中國醫療改革究竟怎麼回事 ？

現在都批評90年代中國醫療費用有政府到醫院自籌，那在政府負責時中國醫療究竟什麼水平，是像北歐還是印度。

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這個題目實在太大，很難回答。可以預見這個問題下的回答不是泛泛而談一個醫療服務的總體印象，便是談一個很細枝末節的部分。

其實醫療系統的籌資來源只是醫療評估的一個方面，還有衛生監管，體制架構，政策博弈和執行等一系列與衛生系統息息相關的因素。單純從籌資談醫療服務，難免有以點帶面的嫌疑。提問者很可能對其他國家的衛生體系缺乏了解，事實上北歐和印度完全缺乏可比性，根本就是不同社會生產力發展水平下的衛生系統。

中國在建國後沿用的是模仿蘇聯的衛生體系（Semashko體制）。蘇聯模式下醫療被認為是難以創造價值的產業，因此儘可能削減醫療開支以便將更多的資本用於擴大再生產。Semashko體制其主要特點是國家負責的基本醫療，以保證在職員工的勞動力為基本出發點，還有極端的不平等。如果普通人懷念毛時代的醫療，那麼一定是在美化過去。一個簡單的例子，超過當時人口80%的農民只有簡單培訓的赤腳醫生接受治療，建有簡單的藥物甚至只有草藥，而向上級專業醫療機構的轉診被嚴格控制。任何人可以想像得出當時普通人接受的醫療服務質量有多麼糟糕。

九十年代的改革其實有相當重要的正面意義。脫離當時經濟自由化的背景談醫療體制改革難免失於片面。中國一直是，當然現在也是社會主義國家。對底層公民的保護（哪怕僅僅名義上的）幾乎是滲透在每一個社會主義政權的骨子裡的。政府從未放棄過對醫療系統的高度監管，因為這直接關係到人民的福祉，進而影響到執政的穩定性。政府在卸掉籌資的負擔後建立起了類似德國的社會保險制度。當然我國人口大基礎薄，覆蓋難以達到北歐那樣的標準。但是不管怎麼樣，基本的社會籌資模式已經建立起來，城鎮居民和職工獲得了一定程度的醫療支出保障。

之所以普通人感覺醫療負擔變重，我認為很大程度上是因為醫學發展和創新藥物高定價有關。但商業保險和醫保覆蓋能力不足的時候，必然會由病人及其家庭的自籌經費支付醫療費用。中國有一度支付比例超過40%，與之對應的是，美國人民的醫療費用自負比例大概是22%。

說醫院自籌經費不完全正確。醫院確實在很大程度上自負盈虧，但是醫保的收入是醫院收入的重要組成部分。醫院，特別是高等級醫院通過比以往更廣泛的籌資渠道，建立了幾乎可以與發的國家媲美的硬體系統。中國人只要願意出錢，幾乎能夠享受到一切國際上先進的治療方式。一個簡單的例子，在加拿大英國非重症患者拍磁共振可能要等六個月，中國只要等一個禮拜。世界上三分之一的PET-CT在中國，想要PET-CT體檢，沒有問題！儘管醫療資源的總量大大改善，醫療資源的利用效率較低，而且城鄉不平衡，也是至今沒有改善的問題。

自從陳竺當上衛生部長到現在。中國的衛生系統在籌資上至少做了兩件有深遠意義的事情。其一是新農合，另一件是醫保資金的精細化使用和支付方式創新。新農合的意義自不必言，大大增加了醫保的覆蓋率，並且把政府補貼基本醫療的模式制度化，相信在很長時間內只要我國社會主義國家的性質不發生變化，這個政策不會有更本性的改變。第二點與第一點是對應的，醫保資金面臨較大的壓力，尤其是經濟下行政府財政收入減少，限制不恰當的醫療支出勢必會提上議事議程。支付模式的創新基本是發達國家和地區，如韓國、台灣、美國、英國等用過的行之有效的制度：按人頭付費、總額支付、量價合同，二次議價等等等等，因為篇幅關係，就不展開了。

許多人對北歐有不切實際的幻想。社會福利能夠實現的前提至少有三點：發達的生產力、高稅率和社會的接受程度。中國畢竟是一個發展中國家，各個階層也缺乏和衷共濟（Solidarity）的共識，應該很難完全照搬北歐英國那樣的醫療模式。

說句題外話，高福利的代價可能不是每個社會能夠承受的。丹麥180%的汽車購置稅，超過55%的個人所得稅率，想像一下在中國實行這樣的政策，第二天市民肯定會暴動。

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瀉藥，這個問題其實可以分出很多個小問題。總之個人感覺，中國的總體醫療水平雖然亟待提高，但是，相比歐洲高福利國家免費醫療也有所長處，至少你去醫院看病不會因為是死不了人的病，而給你拖延幾個小時，或者一兩天。

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醫療改革，現在造成的後果是，1製藥廠拚命廢棄生產廉價葯，改包裝變成昂貴葯。2醫院醫生靠開藥來吃飯，能沾到邊的，盡量給你多檢查多開藥。特別是一個西藥配一個中藥，其實中藥完全沒用不需要而且價格虛高的。3 大量的醫藥代表代金銷售，真正的藥品質量無人在意。4 食葯監形同虛設，GMP形同虛設，大量質量不合格藥品上市。現在開始管得嚴了，一大批製藥廠的GMP被吊銷了，反應出之前根本沒有按GMP生產。

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對此沒有系統的探討過，粗略提兩點。一、醫改也是改革的一個方面，在古代也被稱為變法，既然是法的問題，所以改之前先把法的事弄妥了才好。比如法之原則是公平，所以原則上不能有所謂弱勢群體概念維穩概念。在醫而言一個舉證倒置產生多少檢診費用。同時故意傷害不僅僅適用於普通案件。二、醫改醫改，最起碼得有醫的參與吧，尤其是一線的醫護。一個感性認識（可能有所偏差）有發言權的醫療系統人員少不說、還有就是大專家或領導，這不夠，這二者是受人捧著的很難參與基本的醫事活動，尤其後者他們官員的成份更多些。謝謝！

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