為什麼中國不能推行「小病自費，大病公費」的醫療制度！?

01-22

家人得了癌症，很難受

感謝邀請。

首先對您家人的不幸表示慰問，作為一個前腫瘤內科，我完全理解癌症病人及家人在面對疾病時的震驚、無助和悲痛。在中國，由於特殊的國情，腫瘤病人及其家庭往往面臨著高昂自負醫療費用，巨大的開支加上失去主要經濟來源很可能讓整個家庭，甚至整個家族陷入極大的經濟危機當中。

但是不管怎麼樣，我祝願您和您的家人能夠正視現實，保持與醫生和醫院的溝通，儘可能減少病人身體和心理上的痛苦。我不了解您家人的疾病類型和病情嚴重程度，但是據我所知，很大一部分腫瘤，特別是早期發現的腫瘤，如果治療及時，是可以長期生存的。關鍵是樹立對治療的信心，積極配合醫生治療。祝願您的家人早日康復。

回到您剛才的問題，為什麼中國不能推行「小病自費，大病公費」的醫療制度。簡單的說，中國的社會經濟發展水平還不足以支持這樣的醫療制度。我接下來從醫療的覆蓋，支付支持，以及疾病的特殊情況幾個方面嘗試回答您的問題。

首先是醫療的覆蓋廣度。簡單的說, 就是全國人口總能夠享受到醫療服務的比例。不用說，這個比例不可能是１００％，城鎮人口享有的城鎮居民基本保險，職工們享受的職工基本保險已經有幾十年了，但是占人口大多數的農民在農村合作醫療推出以前並不享受醫療系統的覆蓋。當然你可以說醫療的報銷比例太低，那麼就涉及到了下一個問題，就是支付支持。

共產主義國家從來沒有實現醫療的公平。我們用前蘇聯做例子，前蘇聯的領導人享有最高等的醫療服務，甚至可以出國去歐洲接受最先進的治療。工人，特別是受到國家重視的重要產業的勞動者，也享有相對較好的醫療條件，在偏遠地區和政府不受重視的地區，缺醫少葯的情況非常嚴重。中國的情況應該和前蘇聯差不多，公務員和事業單位職工享受到的福利遠遠大於其他普通階層。

看病不是免費的，醫生護士需要支付工資，醫院需要支付水電、物業費用，要想公費，先得解決錢的問題。考慮到現在醫療費用日益升高，在減少醫療開支手段有限的前提下，要進一步提高支付的支持，不外乎這麼幾個方法：政府出錢，社會出錢和用戶出錢。

政府的職能不是創造財富，政府的錢是通過稅收等手段積累起來的。政府收入除了醫療支出，還要用於國防，養老，維穩等等。醫療開支不可能是無限的，另外稅收也有一個上限，稅負太重，企業都死掉了，或者偷稅漏稅，稅就收不上來。因此我國的經濟發展水平決定了政府不能象北歐國家和英國那樣包辦醫療。

社會出錢就是強制保險和自願保險。基於風險共擔的原則，這種做法能夠降低患者及其家庭的醫療負擔。另外兼顧公平，強制保險通過對收入的一定比例收費納入醫療公積金，客觀上起到了社會財富分配的職能，德國就是這樣做的。美國以市場為導向，很大一部分是以商業保險的形式覆蓋了醫療服務的開支。這樣做缺點也很明顯，就是沒有病，或者很少患病的人群補貼患病者。對年輕人，或者是健康人群是很不公平的，因為健康險對低收入家庭的經濟壓力非常大。而且因為醫療費用通過第三方支付，產生了很大的道德風險。簡單的說，就是因為自己不出錢，就過度地消耗醫療資源，進一步推高醫療價格。

既然前面辦法都行不通，那麼中國只有讓用戶出錢了，也就是現在的情況，我們都看到了。

下面談談區分大病和小病問題。在承認中國醫療資源有限的大前提下，政府自然會想方設法讓花費在醫療上的每一分錢產生最大的價值。很遺憾政府的標準從來不是大病和小病，也不是普通工薪階層的經濟承擔能力。我看來政府的出發點是以下幾點：

階層的議價能力。簡單的說，任何政府需要通過醫療福利換取社會某一個階層的合作。黨政高級人員、軍隊和事業單位勞動者享有高優先順序，農民們優先度最低，企事業單位勞動者在中間。

疾病的預後以及對勞動能力的影響。政府支持的醫療服務的一個出發點是保持社會成員勞動能力。只有勞動者健康，或者保證兒童們成為一個健康的勞動者，才能夠創造社會財富。因此基本母嬰服務，基本藥物，基本疫苗很大程度是公費覆蓋的。很遺憾大部分癌症屬於投很多錢下去，治療效果也不好的疾病。而且即治療效果良好，要麼是病人年齡已大，要麼是身體無法恢復勞動能力，癌症倖存者是不能夠創造財富的，那麼政府並沒有很多動力投錢進去。

地方的經濟發展水平。簡單的說，富裕地區的政府有更多的錢投入到醫療服務當中，因此自費的比例相對低一點。上海在全國地區的收入居前，因此當地醫保便能覆蓋了許多昂貴的腫瘤藥物。前些年土地財政還景氣的時候，地方政府對公立醫院的投入還是很可觀的。現在經濟轉型，醫保面臨穿底壓力，面臨報銷的問題難免會困難一些。

簡單的說就是這樣，很難說完全是政府的責任，政治體制，社會文化，經濟發展水平都決定了一個國家的衛生體制。中國現在要實行「小病自費，大病公費」的醫療制度，恐怕還要等待很長時間。