ObamaCare 的具體內容是什麼？為什麼很多人說還是有益的？
姐姐正在美國讀研，大致說了一下現在美國的情況，但是我想知道奧巴馬醫療的具體內容，以及一些社會影響。
不邀自答。
Obamacare，全稱Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)，簡稱Affordable Care Act (ACA)，俗稱Obamacare.
一、obamacare的背景和目標
先說一下奧巴馬同志為什麼要提出這樣一想計劃。ACA主要針對美國醫療體系花錢多，辦事少的問題。2014年美國政府一共在醫療衛生上花了3萬億美金，人均9,523美金，佔GDP的17.5%（Centers for Medicare and Medicaid Services, 2015）。
這些個數字說明的問題少，我們來做一下比較。橫向來比，一般把美國和其他發達國家的衛生體系進行比較，原因是這些國家經濟、社會、教育、人口等方面和美國基本處於同一層次，具有可比性。沒有找到2014年的比較，大家可以看一下2013年的比較。
縱向來看，美國的衛生費用從1960年代起一直在增長，近幾年增長速度有所放緩。
關於質量，有很多方面可以說明，這裡的數字不一定全。首先看癌症患者的5年存活率和每10萬人癌症死亡率。存活率的話美國處於中游，和平均相當。死亡率的話後兩個癌症基本領先，第一個癌症高於平均。
再看醫院的住院死亡率，選了三個疾病：急性心肌梗死，出血性中風，缺血性中風。這三個指標中前兩個美國基本在前三，最後一個好一些。
這個就是obamacare提出的大背景吧，至少是公開的背景。當然了，任何一項政策的提出都有其他方面的考量，這個就不說了，我也不了解。
因此，ObamaCare的目標就是控制醫療費用的上漲，提高醫療體系的效率，提升醫療服務質量。
二、ObamaCare的具體內容。
奧巴馬的醫改計劃包羅萬象，總的來說，主要有醫療保險，醫療費用支付，醫療服務提供等。醫療保險方面的改革就是全民醫保（universal coverage）；支付方面（payment），主要目標是從傳統的以服務量為基礎的支付（fee-for-services）逐步轉變成以質量或價值（value）為基礎的支付。醫療服務提供方面（health care delivery），主要目標是加強不同醫療服務提供者之間的合作（coordinating），降低浪費，提高質量。
（待更新。。。）
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1. 先說以下我比較熟悉的醫療服務提供方面 (health care delivery)和支付方面的改革(payment)。這兩個放在一起說是因為兩個非常相關。如何支付很大程度影響到服務怎樣提供給患者。介紹具體內容之前，有一個大的背景需要交代。美國的醫療衛生體制和中國相比，有一個很大不同。 國內大部分醫生是在各級醫院工作的，而美國有很大一部分醫生是self-employed,不受雇於醫院或其他機構。這部分醫生其中，有的是自己一個人單幹，有的是3-5個人組成一個group。這種現象的原因很複雜， 首先是美國醫療行業的傳統。美國社會認為醫生作為醫療服務的直接決策者、提供者，應該保持獨立性，而受雇於醫院或其他衛生機構則會使醫生的決策受到干擾。因此早期有一些州的法律直接規定醫院不能僱傭醫生。注意，這裡是不能僱傭，但是醫院和醫生可以使用其他方式進行合作，不如合同（contract），畢竟醫生需要藉助醫院的設備，而醫院需要醫生去治療患者。在這種框架下，醫生將需要住院治療的患者轉診到醫院，醫生可以使用醫院的設備診斷治療。診療結束後，醫生和醫院接受單獨的支付。除了傳統的因素，還有一個是法律方面的因素。具體來說，一個醫院僱傭一個地區內大量的醫生會使醫院獲得市場勢力(market power)，醫院有壟斷該地域內醫療市場，進而提高價格的潛力。出於以上兩點以及其他因素，美國始終有很大部分的醫生與醫院沒有僱傭關係。但今年來，越來越多的醫生開始受雇於醫院。
現在說ObamaCare在health care delivery 方面的改革。在美國，醫生與醫院之間， 醫生與醫生之間的獨立造成了美國醫療衛生體系的割裂，熟悉這方面研究的人會發現很多研究都用fragmentation來描述美國的醫療體系。具體來說，一個患者，特別是慢性病的患者需要看不同的醫生，從初級保健醫生(primary care physician)，到專科醫生（specialist），醫生在自己的office解決不了的話要去醫院，接受門診（outpatient）甚至住院(inpatient )治療。醫院治療結束後，又要去接受後續醫療保健(翻譯的可能不對，英文是post-acute care)。而這些服務於同一個患者的醫生和機構之間沒有很好的溝通和協調。比如患者去A醫生那裡做了檢查，再去B醫生那裡，B醫生由於和A醫生沒有任何關係，沒有該患者以前的任何信息，又要重新進行檢查。患者去了醫院，醫院對於該患者病史的了解也不全面，患者出院去了療養院（nursing home），那裡的人也是兩眼一抹黑。這種情況會造成醫療資源的浪費，醫療失誤，降低醫療服務的質量。
那麼大家要問，為什麼醫務工作人員和醫療機構不加強溝通和協調呢？一方面，基礎設施不支持。強溝通和協調需要醫療信息的有效、及時交換，傳統的紙質醫療記錄很難分享，而且醫院也不願意分享。這一點和其他行業一樣，搶生意呀。在一個是答案是沒有動機（incentive）。雖然溝通和協調對於患者是非常有益的，但是在傳統的支付模式下，醫生和醫院卻有可能吃虧。這就牽扯到了支付方面的改革。美國傳統的支付手段是按照服務量支付的（fee-for-services）。就是說保險公司按照醫生提供服務量的多少付錢給醫生，而不管醫療服務的質量以及患者的體驗。醫生看的病人越多，拿的錢越多，醫生給患者提供的服務越貴（比如專科服務），醫生拿的錢越多。因為住院治療比門診貴，因此無論你患者是否需要住院，我也讓你住進去。如果醫生醫院之間配合協調了，信息分享了，那麼患者需要的醫療服務肯定會降低，醫生和醫院的收入會減少。因此，醫生和醫院沒有動力去改善服務，提高質量。
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（繼續更新。。。這兩周太忙了，抱歉）（1）服務提供方面一個最重要的改革措施是accountable care organizations (ACOs). 國內一些學者翻譯為責任保健組織。一個ACO是一個由初級保健醫生，專科醫生，醫院，療養院等不同的醫護人員和醫療機構組成的組織。最初是由美國管理Medicare和Medicaid兩個醫保項目的Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 根據ACA的授權負責建立的，主要針對Medicare的患者（65歲以上的老人以及晚期腎病患者可以申請參保）。現在ACO已經擴大到了Medicaid以及商業保險領域。
ACO的基本的idea是：a. 醫生、醫院以及其他的人員機構組成一個機構（必須是法人機構）。這個機構由於包括了不同的醫護人員，可以向患者提供儘可能多的服務。理論上，患者可以在一個ACO滿足自己所有的需求，而不用去ACO外的機構（當然患者有權選擇非ACO的醫生和機構）；b. 這些醫護人員由於同屬於一個ACO，能夠保持有效的溝通協調；c. 支付方（醫保公司，CMS）和每個ACO簽署協議，由支付方根據ACO里醫生醫院的歷史數據（質量，花費）為每一個ACO設置標杆（benchmark），如果ACO能夠把費用控制在設置的水平內，同時把質量（比如重複住院率，死亡率，滿意度等）維持在一個較滿意的水平上，ACO可以獲得自己剩下來的錢的一部分作為獎勵。如果沒有完成設置的目標，則需要受罰。d. 這些潛在的獎勵和罰款對ACO里的醫護人員、醫療機構起了激勵作用，他們會更加註重患者需求，進行有效的協調和溝通，爭取完成目標。
到2015年底美國一共有近800個ACO（包括Medicare, Medicaid 和商業的），大學涵蓋了2300萬人口。
（2） 還有一個和ACO類似的是patient centered medical home （不知道怎麼翻譯。。。）。這個也是強調coordination，但主要是針對的是初級衛生保健。這個組織是美國政府鼓勵多使用初級衛生保健，減少不必要的專科服務和住院服務（因為這些太貴了。。。）。
（3）幾個專門針對醫院的項目。主要是想讓醫院從注重服務數量轉變為質量，提升服務的價值。一個是value based purchasing. 還是由payer設置質量的標準（根據醫院的不同而不同），醫院自願參加。payer在年初從給參與醫院的撥款中扣除一小部分，扣除的錢匯總起來。年底，考評醫院的績效，對於達到目標的醫院給予獎勵（返還扣除的加上其他的）。這樣的話達不成目標的醫院就要損失錢。中心思想還是激勵醫院提高服務質量。另一個是readmission rate reduction program, 鼓勵醫院降低重複住院率。在一個是bundled payment。中心思想如下：美國現在是按照DRG對醫院進行支付，一個drg包括了一組相近的疾病。這個項目是把相似的drg進行合併，按照合併後的drg進行支付。被合併的drg由於相似，可以鼓勵醫生進行合作與協調。
（4）支付方面的改革比較複雜，我就不細說了，感興趣的話可以單獨討論。我說一下中心思想：支付方面總的來說是從逐步淘汰服務量為基礎的支付（fee-for-services based），轉變為按人頭支付（capitation），按價值支付（value based）。從時間上看，支付從回顧性支付（比如年底統計總的服務量，進行支付），轉變為前瞻性支付（年初根據預計和預算支付，醫生醫院承擔損失的風險）。最終目的是把醫療費用的上漲控制在一個合理的範圍內。這方面國內好像也是做，大家可以在網上查一下。美國人需要醫保，但更需要的是打破醫師協會壟斷的醫生供應，切實降低醫療價格。人均醫療年花費8000多刀的地方，搞什麼保險也沒法把個人最終承擔的費用降下來，畢竟保險也不能憑空變出錢來。
Obamacare是有一些優點的。
比方說Obamacare管既往病史。比方說一個人得了糖尿病，如果他一直在一家公司上班，那麼他的醫保會管。如果他失業了或者換工作醫保斷了要重新加入另一個醫保政策就麻煩了，新的醫保不給報銷糖尿病帶來的開支，自費貴死。Obamacare出了以後他可以買Obamacare，報銷他的醫療費用。但是成年人判斷問題要定量而不是定性。
到底多少人用了醫保，保費是多少，多少人承受不起醫保費用等等都要考慮，不是媒體上吹的那樣你看內華達的小明現在可以報銷了所以新保險就是好。像美國紅十字會那樣收了多少多少億善款，60%拿來發工資，30%是募捐成本，10%給了需要的人比方說往新奧爾良送了兩袋米。紅十字會有沒有做好事？當然是有的。但是是不是一個很差勁的系統？當然也是的。。。
順便說一句美國醫療開支中醫護的工資只佔總開支的15%，並不是主要矛盾。。。
改革失敗這事還有怨共和黨的，真是奇哉怪也。醫院可是民主黨票倉，奧巴馬上台時候可是民主黨控制兩院。 現在民主黨敗成這個樣子還不是因為搞的太屎了。比方說醫院成本高中增幅最大的一塊是「regulation」, 奧巴馬時期對醫院各種監管條文急劇增加，現在大醫院裡面只有1/5-1/10是醫生+護士。。。不同意 @689 426的觀點； 另外回答第二個問題，為什麼奧巴馬醫保是有益的
美國這麼爛的醫療體系就是因為政府干預不夠，美國政府就應該有一口氣干預到底的意志和能力才能改變這個「發達國家墊底」的醫療體系。如果你非要效率的話，就讓這些人等死吧，讓美國的醫療體系等死吧
他的觀點認為醫保法案是一種社會主義政策，在經濟學上看是一個低效的政策，美國不應該"延伸政府權力「(意思是應該小政府？）。
這句話真的是非常「美國」。因為70年前（注1）杜魯門醫療改革時，共和黨就一直抨擊杜魯門進行全民醫保改革是「民主黨在趁機將醫療社會主義化」。幾十年過去了右翼還是這段話
（注1：:你沒看錯，1946年杜魯門就想要就想要全民醫保了，是70年前啊。1945年杜魯門就像接著羅斯福的福利改革體系建立全民醫保，實際上美國最早的醫保改革是來源於羅斯福。美國醫療協會（American Medical Association, AMA）花了當時幾千萬美元的重金僱傭遊說公司遊說國會，並將全民醫療保險和共產主義聯繫起來，最終導致該法夭折；1946年共和黨控制國會，給shut down了）
實際上他對於「政府延伸權力造成低效「的觀點雖然一定程度上是正確的，就像是市場運行效率高於政府一樣，嗯，不考慮壟斷、外部性等情況下確實是。
確實各國政府干預醫療領域也造成了顯著的低效率，並且加重了財政成本，對於歐洲和日本，支付醫療的財政成本都是非常高的，造成了嚴重的財政負擔。但是像美國這種沒有成功提高醫療效率竟然也能花這麼多錢，真是聞所未聞。美國的醫療相關支出佔了GDP19%，像歐洲的發達國家只有10%左右，但是美國花了更多的錢，人民死的更多，更治不起病。事實已經證明了美國政府不干預醫療反而不僅醫療效率低，而且更浪費資金
最關鍵的其實是，對於政府來說即使一個政策擁有負面影響，很多政策依舊必須實施，政府的著眼點不僅僅是經濟效率。醫療保障就是其中之一，寧知道可能會造成低效也要去干預。因為這些領域有巨大的外部性，政府干預將極大地提高於整個社會的福利，例如政府干預醫療領域，將會使得一部分貧窮人、老年人、病人得到應有的醫療幫助。此外，教育體系實際上也是這個範疇，不幸的是，偉大的美國在這幾個領域都是發達國家墊底的
實際上世界上有一定統治秩序的國家都有國家支持的醫療體系，而不僅僅是社會主義制度下的國家，不僅蘇聯、古巴、中國實行國家壟斷醫療，英國、法國、義大利也是國家壟斷醫療的典型，而事實是國家干預醫療實際上往往更加成功。美國的醫療體系堪稱是發達國家最差，一個重要原因恰恰就是美國政府干預過少，並且干預方向錯誤
拉馬蒂亞森曾經研究過印度的醫療體系，擔任辛格政府的經濟顧問也給出了一系列醫療方面的建議。
他指出來，由於印度的政府執行力不足導致了公立醫院效率過低，所以印度的醫療體系是依賴於商業保險的。依賴醫療商業保險國家雖然看起來市場充分競爭，反而是效率更低的，歐洲的醫療制度明顯比美國更加優秀（注2），印度應當提供資源提高公立醫院的資源。
同時他指出了印度醫療資源匱乏且昂貴原因是醫生數量過少，醫生協會限制外來者進入 醫療行業，人為提升了准入壁壘，這大大有利於私人醫院盈利和醫生獲取人為的高收入。不幸的是，美國的醫療體系問題和印度幾乎如出一轍（注3）
（注2：拉馬蒂亞森對醫療體系的分類中，印度、美國屬於過度市場化、依賴保險和低效一類，中國、歐洲、加拿大屬於於國家支持、依靠公立醫院和高效的一類。他並未提到日本，雖然日本的醫療體系是世界上最優秀的之一，有二類體系共同點，但明顯偏向後者）
（注3：美國一些醫生協會人為的提高准入門檻，例如前面提到AMA等等。一直反對國家醫療體系，導致二戰後美國國家醫療保險改革以及各種醫療改革破產。
為什麼AMA反對醫療改革？美國醫生數量約為2.5人/千人，義大利、法國約為4人/千人，然後看看歐洲的義大利、法國這些國家的醫生收入，哈哈）所以美國國家支持的醫療體系的問題其實不在於政府干預，而是因為過度依賴商業保險體。政府對於醫療體系干預過少，同時導致美國公立醫院的服務能力太差。所以總結起來，美國醫療的問題其實是政府放任醫療商業化形成了醫療行業准入壁壘、過度依賴商業化保險和政府干預不足。
實際上和我們認知相反，美國就應該和歐洲一樣在二戰後立刻實行「醫療領域的社會主義解決方案」。戰後時期，社會主義理念在歐洲有巨大影響，歐洲國家紛紛吸收了馬克思主義的理論進而實施政策，醫療體系是其中最成功的成果之一。實際上實施社會主義的國家或者一部分積極實施民主社會主義的國家，往往是醫療成功的國家。主要靠市場化建立醫療體系的國家成功，反而寥寥無幾.（注4）
（注4：為了防止誤會，我不是說所有國家醫療體系都要「社會主義」化，實際上每個國家都有自己改進方向。當下的中國由於國家干預過度，實際上需要市場化，現在的研究也表明中國醫院實施市場化有利於提高效率；但對於美國來說，卻完全相反；對於印度，由於醫療體系效率低，實際上正確的市場化和國家壟斷化都有利於提高效率。但是總體上來說，國家壟斷醫療更有利於醫療提升效率，這個趨勢更明顯）
一直和拉馬蒂亞森針鋒相對的經濟學家巴格瓦蒂，認為在印度依賴保險的體系無法改變的情況下，依賴保險無可厚非（倘若短時期無法進行結構性改革，如果在有限政策空間內實行最優政策，某些網上政治鍵盤俠別噴了，學學）。他提出的觀點是，按照大部分印度人每年的醫療消費費用 ，來制定略高於年均費用的保額上限，以控制成本，同時滿足大部分醫療需求。按照他的推算，如果將資源轉移到合理化後的醫療保險上，印度只需要提高很小的醫療支出就可以提升醫療效率。
也就是說，假設短期內沒有辦法進行結構性改革，我們怎麼能在有限政策空間內實行高效政策。後者認為合理化醫療保險，可以大大提高醫療效率。很多人說什麼無限次變性手術都是因為保單制定不夠合理化。
在有限的政策空間內，應該做的是，合理化保單。例如，按照個人條件進行個性化制定保單、市場化競爭降低保單費用、將繳納保險費用與退稅相結合（中產階級通過繳納不費保險費用，可以退稅）、按照年齡劃分保費等（預防老齡化，在日本實行很成功）
實際上美國很早就有醫療改革的構想，可惜自從林登約翰遜時代後長達45年都沒有在聯邦層面實現全面改革。奧巴馬的醫保如果被廢除，實際上到2030、2040年美國還有沒有實施一個替代法案都是個問題。
0美國在醫療上的改革效率在發達國家中也是相當的低，你要是廢了醫保法，我可以說一定，半個世紀內不會有你們夢到的優秀的醫療保障體系，雖然我不知道你們夢到的優秀醫療體系什麼樣實際上美國有兩大的醫療問題，也是兩大改革方向。一個是醫保普及率低，一個是醫療成本高。奧巴馬醫保主要是解決第一個問題，而且已經有了大部分框架，實行結果也不錯。因為出現很多負面影響就廢除掉，這種政治思維能力和事物處理能力也是沒法再低了。
實際上奧巴馬醫保就像是日本1961年的《醫療保險法》（看到美國的改革效率了么？），一開始有以葯養醫，過度醫療等等問題，但是經過逐漸進一步改革，20年後就實現了巨大醫療成功。奧巴馬大部分問題都可以通過向日本等醫療成功國家借鑒來進行改進，很多人抱怨的問題完全可以通過「保單合理化」進行改進。
最後讓我吐槽下兩點。
（1） 難以置信的是，現在竟然美國決策者普遍還相信，全民強制的國立醫保制度，必然導致成本失控.....不得不說，我再次見識到了美國人睜眼瞎的能力。反而是，共和黨天天強調要「市場之手」，都被「市場之手」打的腫成大胖子了還不服。共和黨天天說要廢醫保，但是某些人照照鏡子，你們敢不收AMA的錢么....（2）美國的經濟發展已經很病態了，作為一個「右翼國家」，確實相比於左翼的歐洲有更高的經濟效率。可是，那麼那又怎麼樣？美國的經濟水平比其他G7國家更高，高很多，是義大利的150%，法國的133%，英國的130%，德國的115%，日本的143%，加拿大的120%。
但美國人的生活質量卻明顯比不上這些國家。美國人平均收入雖然高一點，但貧富差距更大，窮人的生活比其他國家更差；教育體系更差，美國輟學人數是日本的500倍、英國的250倍、加拿大130倍、法國的70倍，美國人的教育情況更差；醫療體系更差，更多的人得病，更治不起病，死的更早；治安更差，犯罪率更高，蹲監獄比例世界第一如果說實行歐洲左翼改革，經濟會失去活力，獲得更少增長。但對於普通美國人來說，他們可能會獲得更好的生活美國的醫療支出佔GDP的19%，其他發達國家一般是10%，但美國的效果卻很差。主要原因在於醫生工會太強大，完全控制了醫生的供給，而只有他們才能發醫生牌照，都在就是無牌行醫，因此這些行業協會比政府還牛逼。共和黨一直鼓吹小政府，但現實中很多審批權力在行業協會手中，不在政府手中。小政府限制不了這些行業協會。如果政府更牛逼一些，獲悉科研跟這些邂逅有得一拼。奧巴馬醫保平衡各方利益只能小修小補。
非常不錯的法案在冷戰後各種社會主義妖魔鬼怪開始起死回生的今天奧巴馬只用一個五億行代碼的網站，和一點點稅金就告訴大家即使是有極高公共政策水平的美國政府在嘗試延伸政府權力的時候會弄出多麼荒唐的結果美國人只用每年交八千塊就可以學到計劃經濟的可怕有些地方估計要等人吃人，全家死一半了才學得會這樣來看，obamacare是不是很實惠呀
Obamacare是繼Medicare和Medicaid以來，在美國醫療體系最大刀闊斧的一次改革。主要影響包括兩大方面——accessibility和affordability。Accessibility：讓更多的人更容易獲得醫療服務，即讓醫療保險覆蓋更廣泛的人群。
- 禁止保險公司因為投保人的pre-existing conditions（現有疾病狀況）而拒絕為其提供保險，並且對相同年齡投保人的保費必須一樣，無論健康狀況如何。
- 個人和50人以上的公司強制購買醫保，違者每年繳納罰金。
- 其他若干改變包括將Medicaid（低收入人群醫保）的准入條件擴大到133%貧困線，即讓不那麼貧困的人群也能得到Medicaid；子女可保持在父母醫保中直到26歲等。
- Accountable Care Organizations (ACOs)
- Medicare支付機制由fee-for-service（按服務量計費）轉變為bundled payments（按整套服務計費）
同樣的數據來源(KFF/HRET Survey)，同樣分析保費增長，同樣考慮了工資增幅，卻得出了不同結論。這張圖顯示的是工人每一美元工資中花在保費中的金額，也可以理解為保費在收入中所佔比重，意在剔除收入增加對保費的影響。這一數字在Obamacare開始實施之後穩步升高，結論是保費增幅依然超過工資增幅，工人的收入越來越多地花在保費上。
到底哪個版本的數據更可信，我也沒有答案，因為各有各的漏洞。第一張圖並沒有在計算保費增幅時直接消除工資增幅和通脹率的影響，而是將絕對數據放在另一邊，只能用肉眼同時看幾方面數據進行比較。第二張圖直接計算保費佔收入比，結果更為直觀，但沒有指出這些增長是否具有統計意義，也沒有和過去的增幅作對比。所以，保費持續上漲是毫無疑問，但這個鍋該不該由Obamacare來背還是不一定。
在保費上漲的大環境下，Obamacare對不同人群的影響並不一樣。從上述各項舉措中來看，從前沒有保險但是有病在身的人更多地受到了保護，從前沒有保險的健康人群被硬拉入局而承擔費用，而其實大多數人一直由僱主提供保險，所受影響並不大。
綜上，Obamacare對於擴大受保人群(accessibility)成效較為明顯，而對於控制醫療費用(affordability)的影響存在爭議。其實這兩方面本身就存在不可調和之處，既要把資源分給更多的人，又要讓成本降低，這大概是各醫療系統永恆的dilemma。Healthcare也一直是美國大選最受關注的議題之一，但無論是Hillary提倡的調整現行制度，還是Trump揚言將Obamacare一鍋端，恐怕都難以得到完美的解決方案。
這個問題展開可以寫很多paper，我學了兩年依然一知半解，但強答一下刷新記憶，理解不一定準確，拋磚引玉，歡迎指正。
拿這個噴社會主義還能獲得那麼多贊？我還以為在搞文革呢。
美國真想降低醫療花費不如試試增加醫生數量，降低培養成本，這個比別的都直接，說實話，真不覺得美帝的醫生培養體系有什麼好處出了壟斷醫生供應。
當時政策要出來的時候看過電視上的介紹，不是做這行的，只能把了解的大概講講，也許不準確，也請見諒。其實奧巴馬的初衷是很好的。在美國，如果你是很有錢的，肯定不擔心看病的問題。低收入的人，也有Medicaid，雖然服務差點，但是也可以免費看病。但是如果你自己努力工作，但是收入不高，買不起很貴的商業醫療保險，又比政府劃定的低收入金額的133%要多，那麼就很尷尬了，只能不買保險，Obamacare的核心目的就是解決這部分人看病的問題。
要說這絕對是一個合理的政策，但是為什麼那麼多人反對，尤其是共和黨反對的最厲害，歸根到底不是政策本身，而是利益問題。
畢竟要給幾千萬人提供醫療服務，這是需要錢的，而且不是小數。奧巴馬的想法是，高收入群體出一部分，保險公司出一部分。個人的話，就是漲保費，而保險公司也要大出血，那麼保險公司自然也要對商業保險漲價來彌補。
我個人認為Obamacare的初衷真的是很好的，要為每一個勤勞的人提供醫療服務。但是因為涉及到了很多人的個人利益，所以就遇到了很多阻力。這事情也讓暴露了民主制度的一些局限性。先說下結論，Obamacare是一個巨大的災難。
美國醫療最大的問題是太貴，醫療的總花費是GDP的16%，遠超其他國家。人均每年要在醫療上花費八千多美元。任何保險對這個問題沒有幫助——保險只能對抗小概率事件，現在光是這個平均開支就讓人付不起了。實際上醫保只能增加額外的開支，因為要養活從業人員，增加額外流程。至少對讓人付不起的平均開支來說，任何醫保只是雪上加霜。解決這個問題的根本辦法，是打破行業壟斷，降低醫療成本。
有兩個個人群體是Obamacare的受益者：低收入人群，和已經患有嚴重疾病者。前者會受到政府補貼，用超低的價格買到醫保。問題是，就算是很普通的低薪工作，你要是一周干滿40小時，你的收入已經超標了。所以，這個是補貼不工作的懶人的。對於身患重病者，保險公司顯然不願意按照健康人的價格使他們入保，Obamacare禁止他們這麼做。
下面我們來說說Obamacare的惡果
1. Obamacare有很多管制市場的規定，比如要求所有連鎖餐館列出每道菜的卡路里。餐館要花錢去計算，記錄和展示這些數據。還有超市食品要標出產地等。想想從立法，執法，從業人員閱讀，傳達，履行這些條款需要浪費多少社會生產力，而這些東西基本屁用沒有。
2. 對大部分人來說，Obamacare是額外的稅。補貼前面說的兩個人群，還有養活Obamacare政府工作人員，需要的錢都被轉嫁到勞動人民身上。醫保價格大幅增長，質量變差。而且不買還要罰款。最慘的是低收入的勞動人民，因為收入低，被收的收入稅和消費稅也比較少，但是Obamacare對他們來說像是人頭稅，是個非常重的負擔。
3. 以前是可以用醫保的錢抵稅的，也就是說用稅前工資買，Obamacare禁止這麼做。相當於還要為醫保的錢再交一次稅。
4. 規定企業要為全職的員工買保險。因為醫保瘋狂的漲價，和只能用稅後工資買，企業負擔不起。低端工種大量裁全職工招兼職。也許奧巴馬故意用這個方法刷就業率。
5. 通過懲勤獎惰，進一步鼓勵了更多人不勞動，吃福利。我就這麼說吧，你看那幾個吹比的答案很叼是吧，那麼好那麼應該，為什麼美國人不喜歡呢？其實就是沒有效果，這是所有公共決策中最要命的一環，政府和它們圈養的專家總覺得自己超越了一切，似乎有種可以凌駕一切的能力，事實上他們沒有。所以他們搞的結果就是雞飛蛋打。奧巴馬醫保的內容很簡單就是讓你看得起病，交的起保費，打破保險公司和醫療壟斷。結果也很簡單，看不起病也交不起保費，保險公司和醫療壟斷加劇。收益的主要都是濫用者，正常人沒幾個收到好處的，就看著每年保費漲漲漲，更加交不起保費看不起病了。由於奧巴馬的醫保法案，美國明年醫療保險費將暴漲，對2016大選有何影響？ - 唐納德·特朗普（Donald J. Trump）事實的結果，你可以參考這個問題的答案。
羊毛出在羊身上，兩個選項二選一：1）放任數千萬無力負擔醫療保險的美國人，特別是上千萬已經患病的precondition，自生自滅式的忍受病痛的折磨；2）由中產來承擔這數千萬人的費用。
現在川普已經承諾保留precondition的條款了，而這正是Obamacare的精髓。下面，讓我們拭目以待川普政府如何在不薅羊毛的前提下，給這些precondition織出毛衣來？如果一個國家剛剛起步就制定這個政策是好的……比如韓國……然而………
@天涯明月刀
你們一天都晚就知道黑醫生的收入。我以小人之心推測一下到底有多少是出於羨慕嫉妒恨？雖然醫生工資比起有錢人來說根本不算多。很多人要嘛是不了解當醫生的流程，要嘛是當不上就到處就黑。我給答主解釋一下為什麼醫生工資高吧。
1）入門難。想學醫一般得過三關。首先是考試成績要好，一般最少比百分之99的人要好。第二要面試，為什麼要面試呢？是要有和病人溝通的能力，得克服很多困難，給你舉兩個例子，一個是病人，尤其是男性經常不好意思說很多東西，比如說痔瘡啊，陽痿啊，有時候談不好他就不好意思，直接跑了..........另一個是很多病人表達能力很差，而很多情況下你又得通過病人的描述來做診斷。第三得過邏輯考試，這東西和腦筋急轉彎還有智力測試一樣，這是因為醫科的確很難，既要背很多東西，又得理解很多複雜的連鎖反應，快比得上蝴蝶效應了。入門難才能保證醫生的質量，非洲醫生入門低，收費低，你敢看嗎？（我指的是平均水平）
2）醫生要讀的時間長，其他課一般三年，醫科有兩種，一種本科直接讀5-6年。一種是3年的pre-med加上4年的醫科。其中2，3年是在醫院直接實習的。經常還得被趕到郊區的醫院裡去。讀醫科也很累，平均一天得花7-10小時。別人對醫學生的評價經常是you don"t have a life.
3）醫生剛工作也很累。經常要加班，倒夜班，連續工作10多個小時。半夜三更被叫去急症。 有時候幾年不能度假。
4）美國的醫療體系是有問題，但和醫生收入高關係不是特別大。澳洲的醫生收入比美國收入還高。人均壽命也有82歲。
5）還是想強調一下質量的問題。其他工作出點錯一般問題不大。但醫生經常會出人命，打個比方，肺積水急診拍片後到你插chest tube進去。有時候晚幾分鐘就死人了。
6）其他歐洲國家可能醫生收入比英語國家差一點，但一般也都屬於高收入人群。我估計美國醫療費用那麼高錢不會都進醫生口袋裡的吧，被大資本家賺走了？
7）你自己說增加醫生數量可以不降低醫生水平嗎？要是效果這麼好的話直接從剛果金+緬甸+奈及利亞引入100萬醫生不就問題都解決了嗎？或者醫保出錢送你們去那些地方看。
8）美國的醫保是有問題。比如說保險是公司買的，換工作就沒了。我覺得美國可以和很多國家一樣，公立私立並用。公立人多，質量差一些，但有病還是可以幫你醫的。有錢就去私立享受最好的服務。要人人都有最好的服務我不相信美國有那個資源。政府該有medicare但自己也可以買私人保險。
9）順便再提一下你說的教育問題。打個比方，現在有百分之六十的人上過大學幹辦公室的活，百分之四十的沒上過大學干體力活。但你把所有人送進大學之後，誰去干體力活？？結果就是百分之百的人都是大學生，百分之六十的大學生幹辦公室的活，百分之四十的大學生去干體力活？ 有什麼區別？？？給你打個比方，澳洲學校除了醫科以外擴招也比較厲害，比如說會計前兩年的畢業生失業率快到一半了....這樣你把他們送到大學去幹什麼？三年打工夠他們攢不少錢了。而且這會導致二個結果，一個是學得好人找得到工作，那些學不好的人還是得去干體力活。第二點是那些學得不好的，但家裡有錢的人更容易去混文憑-證書然後靠關係找工作，這樣對那些貧窮，但聰明勤奮的學生更不公平。比如說律師就用這種趨勢，好好讀書的人有時候比不上野雞法學院混出來律師子女。你們左派天天說政府該干預，但你們這樣亂擴招才是真的把選擇權從政府/大學（相對比較公平）轉移到私人手裡。
10）關於美國學費的問題。你們也愛走極端。現在常春藤法學院一般5，6萬一年。是太貴了。但你們又要走極端，搞免費。便宜一點不行嗎？澳洲八大法學院才1萬多一年。
11）你有沒有明確研究分析過沒為什麼美國那些學生輟學？完全是因為學費嗎？沒學費美國可以像澳洲一樣搞學費全額貸款，有工作後從工資里扣錢。有沒有想過他們更可能是讀大學的時候缺乏生活費？如果是的話那政府應該給他們補助生活費。與其把錢給那些不適合讀大學的人讀大學，還不如用來補助那些適合讀大學但家裡窮到沒有生活費的人。
12）你把錢浪費在擴招上對誰都不好。像我剛說的，適合讀大學的人的資源就被你們擠壓了。他們也浪費了打工賺錢的時間。也少交了不少稅。
13）關於中學也差不多，政府可以設立獎學金。幫助那些讀的好但沒錢讀私立的人去讀私立。學生要差的話再好的教育也沒用，不然人人都能考滿分，或者比肩愛因斯坦去了。
14）還有要因材施教。不適合讀大學的人政府可以幫他們學手藝（技校）。
15）當然了，我不是說你不會讀書就該當二等公民。你有其他辦法縮小社會不平等。比如說想辦法提高藍領的工資，澳洲低技術工人和售貨員之類的一小時都有20多澳幣，餐館配菜一周有1300，火車司機一年最多有14萬，每人都有medicare保證基本的醫療需求，對有錢人的監管更強，實際稅率可能比美國更高。窮人有各方面的優惠。（巴菲特好像說過他要避稅的話可以交的比他的秘書還少的稅收）。想買私人醫保的話一個月才90澳幣這樣。多建造點公屋。再重複一次，澳洲的醫生收入比美國高。
總結： 你們這些左派一天到晚總想著些損人不利己的東西。雖然是好意，但就知道站在道德高地上放空炮，從來不想點現實點的東西。根本就是個縮小版的委內瑞拉。不想著怎麼提高窮人的生活水平，老想著怎麼把專業人士的收入拉進下水道。醫生最多一年也就幾十萬。跟有錢人比真不算什麼。只知道窮人有多難，從來不想別人經歷過什麼才到達今天的這個地步。是什麼心態才會想到擴招這個餿主意來坑醫生的？羨慕嫉妒恨嗎？你什麼時候看到病人，比如像腎結石患者一樣在地上哭著打滾就知道醫生素質的重要性了。變相徵稅搞福利Obamacare前我的保費更便宜
國會議員和某些政府僱員是exempt from obamacare。是不是有點某國醫療雙軌制的即視感？
1）全民必須參保2）健康保險公司應該減少，變成不盈利的健康保險公益團體，純粹大家抱團取暖，排除在這方面的獲取商業利益。3）進一步剝多醫藥公司和醫院的利潤，大幅降低醫療藥品的費用。4）非法移民沒有醫療保險就不能看病（或看病可以，但請付全額費用），這樣堵住看急診不付錢的情況。
醫療市場，病人，醫生，製藥公司和醫療儀器商，保險公司是醫療系統的利益相關者。無論如何改革，必須有其中一方損失。obama care打著要全民醫保的旗號，醫生和保險公司沒有損失多，損失都到製藥公司以及病人和投保人身上了。
如果降低醫療從業人員門檻，短期病人能降低費用。長期來看也不會有好醫生了。
如果強行降低保險，保險公司也不是雷鋒，人家大不了不玩了。
製藥公司需要高額利潤才能維持高風險的研發。
為什麼醫療費用這麼貴？
一個醫學院醫生需要10年的專業訓練，沒有高工資，拿來的人才？還有醫生態度超級好，讓他們一天多看一倍的病人，人家還有好心情嗎？
為了避免醫療糾紛，必須給病人過度檢查以撇清自己的責任。
醫療費用本質上是一個分配問題，醫生分到的蛋糕多了病人就少了，反之亦然。所以醫療分配無所謂好壞，只取決於你屁股坐在哪裡。你們覺得美國的醫療體系不好是因為你們是站在病人的立場，如果是站在醫生的立場結論就應該反過來。換句話說不可能存在一個完美的醫療分配讓病人和醫生都滿意，要麼醫生完全滿意病人完全不滿意，要麼病人完全滿意醫生完全不滿意，要麼病人和醫生都不那麼滿意。
明白了這一點，就知道政府要做的不是去干預醫療分配，而應該把醫療分配交給市場，因為市場是資源配置最有效的手段。政府沒有義務讓醫生和病人對分配結果滿意，政府只有義務做一個守夜人，監管醫療市場，維持市場的公平競爭，但醫生和病人對分配的結果是否滿意政府不承擔任何責任。推薦閱讀：
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