關於中醫診斷，你都有什麼獨到心得？
比如在自己擅長的疾病領域發現的一些特色診斷法，或者對過去四診研究的補充，或者是另起爐灶做的一些小研究？
感謝邀請，不怕嘲笑，淺談一些自己的鄙陋見解，請多批評指正。
1非常重要的一點，一定要說在最前面的。絕大多數女生會化妝！！！！！！望氣色時一定要確定其是素顏狀態，濃妝艷抹其實也還好我能一下子就知道是假象，但前段時間還他么的不知從哪裡傳過來一種叫「裸妝」的邪術（貌似是棒子國），化了妝還顯示出一副沒畫過妝的樣子。給醫生望診帶來極大幹擾。說一個我學生時代的真實案例，有個妹子痛經，給她摸脈感覺肝腎脈比較細跳的也不太流利，大概就是細脈和澀脈，按理說肝腎不足也血虛頭髮乾枯甚至白髮可以順便佐證一下脈診的，可惜瞟了一眼頭髮 烏黑髮亮 發質甚至好的讓我深感自卑，後來交談才知道原來是染的。
2 我們常說肥人多痰濕（陽虛），瘦人多火（陰虛），早先我看瘦子多會從陰虛方面考慮然後看與陰虛的癥狀是否符合。以前見的病人少，大部分也都挺符合，後來見得病人多了發現其實這塊兒有很多時候不是太準確，尤其後來跑到南方去讀書以後，發現人看起來的胖瘦有時候和穿衣打扮還有頭肩比等很多因素相關，比如南北差異中，大多數情況下，一般同等身高時福州土著相比東北土著身形略顯單薄（肩膀寬度稍窄），給人一種瘦瘦的感覺，其實陽虛的也大有人在。
3有關痞證的憋悶感和胃腸消化道黏膜燒灼感的鑒別非常容易混淆，一定要仔細問診。
4 問診交談時要把握住一條主線，抓主要矛盾，其次要掌握主動，學會控制交談的節奏，很多患者聊天打不住，一個小感冒甚至都能扯到他三十年前被鄰居家小狗咬過。最後要學會適度安撫患者，對患者的有些癥狀的無視有時候甚至會引起他們的強烈不滿，一定要給他們解釋清楚是次要癥狀或者無關癥狀，一個小小的矛盾如果處理不好，非常容易演變成日後的醫鬧。謹記！謹記！謹記！
5 患者的疾病描述但凡涉及到很專業的醫學術語時一定不要輕易採納，比如有的病人一來就說：大夫，我脾虛。 網路時代患者可以接觸到大量醫學知識當然也有一些不靠譜的營銷號的養生軟文或者一些表面正確但暗夾私貨的科普軟文。所以患者的自我診斷其實不一定正確，問他癥狀，最直觀的感受還相對更靠譜一些。
6 問診時不要進行誘導 很多模稜兩可的癥狀 一誘導就會偏
7 中診里有個叫喜冷喜熱的。問診裡面特別容易混淆的。比方有的大夫會問喜歡喝熱水還是喝冷水？
有的會問喝涼水舒服還是喝冷水舒服？第一種或者說其實描述的是一種習慣而已，第二種可能能更好的反應其體內的陰陽的矛盾。8 藥物改變劑型和服用發法有變化時藥效會有很大區別，尤其是一些葯食同源的東西。前幾天一個知友提醒時才體會到。比如山藥在中藥里用法一般是水煎服（只喝湯），其收斂功能較弱一般不做強調，但是山藥比較特殊做菜也常用，有的人煮粥燉雞也會加，相當於直接把這葯吃下去，山藥中含大量澱粉吃大量反而會引起便秘，同類的比如人們常說的栗子也是澱粉含量高吃多了會便秘。（此條已更正 感謝黃老師指正）
先這些吧日後有機會再更新
1.很多病人分不清酸和痛，如果診斷時必須判斷酸與痛，可用按合谷和掐肉來比較，一般病人都能區別（中國人多少都會知道酸和痛區別，日本人從沒人知道二者區別，因為他們對這一感覺描述都是痛……白眼.jpg）。
2.腹診好用。體型普通偏瘦，腹直肌緊張度普通以上，升降結腸處無壓痛，皮膚濕潤（特別是四肢和頭），有交感神經興奮狀態，只管用桂枝湯。3.問題特別多、各種擔心的病人，往往可以考慮合個桂枝湯或者小柴胡。4.胃有問題，基本上九到十二椎周圍都能找到痛點。5.舌苔是坑，喝飲料吃藥丸顏色五彩繽紛。直接看舌的形態和大致舌苔分布，多看了直接能分常見湯證，快速有效。6.小柴胡湯久服出現黃苔立刻停葯檢查肝功。7.大便一直棕黑色，服用大黃蟄蟲丸可能長期轉為鮮明的屎黃色。大便里「有血」請考慮前天是不是吃了紅心火龍果。大便發綠先考慮是不是蔬菜吃太多。大便裡面有「蟲和蟲卵」請考慮是不是吃了金針菇、芝麻、獼猴桃之類。8.八味丸指針：正中芯。從肚臍沿著前正中線往上摸，出現筆直條索狀即為正中芯。都是我的經驗一般正中芯都不在正中，而是偏左偏右（垂直於兩天樞連線）。
9.面赤如醉酒，考慮黃家葯。兩頰桃紅，考慮麥門冬湯、當歸四逆加吳茱萸生薑（敲黑板）、苓桂味甘湯。此條出自《漢方診療醫典》，我實踐了除苓桂味甘湯以外的幾個，效果不錯。10.平常就有胃炎、常喝酒、喝甜咖啡的人，舌苔往往較厚。患熱性病時，往往已經有厚膩苔，未必能判斷病的性質。（反正我是不太懂這個，摸肚摸背號脈問診望診感覺足夠）
11.脖子以上出汗，可能發熱可能不發熱。暫無其餘不適癥狀。柴胡桂枝幹薑湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、茵陳蒿湯、黃芪桂枝五物湯里選基本就夠，目前沒見過超出這個範圍的。12.用餐後睏倦。考慮補中類、清暑益氣、半夏白朮天麻。此條也出自《漢方診療醫典》。一般用不得葛根湯（雖然有效果），葛根湯盡量不能有胃腸不適（消化不良盡量不要用）。13.如果望診對自己比較重要，千萬不要信女孩子說的素顏（ ′口｀）因為她們就算沒化妝，說不定也用了bb霜cc霜以及接近膚色的唇彩（？是叫這個吧）。嗯……結果差異還蠻大的。
14.痛經的病人說「肚子痛」千萬要搞清楚哪裡是肚子。少腹、肚臍周圍、升降結腸、胃脘部、肋下都有可能是她們的「肚子」。小技巧，眼乾澀或口乾、嚴重腰酸、不畏寒的痛經患者，參照其他癥狀適當使用杞菊地黃丸可能有奇效。六味丸和八味丸都不好使，我甚至懷疑那腰酸就是杞菊合治的（攤手.jpg）15.鼻出血久不愈，除了血常規外，請先嚴肅地問病人是不是愛摳鼻子！愛摳鼻子一輩子都好不了。16.繼續說問診。很多病人覺得自己癥狀不明顯或者可能與病情無關就不告訴醫生，所以對於複雜的病，第一件事就是告訴病人：從頭到腳、從早到晚，只要有不舒服的就告訴我。引導病人回憶也是醫生職責，但是如果時間不夠還是算了（可以考慮讓病人填個自查卡，一目了然）。17.失眠也一定問清楚，不好睡、多夢、易醒（驚否）、多夢（噩夢還是普通的夢）、醒來累否，都是不同的治法。簡單說一個睡眠不好或者失眠，立馬棗仁柏仁夜交合歡茯神龍骨牡蠣十多味葯的做法非常low。18.柴胡劑的肋下指針和瀉心湯及陷胸湯的腹證很好摸，初學者也是一學就會，而且肌肉緊張和壓痛大多明顯。除瘀血類的有點不好摸，要點是病人放鬆腹部，四指併攏，指尖垂直於腹部緩慢按壓，有的病人只在一定深度時有疼痛反應。暫時更到這，下周還有課題發表，然而我連發表什麼都沒準備好，哎（=′口｀=）19.慢性病，特別是消化道的慢性病和胸背腰腹慢性疼痛，參考臨床所見，可考慮整脊。
20.標本要分清。如果出現長期治療後能緩解但是停葯後反覆的，考慮標本沒分清（也可能是用藥時間不夠，有時候連用兩周比斷斷續續用一個月效果還好）。21.大便長期先硬後溏，畏寒或常規用理中丸、桂附理中丸這些都行。然而其實興奮胃腸道同樣能治療，例如長期服用小量姜泥紅糖，或者小量桂枝湯（這類思路在葯少葯貴的地方很適用，比如日本）都可能有效。22.心情不好的肝氣鬱結，往往抵抗和痛點在肋下偏高，甚至靠近胃脘部。23.背部觸診，特別是腰部觸診時不能坐姿觸診，必須讓病人趴下觸診。例如腎結石，疼痛輕微時坐姿是可能摸不到痛點的。挖坑以後慢慢補……中醫診斷，我覺得非常重要的一點是，問診是個坑。大坑。
病人的標準不一樣，對問題的理解不一樣，很多時候問出的結果……
有一次一個家長問我，小孩兒晚上發熱怎麼辦。我在想是「身熱夜甚神不寧」的清營湯還是「夜熱早涼無汗出」的青蒿鱉甲湯，就問了一句，發熱是幾點到幾點。回答，五點到七點。問多久了，回答，就那一天。……往來寒熱，小柴胡湯。
有一次有個口臭病人，上來就跟我說，之前吃過半夏瀉心湯不好使。然後我給開了好幾次方子，能想到的治法，各種正法偏法都用了，都要沒轍了。患者無意中說了一句，嗅覺不好。嗅覺不好怎麼知道自己口臭的？回答是，根據同屋的人咳嗽的頻率……後來我沒轍了，病人去醫院找大夫了，說吃了葯好使。我一看方子，半夏瀉心湯……
還有一個，跟我說他爺爺有腹水，肚子漲。我就問，是什麼原因引起的腹水，有多少。他說沒去檢查過，就看著肚子大了，覺得有腹水……
一個病人複診，我問，吃藥以後什麼狀態？病人回復，傷心啊。
很多的初學者甚至許多醫生對診斷上都有一種誤解，以為學習一些所謂的技巧或者另起爐灶發明個新的辯證法體質法，就能看病了
這可以說是典型的一根經的思維，如果你初學，那還情有可原，如果有一定年資了，那我只能說中醫真不適合你
中醫的一切技術，本質上是一個揣測黑匣子的技術，有諸外必形諸內，這是反覆強調的理論基礎
因此就衍生出四診，這四診在臨床上是絕對夠用的，之所以不能用，就是因為腦子裡還是某證對某方這種一根經的思維
對於一個病人，你一定要有分析一切病機，追溯本源的能力，方法以前說過，只是被人當做笑話，所以就不重複了
以上面說的半夏瀉心湯治口臭為例子
半夏瀉心湯治口臭是沒錯，但是為什麼治不好呢
很簡單，因為腦子裡還是某證對某方的想法，拘束在寒熱互結成痞，濕熱中阻這種思維中
然後呢，就沒了
方證對應本身沒問題，但也只是方向，為什麼沒有療效，往往是加減和劑量的問題，你要想明確這個，就一定要增加廣度，比如 半夏瀉心湯治寒熱互結成痞，但究竟是寒多熱少，還是熱多寒少？或者是痞解的虛實問題還是濕熱有么有，這之間差別就大了
但是，如果你要是這樣想，說不定就開闊了
有了這類疑問，你對疾病才會有立體的認識
自然也就明白，為何前人說 傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具 的意思
畢竟疾病本身是客觀的，而怎麼辯證都是主觀的，唯有立體的看，才能減少錯誤
瀉藥
說什麼心得啊，啟迪啊，都沒有用
第一，把中基中診都吃透第二，去臨床觀摩診斷，獨立判斷第三，犯錯第四，去臨床第五，犯錯第六，去臨床…………
……當今對於中醫學醫的政策就是讓你最少有四年半犯錯的時間，這四年半你可以見到絕大部分病症，大膽的辨證，錯了就錯了，開方的還是老大夫，不明白就問，你不問老大夫一般是不會告訴你的還有，我說的掌握，不是死背，到了臨床你就知道，書上的症太典型，太單純平脈辨證，以脈解症，任何脈症不符的基本都是我們不懂脈。
中診的學習總結起來就一個字——練。如果你一個暑假把過上千人的脈象，看過千人以上的舌診，再結合課本好好思考一下，你的中診也就差不多了。多說一句，把脈最好是黑天把，把脈之前不要問診，把完脈後一邊問診一邊玩在研究脈象，這樣你沒法通過其他的診察手段來輔助你確定脈象，把脈水平提高很快的。
中診沒什麼獨到的，就六個字：知陰陽，識陰陽陰陽拆開來就是，表裡寒熱虛實其實就是八綱，就這麼簡單，各種學說無非就是對這些內容的立論角度不同
從上到下：能用眼睛不用鼻子，能用鼻子不用嘴，能用嘴不用手。
中醫的靈魂在於臨床，在於經驗。
其實很多時候我們的很東西都是把中醫的脈診神話了，中醫的四診是一體的，不可分割的。
這個問題我問過很多老醫生，得出的結論是。看診最重要，基本上到達一個程度，從一個病人走進來你大概就可以猜出個6成病。當然，這個只是說大部分病人。
而關於己擅長的疾病領域發現的一些特色診斷法或者是另起爐灶發明一些診法，這個也還是要在療傷和實用的框架上來講吧。如果有的話，大家分享一下。
想來學習的，這麼少的回答。中醫在知乎上好像還是黑的比較多。。。
抓住主症，詢問主症的時間，程度，持續性，誘發性，喜惡性。結合兼症，四診合參。
看完之後，我依然分不清……到底按合谷和掐合谷肉哪個是酸？
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