如何進一步完善新農合？

01-21

首先我們要明白新農合里存在怎樣的問題。

總體來說，新農合的關鍵因素在於「大病保障」。因為，重大疾病是造成農村家庭陷入貧困的主要原因。若是對於重大疾病的保障問題沒有解決，那麼新農合的存在也就失去了意義。因此，我們在討論解決方法時應主要把目光集中於「大病保障」上。

那麼，新農合在大病保障上存在怎樣的問題？

1. 各地區重大疾病的內涵以及補償標準界定不統一，導致保障不公平。

在很多地區對於「重大疾病」的定義是十分獨斷的。比如糖尿病，它到底算不算重大疾病？能不能採用重大疾病的補償機制？對於重大疾病內涵界定的不統一，必然會導致參保職工就醫和所受待遇保障的不公平性。

2.再者，各病種保障水平參差不齊。

在15種門診重大疾病中，實際補償比從45%—79%不等，遠達不到85%的標準。保障水平還有待提高。

3.與商業保險合作的補償機制尚未完全形成。

從合作程度來看，現在並沒有完全形成責任共擔、利益共享、信息互用的合作機制，以至於重大疾病的補償效果不明顯。

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其次，明白了新農合中存在的問題後，我們分析一下造成問題的主要原因。

1. 制度本身的原因: 缺乏科學的上層設計

這話說的有點抽象，簡而言之，就是國家文件中要求重點保障XXX，但在實踐中具體如何補償卻缺乏具體的設計和界定，導致不同地方各自為政，造成了參保職工就醫的不公平。

2.制度外的原因: 地方客觀條件限制。

各省經濟發展水平、老齡化程度、職工收入、就醫傾向、醫療資源程度都不同，很難用統一的理論來設計具體的補償方法。因此在缺乏上層設計的背景下，各省市會有不同的補償方法、補償效果也自然不同的。

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接下來，明白了原因後，就可以考慮解決方法了。實際上，關於新農合的改革措施學者們還在進行激烈的討論與研究。且遺憾的是，至今學界都無法找到一個硬性的衡量指標。不過，從大方向上來看，解決方法大體有以下幾種思路:

1. 基於制度本身存在的問題，目前需要加強的是制度的上層設計，明確界定重大疾病的內涵。

當前我國在醫保實踐中，無論從國家層面還是省級層面來看，對重大疾病的內涵還缺少統一的設計和界定，因而無法明確各個補償主體的責任範圍。因此，首先要解決的，便是:

——門診重大疾病的界定範圍(比如糖尿病、帕金森、白血病等該不該納入大病統籌等)

以及

——住院重大疾病的費用界定(重大疾病的起始費用標準為多少？按收入比算還是有固定的起付線？等等)

2. 做好重大疾病二次補償工作，從實踐上提高保障水平。

目前多數地區對於參保職工的補償辦法僅僅依據統一的補償標準和支付比例執行，且只考慮單次醫療費用的高低。支付比例不科學、未考慮職工收入因素……這使得部分低收入職工的醫療保障問題無法得到有效解決。

因此，在基金總量不變的情況下，可以考慮適當降低基本醫療保險的資金支付，尤其要降低低費用的單次醫療費用補償比例，把補償對象重點轉移到重大疾病上，增加二次補償基金。(具體補償比例還需實證研究)

3. 加強與商業保險的合作。

在具體合作方式上，可採取由商業機構以保險合同形式承辦城鎮職工大病保險的方法。通過政府招標選定承辦的商業保險機構。而與此同時，也要防止商業保險的過度逐利行為，可建立責任風險承擔、結餘利益共享的合作機制，必須合理控制商業保險機構盈利率。

4. 強化對醫療費用的控制力度。

任何政策措施的根本目的都在於儘可能減小患者家庭支出、避免因病致貧的現象。因此，除了新農合的補償機制需要改善以外，參保職工就醫時的醫療服務花費也需得到監督與控制。能用20萬看好的病，就不該花40萬。否則就算新農合實際補償比例達到90%也無法解決帶給農民的貧困問題。因此，在解決新農合補償機制問題的同時，還需建立起相應的服務指標考核體系，以防止醫療服務提供方亂收費等違規行為。

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(參考文獻: 周綠林、詹長春，2012，《城鎮職工重大疾病醫療保障水平及補償機制研究》)

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上課手機打字累死了。誰能告訴我知乎手機客戶端編輯答案時如何加粗字體啊……

新農合問題1：多地根據基金存余情況來靈活調整報銷比例，將基金風險轉嫁給農民和醫院，應該從多個環節在運行過程中控制風險；

問題2：激發了農民醫療需求，並形成不斷上漲的剛需，但同時沒有提升基層醫療服務水平和質量，進一步加劇了看病難看病貴。應該追加醫療衛生配套資源。

問題3：對農民整體健康水平提升沒有顯著影響，應與健康管理相結合，從根本控制疾病風險。

我覺得，醫保初衷是給大病作保，結果相反，小病報銷比例太高，而大病卻太低，我覺得根本方向錯了

都沒有答到點子上，先說問題

新農合的制度設計漏洞之大，一言難盡，早期實行時，基金負擔綽綽有餘，現如今竟不堪重負，問題出在哪？

在筆者老家的鄉鎮醫院一級的院長，近兩年普遍離婚換老婆，為什麼？新農合讓他們發了大財，農民去看個小病，看完了就回家了，但是在醫院的賬上，這個農民是住了很多很多天院的，住院報銷的錢就被院長拿去養小老婆了