中國醫院運營該不該市場化？

01-22

吃飯太他媽重要了，人民公社怎麼能廢除呢，廢除了人民公社人們肯定就會因為吃飯價格太高而餓死了，所以千萬不要廢除人民公社啊，廢除了人民公社人們就會餓死啊，太慘了，

一點淺見，

全面的市場化不可能也不應該。

如果醫療完全市場化了，那麼早在市場合理配置醫療資源之前，醫患矛盾就會引發整個社會的動蕩。

我國的醫療體制的弊端在於「大醫院撐死，小醫院餓死」，而患者和病種數量又是維持高醫療水平的前提，因而產生馬太效應出現了惡性循環。小醫院門可羅雀，老百姓卻不信任；大醫院看病沒有門檻，相對優質的資源無法滿足龐大的患者群，而且就算這麼稀缺的醫療資源，有一大部分還被統治階級所霸佔。

我心目中理想的醫療體制應該是以下這四部分缺一不可：

國家財政廣泛覆蓋的基礎醫療、完全市場化的高端醫療、強制性的商業醫療保險、極少量乃至完全取消享受免費醫療的特權階級。

說起來其實就是社區醫院轉診的模式，但是必需有強制性的商業醫療保險。

1 國家財政廣泛覆蓋的基礎醫療：包括初次就診、急診、慢性病的管理、各種疾病的隨訪，還可能包括臨終關懷；

2 完全市場化的高端醫療：包括1中除臨終關懷外四項里必要的轉診；也可以接受自費的初次就診，但是完全不接受慢性病、急診和隨訪。

3 強制性的商業醫療保險：覆蓋1中國家財政之外的部分，以及2中的大部分費用。

4 第四點不用多說，是醫療改革最大的阻力。

但是，說起來容易，所有這些的真正實施，可能還不如兩岸統一來得早。

不過，好在年初，在北醫三院帶媽媽看病的一個小姑娘發了一條微博，在網路上又一次掀起了關於挂號難、關於號販子的討論，也讓改革的第一步匆忙地就這麼邁出去了。

因為這條微博帶來的影響，北京市已經開始計劃試點非急診全面預約，取消現場放號和手工加號，以及專家號只接受團隊內的轉診。

北京市海淀區發展和改革委員會

雖然我覺得短期內這隻會加劇急診的醫患矛盾，而且已經有邁的步子太大而扯著蛋的經歷了。北京同仁醫院門診不限號，2個小時熔斷了。但是不試試怎麼知道好使不好使呢。

如果能夠撐過變革的陣痛期，社區醫院-大醫院的轉診的機制能夠站穩腳跟並且全面鋪開，對於下一步的高端醫療市場化可以起到巨大的推動作用。當然，這期間至少還需要十年左右的時間，讓社區醫生把水平真正提高上去，讓老百姓真正信任社區醫生，然後吸引醫學畢業生從事這個職業，形成一個良性循環。

但是也可能僅僅是把目前尋租的個體從醫院保安變成了社區醫院的大夫。

還有大半年的時間給衛計委和北京市衛生局的領導們去討論、座談、調研、協商，究竟怎樣才能把改革可持續地進行下去。

醫院裡的質量提高（quality
improvement project）（基本介紹篇）

在高校的科研領域裡，研究人員發現新的知識和理論；而這些發現往往離科研前線距離很遠。質量提高項目是醫院的臨床人員發起的，以將科研成果轉化為臨床實踐為目的的項目。

未來的日子裡，小編將以美國的現狀為背景，創作一系列關於醫院質量提高的文章。希望對醫院管理者以及對這方面有興趣的讀者一些啟發。

1.
質量提高具體的定義是什麼？

質量提高是：在複雜的臨床環境里，整合和應用符合倫理的知識，通過更有效的服務、產品和更強大的醫療體系來捕捉科研研成果的優點。

英文原文如下: The exchange, synthesis and ethically-sound
application of knowledge– within a complex system of interactions among
researchers and users – to accelerate the capture of the benefits of research
through improved health, more effective services and products, and a
strengthened health care system.

還有一個更短的版本：translation of results
from clinical studies into everyday clinical practice health decision
making.

2.
為什麼我們醫院需要開展質量提高？

據統計，在美國，只有50%的病人接受到了科研推薦的醫療方案（McGlynn
NE JAM A 2003）。

據統計，在美國，只有14%的科研成果最終轉化為了醫學實踐，中間耗時17年
(Westfall JAMA 2007)。

因為科研體系、傳統觀念、現存的評估標準、和稀少的科研基金（在美國，只有1.5%的醫療領域的科研基金用在了醫療服務項目的研究 [Woolf JAMA 2008]），我們更擅長發現新知識，而不是將新知識運用到實踐當中。然而，只有通過質量提高，病人才能最終受益；否則，科研成果只是紙上的空談。我們的醫院需要展開質量提高的項目，而且很好地執行它。

3.
質量提高和科研有什麼區別？

質量提高和科研的目的是不同的。科研是研究一種治療／護理方式是否有效；然而質量提高的目的是提高已經被證明有效的療法的應用。其目的是通過改變臨床人員的行為，達到提高病人結果的目的。

4. 什麼樣的質量提高手段是最有效的？

人類行為是很難改變的。不同的科研研究了各種質量提高項目的方式，得出了以下結果：

弱方式：被動型教育

中間的方式：經濟上的鼓勵、學科帶頭人的帶領、和進行追蹤反饋

強方式：設立提醒、採取以上多種途徑

5. 質量控制的步驟

A．總結科研證據：參與人員需要從科研論文／臨床官方指南（clinical guideline）里找到一系列可供選擇的、被證明有效的干預；然後選擇那個「風險最低、利益最優「的選項。將該選項細化成具體的行為。

B．確定實現干預過程可能經歷的各種障礙。確定障礙的方法有：觀察臨床人員實際實施這個干預、把干預分成一些小步驟然後進行解剖分析、邀請一個相關團隊考慮這個干預帶來的各種後果等。

C．測量表現。反饋是非常重要的一步，幫助人員了解干預實施的進程和效果。因此，實施干預之前，我們要確定如何測量這個干預的表現（measure performance of the
intervention）。具體要做的包括：選擇測量表現的方法、測試測量干預確定其可行性（pilot study of measurement）、測試干預實現之前的基準水平 (measure baseline performance)。

D.
確立有效的手段（強中弱混合），對干預實施者進行培訓，保證他們能夠高質量地實施干預。規範標準化、獨立測試。

E．及時跟蹤、測量表現，並進行反饋；指出需要改進的地方，從錯誤中學習。

總體需要把握兩點：

a.
在大的醫療系統內考慮這個問題。

b.
跨學科合作很重要。

今天的介紹就寫到這裡。以後的文章，小編將繼續挖掘醫院質量提高項目，敬請期待。

駭客基因（微信號 hackgene）關注美國公衛、護理、醫學的發展趨勢、職業規劃、教育發展；關注老齡化問題和相關商業、政策層面的解決方案，立志於為國內外讀者們提供更開闊的視野，挖掘身邊的潛在機會。所有文章均為原創，作者為來自霍普金斯、耶魯、杜克、華盛頓大學、香港大學等醫學類專業的博士生。歡迎大家分享精彩文章或留言與小編交流。

個人感覺更多的人會看不起病了。

其實這個問題不是醫院運營該不該市場化，過去的公立醫院有一部分現在發展特別好，有資金，有政府的支持（現在的資金支持很少），有源源不斷的醫療人才，還一部分公立醫院很多科室已經沒有獎金，效益很不好，國家如果還只是一味的支持公立醫院發展，那麼私立的醫院發展很難，醫院每一個私立醫院的投資方，都是真金白銀的用錢把醫院建起來，用錢吸引醫療人才，用錢購買先進的設備，試問公立醫院和私立醫院的起點就不一樣！中國醫院運營市場化和過去又有多少區別？只有政府將鼓勵資本辦醫落到實處，加大投資建立醫學類院校，培養的更多的醫療人才，而不是只有去省級醫院或者北京上海深證等醫院才有更多的學習機會，才能接觸高端醫療技術。

應該，如果早點市場化，我們這些辛辛苦苦學醫的也不用絕望到非要出國......大家都不是聖人，不管醫生教師還是科學家，強行用道德綁架讓學者淪為討飯的白領，不逃還能怎樣……

作為醫生家屬和一線組織工作者，看到有人贊同一刀切市場化，我只能呵呵了。

這首先會損害基層醫生的利益！

其次損害病患的利益！

政府一點利益都不會收到影響！

醫院管理方和社會資本方是最大的獲利方！

我總會莫名的想起義務教育，義務教育倒是沒市場化，但孩子們都去上補習班了，兼職的老師也沒少掙。莫非醫療最後的解決方案是醫生落實八小時工作制，然後出去干兼職？

寧可把號倒進海里也不能降價

應該市場化。

理由如下

1.現在算是半市場化的醫療市場是很多人的看法吧？價格政府管控且偏低，醫院靠大量的病人（巨大勞動量）來進行營收。醫生護士得不到應有的勞動報酬。（所以葯代等灰色地帶才會存在並讓醫生的收入得以回歸市場價值）

2.完全市場化的情況下普通人看不到協和安貞沒錯。可是現在不完全市場化的情況下普通人看的到協和安貞嗎？市場化了減少黃牛階層，讓錢投票，代表醫生價值。

3.有人說等到完全市場化的情況的時候你連病都看不起。我對此持否定態度。你感冒了你去國家養著的社區醫院或者三明醫改後苟延殘喘的公立醫院看小病。而不會選擇昂貴的私立醫院找大專家看病，因為你沒那麼多錢。這就是價格替高價值的醫生選擇了病人。要麼有錢人看貴的醫生。要麼重病要找好醫生才行的才會去看貴的醫生。這樣子那些看小病的醫生也能得到行醫機會，保證基層醫療體系的醫生的醫術水平。而貴的醫生也會有時間和精力去看疑難雜症。

4.有人認為這樣子會導致窮人治不了大病，治不起大病。其他回答說的很清楚了。我100w也能治500w也花的完。醫療產品太特殊了。邊際效應嘛。

當然，窮人也能夠通過慈善基金，捐助等治療重大疾病。不會像赤腳醫生年代說想吃什麼吃什麼了。

5.有人說你看像美國那樣醫療費用貴到飛起好多人都不敢去看病。美國人人工成本高。

中國不一樣啊。有大把普通醫生會為了養家糊口去提供相對廉價的醫療服務的。

6.你不市場化導致了現在的醫療體系版本加了葯代補丁，黃牛補丁，醫生低收入補丁（明面），部分醫生忙死忙活部分醫生閑的要死補丁，莆田系補丁，江西系補丁，高端私立補丁等

市場化了以後

醫療體系版本變成了有錢的大病的看好醫生，沒錢的小病的看小醫生或自己治。會去除黃牛補丁（大醫生的診費已經篩選了病人了）。

葯代補丁不一定去的了，這個要看拿了足夠錢的醫生後會不會繼續為了賺錢而選擇有回扣的葯而不是見效快療效好的葯，一句話憑良心。

莆田系補丁轉型升級扣住一堆出來乾的大醫生，為醫生提供診室器械等活動（關係類比為飛機場和航空公司）那些治療男科婦科的騙子莆田系要看政府抓的嚴不嚴了。

江西系的口腔不說，和睦家五洲婦兒之類的也不說。

7.我希望醫生能夠光明正大成為一個體面的，合法收入讓人羨慕的受到尊敬的職業。

為什麼？

因為我想我的孩子能夠看得了病，我想我以後能夠有醫生給我看病。而不是醫生都轉行開燒烤店做小生意去，

贊成市標化，國家給民眾提供補貼就行了，政府直接撥款會造成腐敗，積極性低下等一系列問題，然後出台一系列規定，總之，宗旨是讓民眾獲益，在提高服務質量，醫療水平的同時，減輕民眾的負擔。

有個例子，具體是哪，不說，總之，是真實的，公立醫院不賺錢，政府負擔太大，賣給了私人，結果，盈利額上去，究其原因，葯只開最貴的，能輸液，絕不吃藥，（不管輕重，能輸只輸）唯利是圖，民眾怨聲載道，政府瞠目結舌！

市場化是有弊端，可好處總歸是有的，政府只要把控好，找到中間點，一定會很好的。