些疑難雜症，但目前的三級醫院忙於擴張一些基層醫療機構也能開展的基礎業務——吸引更多患者——增加業務收入——床位不夠——實力雄厚擴大規模——吸引更多患者，結局就是三級醫院不斷擴大依然人滿為患。為了運行機構龐大的醫院養活幾千號醫務人員，讓三級醫院把基本的業務下放到基層，明顯不實際。

總之，基層太弱，患者不信任，三級醫院不放手，是分級診療的困境，而今後醫改方向是保基本，強基層。

怕變成"分階級診療"......

很簡單啊，因為好醫生又不在社區醫院（如果說算醫院的話）。大醫院的好醫生都不見得有多少，何況社區。找個厲害的醫生一下子就找准病因對症治療，找個技術水平差的醫生先不說浪費多少錢了，人也吃不消啊。我看這個政策強制跟醫保掛鉤，就是讓人小病拖成大病，免費賺人的醫保錢。這是又把人民當羔羊宰了。

如果基層醫院有差不多的醫生，誰會去大醫院擠？人又不傻。

PS：據說普通市民都只能去二級醫院，三甲醫院是給公務員事業單位的老爺們準備的。很好啊，把人都趕走他們更方便了不是？我就納悶，分級診療你是按病分還是按官老爺和P民的標準來分？

回答似乎充滿暴戾之氣，但是這個制度到現在已經讓我實在驚異得不行了，我覺得我好像回到了封建社會，完全不像活在21世紀，以民主公平法製為立國之本的社會主義國家

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哦，我看見大家很多人匿名，突然覺得為了安全和避免人蔘攻擊，我也該匿名，但是匿不了了。這次的改革真的是件大事，事關每個人的切身利益和安全健康，是可忍孰不可忍。我感覺這個國家一再的在刷新人民的忍耐底線，改革是要往為民服務的方向改，不是為了某些人的而利益改，人又不會傻到分不清你的政策出台目的和實際好壞。希望利用社保，強制把人按政治地位劃分到不同醫院的「分級診療」體系是人們的誤解吧

先別說政策什麼問題，首先說一下醫生吧，不論是大醫院還是小醫院的醫生都很忙，如果讓大醫院的醫生無償，活著是利用課餘時間做「分級診療」一定是沒空的，最好能把大醫院和小醫院之間綁定起來，定點來做。不過這個是特殊資源驅動，壁壘很高。

醫療這塊門檻很高，雖然現在有很多app醫療類的，但是患者在上面問問題的時候，很多都懷疑這些到底是真實的醫生還是客服，很難和患者之間建立一定的信任。

同理大醫院和小醫院之間也是一樣的，一個大醫院醫生的title根本不能讓小醫院醫生感知到，這個人很厲害有一定的實力，感覺大家更偏向於言傳身教的形式啦。

最近也在研究這塊，做了一個問卷，希望有空的人可以填一下，之後會分享問卷結果

關於醫療政策的調研

站在最直觀的利益面前大醫院未必願意把患者分發給小醫院，國家現在加大民營醫院的扶持，會給一些補貼，但是治標不治本啊，公立醫院不管是醫生還是設備都比私立的好太多，當然也有很多不可控因素

分級診療不是單純的患者在空間上的位移，更應該是醫療照護在內涵上的連接。留坑待更吧，最近忙起來，好像留了很多坑了。

患者們的分流現象很普遍但是因為大部分的醫療資源都集中在城市和發達地區使大部分人都傾向於那些三甲醫院這些綜合性醫院而不去那些社區醫院以及村衛生所造成的問題就是大型醫院裡的醫生每天特別累而且並不能以很好的態度為患者服務而基層醫療部分資源閑置浪費

而且就像那些社區醫院就我身邊的這些而言我覺得的面對感冒打針吃藥可以但是再往下就心有餘而力不足了但是基層醫療的作用是要面對大部分疾病進行治療大型醫院才要去研究那些疑難雜症貌似17年國家要對醫院進行改革把現在這些醫院人員精簡到社區醫院

利益方都不願意放手

今天看到新聞報導要出台分級診療治，看得我內火中燒，說話的那個領導簡直是不食人間煙火的。說的輕巧，現實情況根本不可能實施，要強制執行的話絕對出大問題。我們國家現在的醫療條件差別太大了，二甲和三甲差的不是一點半點。基礎醫療根本就跟不上居民的醫療需求，去二甲醫院看要葯沒有葯，而且普遍存在醫生過度醫療的現象，為什麼過度？要創收啊。拿我自己來說做最普通的排卵監測，二甲醫院的醫生給監測，監測完直接在上一張監測B超圖文報告上寫數據，我這還交過了圖文底片費用呵，等於我多交了20多塊錢圖文費還沒有照片，甭給我解釋節約，有的你能省但圖文報告不能省，這是最基本的原則。拿醫囑給醫生開肝素，醫生直接說我們這沒有你要的，你直接上鼓樓醫院吧！我這是在南京，這就是南京的二甲醫院。

如果醫療真分級了，那豈不是我們連自主保障自己健康的權力都沒有了，更別提那些誤診的和過度醫療，這跟戶籍限制一樣。

大醫院門診不對外公開挂號。只接受轉診的患者。嚴格把關轉診標準和懲罰機制。可惜中國這個環境不可行。