醫院三甲評審帶來的利與弊？

01-19

近段時間三甲醫院評審的熱潮又開始興起，想問問大家對於醫院三甲評審，怎麼看待？它帶來的利與弊有哪些？該不該取消？

第一次在知乎上收到邀請，還正好是我相對熟悉的領域，好激動。感謝 @譚青邀請

第一次在知乎上寫長答案，給點個贊？

一、我所了解的醫院等級評審的歷史和近況

先解釋一下醫院「等級」，實際上是兩個要素：等、級。「等」是指醫院的業務能力、技術水平，分為甲等、乙等、丙等，2012年以後據說針對三級醫院增設了「特等」，一般是醫院院校的附屬醫院。「級」是指其服務範圍（所謂「分級診療」的「分級」，指的就是這個），分為一級二級三級，合稱醫院「等級」，即三甲、三乙、二甲之類的——話說，我從來沒見到過丙級醫院，有可能是被評為丙級的醫院沒好意思掛牌，所以我沒看到。其依據分別為《醫療機構基本標準（試行）》【1】、《醫院分級管理標準》（我至今未查到這個文件的原始出處，只查到一個2007年之前的「綜合醫院分級管理標準-試行草案」）。

據我所知的醫院等級評審，最早是從上世紀90年代初（我印象中好象是1992年？）開始試點，正式將全國的醫院按承擔的任務和職能劃分為三個等級，即一級醫院：社區、鄉鎮一級行政機構設置的以「醫院」命名的醫療機構，承擔社區和鄉鎮居民初級醫療衛生保健任務，包括初級診療和衛生防疫預防保健；二級醫院：主要是縣級醫院，承擔縣域內常見病、多發病的治療，並承擔指導和培訓一級醫院業務能力的職能；三級醫院：為區域內的醫療中心，承擔區域內重大疾病的診冶和區域內醫務人員培訓任務。1994年，衛生部發布了《醫療機構基本標準（試行）》，以行業規範的形式，明確了各級醫療機構必須達到的硬體條件。此規範一直使用到現在，自1994年第一次發布後，至今未修訂。隨後，物價、醫保等機構在制訂醫療服務項目收費標準、醫保報銷比例等時，均按醫院等級，對同一個醫療服務項目擬定了不同價格和報銷比例，一級、二級、三級醫院的收費價格依次提高。

2011年，衛生部發布了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》【2】，與此同時還有二級醫院等不同等級的醫院評審標準，我看到過二級醫院的評審標準，但未深入研究過它。雖然未親眼看到一級綜合醫院的評審標準，但按常理推斷也應該有的，這裡暫不說它。從文件本身來看，此標準是為了配合國家醫改、特別是公立醫院改革，為綜合性公立醫院的建設方向，應承擔的社會責任，內部管理要求，保障醫療質量、醫療安全、醫療效率的相應制度和措施，綜合評價醫院的統計學指標等等，都做了比較詳細的規定。與此標準相配套的，還有《醫院評審暫行辦法》【3】、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》【4】，規定了三級醫院評審的具體方法、評分項等。

到2012年底，全國各地省衛生廳按新標準對本省的醫院進行評審，完成上報，據說全國新增加三甲醫院300餘家，衛生部緊急叫停了三級複審工作【5】。我了解到的情況是，僅重慶市就將大部份區縣醫院評審為「三甲」上報，至今未能掛牌，他們執行的收費價格仍然是二級醫院的收費服務價格。

最近沒太關心醫院等級評審的事，收到知乎@譚青的邀請後，我又查了網上的新聞和衛計委的文件，沒有查到重啟醫院等級評審的消息，與醫院等級評審有關的消息，更多是社會辦醫院的等級評審，比如深圳衛計委出台了鼓勵社會辦三甲醫院的扶持政策【6】，與醫院重啟等級評審不是一回事兒。我沒有查到其他的有關醫院等級評審重啟的消息，打聽了幾個醫院，也沒有聽說。

二、2011版評審標準對三級醫院的要求

仔細研究2011版的三級綜合醫院評審標準和實施細則可以發現，此評審標準更多強調的是醫院日常管理機制和制度是否建全，各項職責是否有專人負責，這些制度是否在認真執行，有沒有執行記錄等，強調醫院日常診療活動和日常管理活動的規範性。標準的第7章明確了評價醫院日常運行的統計學指標，涵蓋了醫院的診療服務能力（水平）、醫療質量、醫療安全、醫療效率等多個方面，弱化了費用、成本等醫院經營數據，統計指標依賴的絕大部份數據都可以從病案首頁的信息中獲取。

引用我當年對此評審標準從醫院信息化角度進行解析之後的結論性意見：

……

3. ……初步形成以下印象：

(1) 三級綜合醫院評審標準關注的核心是醫院的組織建設和制度建設，醫療質量、醫療效率、醫療安全等醫院管理核心活動全部需要體現在各種制度和執行制度的活動記錄中

(2) 評審標準本身不涉及醫院管理的具體方法和內容，這些具體方法和指標由衛生部頒發的各專業、各專科、各病種的診療規範、建設指南或業務標準來規定

(3) 評審標準體現出來的內容涉及到醫院運行的方方面面，最關注的內容有合理醫療（包括抗生素和激素濫用、大型檢查合理性等）、應急管理、對口支援、醫療安全（包括查對制度、手術安全、患者知情同意、臨床危急值、麻醉復甦、用藥安全、血液安全、院感監測等）。

4. 醫療質量指標體系與三級綜合醫院評審標準具有互補性，二者不可偏廢。前者解決了宏觀管理的具體內容，後者則主要解決管理的流程和方法

5. 總體感覺，2011版的評審標準關注的內容與醫改要求緊密相關，時代特徵較強，對最近兩三年的醫院管理焦點問題投注了大量的注意力，而對醫院傳統的核心管理業務（病歷質量、手術質量、平均住院日、日均費用、藥品和高值耗材的進銷存等）不夠關注——也有可能因為這些業務在各醫院都較為成熟，全國的三級綜合醫院在這些方面的管理都達到了一定水平的緣故。因此，如果僅以三級醫院綜合評審標準中標註的重要內容來評價醫院管理業務的組成和權重是不夠的，還是應綜合考慮傳統的、已基本形成成熟規範的管理業務

……

以上結論，僅是我一家之言，僅僅是從我自己需要的角度來進行的解讀，歡迎探討。

三、三級評審給醫院帶來的利弊

從上述的結論可以得出一句廢話：有利有弊。

再來一句廢話：理想很豐滿，現實很骨感。

首先說有利的一面：

1.明確了醫院的發展方向和管理要求：以往是放羊式的管理，政府沒錢，只給政策，各醫院八仙過海自謀生路。而現在明確了醫院的社會責任（對外）、醫院組織架構、質量保障體系（對內）等諸多要求。假設，假設，假設，三級綜合醫院都能按照這個標準做實，雖然仍然解決不了看病貴看病難的問題，但至少我們可以感嘆一句：患者得到了當前醫學水平所能達到的治療效果。

2.指出了從落後到先進的改進路線：2011版的評審標準很顯著的一個特點就是「持續改進」，它提出的不是一條「達到某個水平」的靜止線，而是一個動態的路徑。如果醫院老老實實的按照這些規範的要求，不玩虛的，真真切切的去做，醫院的整體水平是肯定能得到提高的。

3.細化了評價醫院整體運行效果的指標：第7章篇幅雖小，全是乾貨，將醫院日常運行最重要的、相對宏觀的方面，用統計指標（數字）來清晰的體現。雖然這些統計指標並不全都能非常準確的描述醫院運行的某些狀況，但至少是提出了客觀的衡量標準。

4.深入到了科室一級、具體業務：第4章和第5章的篇幅最長，幾乎對三級綜合醫院的每一個專科、每一個專項管理業務都有非常清楚的要求。

5.給醫院信息化創造了一個很大的發展空間：因為業務要求更明確更細化，對信息系統也更加依賴，因此顯而易見地，做醫療信息化的廠商就有了更大的市場。

仍然引用我當年做的分析報告里的一些結論：

「醫療科對醫療質量的監管，按重要程度（關注度）依次往下分別是病歷質量、圍手術管理、臨床用藥（核心是「三素」濫用問題，即抗生素、激素、維生素）、核心制度執行、不良事件監管、危急值管理、技術分級管理（只針對院內，其實主要是高危的、醫院開展得不成熟的新技術監管，有明確的審批報告要求）等。這些是醫科科日常在做的重點監管內容，不包括有專門機構監管的業務（如院感、患者安全——主要是護理部在管等）。

……

上述的每一個分項問題，都需要針對業務本身做專項分析。從直觀感受來看，有的業務已有了解決方案（如病歷質控、合理用藥、抗菌藥物監管）；有的業務有一個簡單的信息填報和統計功能，但做得不深入（如不良事件管理）；有的業務價值很大，但涉及的業務環節多、管理體系複雜因而不容易一下子理清其業務體系（如圍手術管理、核心制度執行等）；也有的業務執行簡單、需求迫切但缺乏相應的工具（如醫療技術分級管理，目前只要求報告審批執行的監管，要求不複雜，但院長關注度很高）；也有的業務乍一看簡單，但深入下去則很難（如危急值管理，要求信息系統提示危急值，然後登記報告信息、臨床處置信息等，看起來簡單，但一旦深入分析「計算機識別危急值然後自動提示」，就不是一件簡單的事情）。

……

而三級達標要求中反覆在提的「科室質量管理和安全控制」，直感不容易做好，但市場需求旺盛，如果結合全院一級的質量管理和安全控制體系，也容易讓院長感受到它的價值，能賣得起價錢。但業務特徵、軟體形態、分批納入的功能等都需要仔細思量，不是那麼簡單

……

在三級達標的要求中，每個專業、每個專科都有這樣的要求，但實際上都做得不好。從醫院管理的角度來看，各科室成立科一級的質量管理和安全控制組織有好處，但實際能起到的效果有限，主要原因在於科主任、護士長的管理能力、質量意識等普遍達不到——達得到的、優秀的一般都升職了——也缺乏有效的管理工具

……

」

再說不利的一面：

1.增加多個方面的成本：

a.管理成本：這是顯而易見的，要管理的事情這麼多，要管得這麼細，而且還每個管理專項都要有專人負責，做了具體的管理工作還要及時、準確地記錄，不增加成本是不可能的。並且，這樣的管理成本增加幅度是非常高的，有可能達到醫院「不可承受之重」的程度。科主任們一天到晚啥也別幹了，別盯著這些管理記錄好啦。所以說，理想很豐滿，現實很骨感。

b.服務成本：評審標準要求醫務人員要做到很多很多目前並不納入收費項目的服務，而這些服務工作的難度、工作量、服務效果很難客觀評價。要多干這麼多活兒，費勁不討好，還收不到錢，你說誰能長期堅持、一如既往地幹下去？

c.信息化建設成本：大量的日常管理工作缺乏有效的工具，事實上是做不到的，因此借用信息系統來減輕工作量是必然選擇。而目前的市場上，針對各專項管理業務的信息化工具零零散散的有一些，但不成體系、缺乏橫向聯繫，醫院要選擇合適的系統來解決這些問題非常困難，耗費的不僅僅是金錢，還有時間、人力和信心。

2.醫院整體管理機制因循守舊，實際上強化了舊勢力的傳統陣地：2011版的評審標準在科室一級的管理中有很多的突破，但在醫院整體管理方面，仍然沿續醫院自我管理的思路，沒有引入外部管理力量，指望全國的所有三級綜合醫院都「革命靠自覺」，自己管好自己的事情——事實上那是不可能的。而從外部的大環境看，國家政策層面已經開始引入第三方醫療糾紛調解機制，開始嘗試第三方支付評估醫療方案合理性等等，但在這個標準中，看不到在這些方面的努力。因此可以這樣說，2011版的評審標準，是醫院固守自己傳統勢力範圍、拒絕第三方監管機構介入醫院內部管理的合法擋箭牌。從這個角度上來看，2011版的評審辦法，實際上阻礙醫改。

就這樣？

參考資料：

【1】國家衛計委：關於下發《醫療機構基本標準（試行）》的通知，衛醫發（1994）第30號，1994.9.2

【2】國家衛計委：衛生部關於印發《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的通知，衛醫管發（2011）33號，2011.4.18，

【3】國家衛計委：衛生部關於印發《醫院評審暫行辦法》的通知，衛醫管發（2011）75號，2011.9.21，

【4】國家衛計委：衛生部辦公廳關於印發《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的通知，衛辦醫管發（2011）148號，2011.11.25，

【5】HC3i：醫院等級評審再暫停傳言還是事實？

【6】深圳市衛計委：關於鼓勵社會資本興辦三級醫院財政扶持政策的實施細則，深衛計發（2015）54號，2015.6.29，深圳市衛生和計劃生育委員會

謝邀，實在是沒力氣寫長答案，大家將就看吧

首先，據所在科室的教授說，重慶市的三甲要增加10所規劃

所以其實評審還是需要嚴格一點，不然的話，是騾子是馬誰知道啊

而且肯定不止重慶才增加

然而，這也說明了問題，就是我國的醫療資源問題，不細說

然後，漲潮後，才知道誰在裸泳，意會

感謝@譚青邀請。

關於三甲醫院的審核，我這裡有一個例子可以拿出來講講。

以前我們去醫院看病，需要使用手工挂號，就是手寫一張小條為憑據，醫生需要手寫檢查單、病歷、取藥單，醫技科室需要手寫報告，整個流程繁瑣、複雜，還容易出錯。

從大概上世紀九十年代年開始，中國的醫院開始接觸信息化建設，比如PACS（影像管理系統）、CIS（臨床信息化系統）、RIS（放射學信息系統）、LIS（實驗室信息系統）等等。但是由於信息化建設的巨大投入，以及無法預見直接產出等原因，一直處於曲高和寡的階段，真正信息化發展的高峰，在2000-2010這十年間。其中重要的原因就是：三甲醫院的評審中，信息化建設的分值比例越來越高。

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所以，醫院分級制的積極意義主要體現在：

1、醫療資源的歸類以及細分；

2、綜合評價醫療機構的醫療能力、服務能力、教學能力、科研能力；

3、督促同級別醫院在軟硬體建設上保持基本一致的步伐。

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不過分級制也是雙刃劍，其弊端和中國醫療改革的方向息息相關。

一個健康的醫療市場應該是金字塔形的，也就是說，塔底的醫院應該專註於基礎醫療、專科醫療，而越往上，塔尖的醫院越專註於疑難雜症、教學體系以及科研體系。而優質的醫療機構既可以是基礎醫療單位，也可以是科研醫療單位。

我們國家的醫院分部和設置表面上也是遵循了這個體系和形狀，但是實質卻完全本末倒置：塔尖的醫院因為體量大、部門多、設置全，基本都可以躋身三級醫院，但是越往下，基礎醫療機構卻因為太過基礎而只能停留在二級甚至更低。

這種倒掛的醫療機構直接導致了三個重要問題：

醫療投入的倒掛

醫生資源的倒掛

患者選擇的倒掛

這三個倒掛是非常可怕的，越大的醫療機構獲得的投入越高；而越是提供基礎醫療機構的單位，比如社區醫院，獲得的投入越少。人才隨著投入出現分流，大家都擠破腦袋要進三甲和地區中心醫院，基礎醫療無人理睬，只能去招聘三流的醫學生。患者隨著醫生分流，三甲醫院門庭若市，從感冒到癌症都要在這裡治療才放心，而基礎醫療機構門可羅雀。

倒過來同樣成立，分流的患者給不同醫療機構的醫生創造了不同的經驗累積過程，三甲醫院的醫生所見病例全面，基礎醫療機構的醫生連闌尾都沒切過；病人只好信賴大醫院而放棄社區醫療；投入更青睞有大量病歷資源、科研能力、設備完善的機構，小醫院生存堪憂....

所以，醫院分級制度雖然可以客觀對醫療機構的水準有所評價，但也正是它直接導致醫療資源的倒掛。如何讓分級制的細則涵蓋並適合更多的醫療機構，如何有效的分配醫療資源和投入，如何引導患者理性合理的選擇醫療機構，這些變化才是未來中國醫療所需要的精細化管理！

不邀自來。

我院正在二級評審的過程中，給位同事已經被折騰的死去活來了。

評審帶來了很多全新的必須填寫和簽署的文件。

比如我30號值班，收了一個貧血病人。OK，由於該患者多次住院輸血，血紅蛋白、血小板都很低又拒絕骨髓穿刺等檢查。所以，從住院開始就有了：

住院首次溝通記錄（家屬簽字）

授權委託書（家屬簽字並按手印）

醫患雙方促進廉潔行醫協議書（家屬簽字）

入院記錄（家屬簽字）

住院評估記錄

首次病程記錄

危急值處置記錄

拒絕輸血小板『拒絕骨髓穿刺（家屬簽字）

輸血前記錄

輸血記錄

危急值處置記錄2

拒絕輸血小板（家屬再次簽字，記錄時間具體到分鐘）

輸血後記錄

輸血前記錄2

上級醫師查房記錄

輸血記錄2

危急值處置記錄3（家屬再次簽字，記錄時間具體到分鐘）

住院期間醫患溝通記錄（家屬又簽字）

輸血後記錄2

出院前醫患溝通記錄（家屬還要簽字）

出院前患者病情評估

出院證

自動出院協議書（要求出院，後果自負，家屬簽字精確到分鐘）

出院記錄

患者只住了一天，醫院要求寫了這麼二十多項各種記錄，反覆簽字十幾次，其中出院證一式三份。

據說這都是評審要求。

患者既往住院曾經輸過血小板，無效，所以後來不同意再輸。

拒絕輸血小板的簽字一共三次，為什麼？

因為患者一共就查了3次血常規。

按照規定，血小板達到危急值，必須立即處理。實際操作就是立即告知家屬，這個病需要輸血小板呀（其實上次我給你申請了輸過，並沒有明顯改善），你不同意？那簽個字吧。

我一向覺悟低，不覺得多寫這麼多記錄，醫患糾紛會更少。而是對於已經能坦然接受死亡的老年病人，讓人家一遍一遍簽「拒絕治療」，感到很不好意思。人家已經重病不治，你還非要一天三遍地強調，這是何苦呢？就算很可能是白血病，人家認了，簽一次拒絕進一步檢查和輸血小板治療，後果自負，還不夠嗎？

五次六次，七次八次十幾次地提醒人家你這是放棄治療，可能會死，還讓不讓人家安心看電視了？

住院期間我還手寫輸血醫保申請單4份，這一天忙的，呵呵。

下夜班下午又去加班，我心裡暗自慶幸：幸好我再怎麼覺得噁心，也只是討厭這些制度，並沒有因此反感病人。倒不是因為經濟效益——這種病人毫無性價比的好不？危急值，輸血記錄都是檢查必查的，查到就是一層層的批評處分和罰錢，我還得吃不了兜著走，每一項記錄都必須一字不錯，完整完善。

加班回來的路上我就想，要都這麼搞，那三家醫院各位員工早都罷工了。

原本的一份病情告知變成六份，還尼瑪一半是手寫，也不知道誰發明的這種折騰人的辦法。

把醫生忙的團團轉，浪費人力物力。每天做的事無比繁鎖，沒時間去思考怎麼治病。

2011版的評審標準里有多少條款需要檢查監管a，需要觀察改進效果、持續改進的效果多少次b，需要檢查監管的對象是多少個科室c？這樣，a×b×c之後是個多大的工作量？

這個工作量，院感科等管理範圍窄的小部門還好說，像醫務科這樣「醫務部門是個筐，什麼爛事都往裡裝」的部門，能承受得了嗎？

安排了不可能完成的任務，會怎麼樣？

這些問題，評審設計之初不該考慮嗎？

為了干好事情A，你需要建立制度B，然後按照制度B去工作，然後你要建立制度C來確保制度B能夠良好運行，然後你需要在工作中監督事情A和制度B和制度C是否能夠順利運行，完全順利運行是不行的，還需要把其中的缺陷和錯誤進行改進，提出整改措施，落實到改進效果上，而且還要按月，最少也是按季度持續有改進，然後這樣的事情大概有幾十項，然後這只是文字性工作，只佔三甲複審工作的一小部分。然後三甲複審本身只是醫療工作的數分之一er