在中國，目前是如何做慢病管理的？有哪些缺點和不足？

01-19

作為補充，也歡迎回答這個問題：互聯網在慢病管理上能夠發揮什麼樣的作用？
另外補充一個信息。關於慢病管理，杜克大學在中國每年都舉辦研討會：Kunshan Forum ，這個是慢病管理與醫療體制之關係的高水平學術會議，大家可以多關注！

我畢業前在長沙的社區衛生服務中心待過半年，在湖南地級市社區衛生服務中心也待過一定時間。

作為互聯網在慢病管理中的作用，目前就是患者基本資料以及體檢資料，血壓或血糖長時間控制情況，全科醫生可以查詢。未來發展的話，在保證數據真實的情況下，可以做科研，轉診上級醫院應該也可以看到相關數據。再者，患者基本情況包括電話，住址等都有錄入，對提供家庭醫生上門服務，遠程手機客戶端或者電腦服務都是可以的。

我能說實話嗎？在目前的客觀條件下，高血壓或糖尿病患者十個有一個管理好就不錯了。

社區衛生服務中心能不能管好？想不想管好？怎麼管好？

1.我強烈吐槽目前的社區衛生服務中心的工資待遇很低，如果實打實的做實事，工作量真的很高很高！你說數據會造假嗎？當然會。

2.社區衛生服務中心醫療水平不夠。有的慢病管理人員都是護士出身，有的是專科臨床畢業，有的全科醫生能力不行。再者，個人感覺提升社區衛生服務中心的服務能力的事情有在做，例如培訓什麼的，但是效果欠佳。這導致願意來社區衛生服務中心接受服務的病人都會流失！因為你水平不夠！

應該怎麼做其實都知道，只是路漫漫其修遠兮，根本看不到頭，社區首診醫療制度也不知道什麼時候能夠真正發揮作用。

社區，疾控本身就承擔了大量的公共服務，也有很多資源可以做科研，可是，可是，唉。

再說多了，就是大學教育問題，醫生職稱問題，中國科研情況問題，這都是亟待解決的。

7月末剛去江蘇某城鄉結合部的衛生服務中心調研，參觀調研了下級衛生室衛生站以及採訪了鄉鎮醫生等人員，感觸很深。因為調研時我的身份是合作單位的學生，所以其實是外人，所以肯定會有一些不足為外人道的東西我接觸不到。主要的信息渠道是訪談，與各級的人員訪談，能核實的我都努力去核實了。本文謹代表該城鄉結合部的情況（普適性未必很高），有大量主觀臆斷，謹慎閱讀~

流程：
大致的情況是衛生室（鄉）、衛生站（城）通過各種途徑，如體檢，門診，建檔等途徑將目標人群納入管理，然後對於他們進行每季度一次的隨訪，填一張這樣的表（以高血壓慢管為例）：

填表的方式呢有的是電話把病人叫過來，有些不配合的呢，也就是電話內完成了，某些年紀大的會上門（此處是聲稱，我不太相信）。據一線鄉鎮醫生說慢病管理還是有效果的，蠻多人會因此培養運動習慣/改善飲食習慣，依從性也會相對提高。
國家要求管理人口數18%的高血壓病例，具體也差不多是這個數。總之和建檔一樣，國家是不要求全部病例管理到的，畢竟這完全不可能，人手又不夠，民眾也不配合（有些是真的不信任，有的是在外打工沒有配合的條件）。
最後這些內容（部分）會上傳到江蘇省信息平台。
然後是你要的缺點和不足和我的無力吐槽
2009年的醫改更加重視基層醫療，把更多的目光放在了預防上，雖然我覺得人要是活的更長是會加大財政支出的╮(╯▽╰)╭。據說鄉鎮醫生的待遇有了長足的進步，私下聊天我問到的結果是鄉村醫生的收入基本上跟衛生中心的醫生一樣了（真是醉了），不過鄉村醫生不在編製內，然後風險也比較高。說到這裡真想吐槽下衛生服務中心的工資，工作量如此大給的還如此至少，醫改的核心思路果然是往死里挖掘醫務工作人員的潛能呢。

真實性
這一點是硬傷，超級硬傷。因為完成數是拿經費的一個重要指標（好像是按人頭來的），鄉鎮醫生完成的越多拿到的經費越多，而且他們工作量確實大（同時還要看門診呢，雖然鄉鎮醫生的門診基本等於掛水），所以造假是普遍情況。我去的那個衛生中心近幾年評過示範，所以真實性還不錯，聲稱有80%左右，某領導表示真實性考核還會隨機抽數份打電話給受訪者確認數據真實性，按虛假率扣去百分比的經費（簡直殘酷但確實是好方法，具體執行情況我一個外人實在難以核實）。還有某領導表示他認為江蘇省其他地方的真實性最多30%左右，介於此人向來比較浮誇...我持保留態度。
有效性
略去隨訪對於患者知識水平提高、監督效益不提，此處重點吐槽江蘇衛生信息平台。
基層醫療基本上只注重數量，不關心在所建立的檔案、隨訪記錄中，真正被利用的程度有多大，這實際上是一種資源浪費。
我本來是這麼腦補的：某大叔下肢皮膚爛了，急匆匆跑去上級醫院，大夫打開電腦，直接找到此人的信息，然後下面就彈出了一大堆此人在他所在的衛生服務中心匯總來的各色資料，比如此人糖尿病的慢！病！管！理！記！錄！能知道他近期的血糖水平和用藥情況，想想都很美好啊，你瞧，這樣的話隨訪結果多有意義啊~

然而...首先衛生中心的條件，門診醫生木有電腦。即使有電腦，他們也沒有查看的許可權。所以這些數據最後就是拿來統計...我也是醉了啊！信息系統的設計也很逗比，你只能在各項裡面找這個人出來，而不能找到這個人，直接在他名下找到他的各項信息。
所以你的意思是每年花了這麼多錢這麼多力最後其實目標是統計高血壓糖尿病發病率？
你特么在逗我啊！
（此處應有暴漫）
不過我也是真的相信再積累個幾年這個建檔啊、慢病管理這些能化輸入為輸出。不然實在是太坑了。

Reference：

木有~全是訪談的主觀結果~

此外還想說，如果想要了解，請真正的下到基層去調研，知網上很多文章都是我這種毫無學術水平的人瞎掰的~

應該在社區，由全科醫生管理

但是全科醫生不夠（人數和水平）

加上社會對全科醫生的不信任。

所以。。。

1.關於社區檔案，要求每年遞增，甚至跟績效掛勾，在小城市人口基本不會很大的增加，排除檔案建立不完善，就只有每年新增慢性疾病，可是遠遠達不到規定，所以有被患病的情況，社區健康檔案在社區醫院跟其他醫院不能通用，。 2.慢性病的辦理，原來要求3年換一次本子，現在要求6年一次，每季度最後一個月集中辦理，每次都得把檢查重新做一次！ 3.關於異地門診開藥，本地一次只能開1個月的葯，最多2月，如果在外地很不方便，醫保不全國銜接，這個也沒辦法！ 4.關於覆蓋面，城鎮職工的慢性病目錄最全，城鎮居民和新農合只有少數疾病，比如腫瘤門診放化療…額度也較職工醫保有很大差別，

你說的慢病管理是指哪一方面？

醫療和醫保是兩個不同的方向。

醫療的管理偏向於健康和數據研究，醫保的則偏向於支付方式以及醫療稽核等。

互聯網的作用不了解，至少醫療和醫保對待互聯網都是非常慎重的，一般不予接入，這關係到大量敏感數據安全問題。

目前互聯網慢病管理行業中以糖尿病管理切入服務的企業數量最多，其次企業切入較多的病種是

高血壓、心臟病、心腦血管和腫瘤。但從潛在用戶總量來看，高血壓患者人數龐大，是未來慢病管理髮展極具潛力的細分垂直領域。

中國互聯網慢病管理行業產業鏈解析

傳統企業：通過構建平台和投資布局推動慢病管理髮展

在互聯網快速發展和政府政策推動的背景下，上游發展較為成熟的醫藥器械上市公司，在為慢病管理服務提供醫藥器械的同時，也針對慢病管理服務進行布局，他們的布局方式主要包括：（1）自建全環節慢病管理服務系統及平台；（2）投資布局，具體包括：定增獲得大量資金參股、參股移動醫療和可穿戴設備等相關公司及專科醫院產業基金、設立產業基金等方式。從重點上市企業具體布局來看，搭建平台和投資參股是醫藥器械企業更為青睞的布局策略，這與上游企業資金積累程度和可整合資源的豐富度相關。

線下藥店：通過自身優勢，提高互聯網慢病管理服務用戶數量

一方面，線下藥店通過自身優勢，在互聯網慢病管理服務發展過程中起到提高用戶數量的作用。另一方面，患者在互聯網慢病管理服務的作用下，提高慢病關注度，增加藥品和器械等商品的購買行為，線下藥店也將因此增加收益。從雙方角度來看，現階段線下藥店和慢病管理是互相促進的關係。艾瑞分析認為，線下藥店在慢病管理髮展過程中，可以起到促進作用的原因在於其自身優勢，具體包括（1）根據國家食品藥品監督管理總局公布數據顯示，2013年中國線下藥店總數為43.26萬家，其中連鎖藥店佔比36.6%，單體藥店佔比63.4%，線下藥店覆蓋範圍廣且數量巨大，是互聯網慢病管理公司用戶來源的重要渠道之一。（2）線下藥店在互聯網發展之前是滿足患者日常購葯需求的核心場所，而互聯網時代由於醫藥電商仍面臨禁售處方葯的政策監管，線下藥店仍是患者核心購葯場所之一。（3）在遵循醫囑用藥方面，線下藥店具有藥師資源，具有專業指導建議可幫助患者購葯。（4）相較於普通患者來說，線下藥店醫療器械資源豐富，且大部分為免費服務，所以部分慢病患者有去線下藥店測量血壓、血糖等慢病監測指標的習慣，具有一定的吸引力。

商業保險：潛在支付方，推動慢病管理企業模式創新。

保險機構在慢病管理服務發展過程中作為潛在支付方，在精算技術、大數據分析、基因檢測等基礎上，不斷針對慢病患者的巨大潛在市場積極探索和創新。

目前，保險機構主要推出健康險和單病種併發症險，其中健康險為壽險附加產品，慢病管理為健康險附加服務，管理「三高」，而慢病併發症險則針對已確診慢病，為未來併發症提供理賠保障。此外，以保險機構與高血壓慢病管理服務企業合作模式為例，兩者通過調整患者可獲得的購葯金額和併發症保險的方式，嘗試慢病管理服務模式創新。

未來，隨著慢病患者數據的不斷豐富和對數據精準分析技術的發展，以用戶需求為基礎的個性化定製險，將是保險機構與慢病管理服務機構的重要合作模式。

互聯網慢病管理：服務模式種類多，細分服務多樣化

企業服務模式按照信息類、服務類和交易類來看，目前，中國互聯網慢病管理企業主要的服務形式種類較多，主要包括，信息類：慢病資訊和社交平台；服務類：挂號問診、數據監測和慢病提醒；交易類：藥品器械和其他。其中，每一類服務模式又包含多項細分服務，例如，社交平台包括病友社區、醫生社區、醫患社區和病友家屬社區，整體細分服務呈多樣化。

艾瑞分析認為：由於慢病各病種人群特徵鮮明，互聯網慢病管理企業確認目標用戶相對容易，所以從整體上來看，大部分企業傾向於針對明確的目標用戶提供全方位服務。但是企業若想留住用戶並實現持續變現，則需要不斷提高用戶粘性和用戶滿意度，探索有吸引力的商業模式和特色服務。

互聯網慢病管理：多維度數據收集和積累是核心基礎

互聯網慢病管理企業在行業發展初期，主要以數據監測、慢病提醒和銷售監測儀器及醫用耗材作為企業核心業務。其中銷售監測儀器及醫用耗材，一方面可以產生變現助力企業發展，另一方面則希望通過不斷完善的硬體產品，提高用戶體驗，搭建穩定的用戶入口。雖然從初期發展來看，硬體切入頗具優勢，但從未來發展來看慢病管理的核心基礎仍在於數據的積累。

艾瑞分析認為：由於影響慢性病情的因素較多，除了血壓、血糖等醫學監測指標外，飲食、運動和睡眠等方面的數據對於慢病診斷和管理也是很重要的參考指標，所以在慢病管理中，多維度的數據收集和積累是基礎，也是未來慢病管理髮展的核心基礎。但是現階段，由於醫療機構間的信息仍未打通、患者自身的依從性較低、尚未形成統一的慢病管理監測體制等因素的影響，慢病管理的數據積累和監測仍處於初期探索階段。

慢病管理方案將是核心競爭力

雖然多維度數據收集和積累是慢病管理服務的核心基礎，但數據並不能幫助患者達到緩解和控制病情的最終目的，所以在數據基礎上進行科學分析，並基於此為患者提供可參考的慢病管理方案才是慢病管理服務的最佳方式，也將是未來慢病管理企業的核心競爭力。

現階段慢病管理方案服務的範圍，僅圍繞在根據血壓、血糖等核心醫學數據監測指標，給出飲食和睡眠等方面的基本建議，且大部分建議的相似程度高，距離慢病患者的個性化需求有差距。未來，根據患者豐富的醫學、生活數據，再結合環境等因素，能為患者提供有效的多維度具體行為方案，將是未來慢病管理方案的核心發展方向。

慢病管理面臨的問題：

慢病管理費用支付方依然不明確對於慢病管理行業的發展，支付方無疑是至關重要的角色，只有在支付方明確且支付動力強的前提下，慢病管理行業才能快速更新迭代，最終形成成熟穩定的商業服務模式，而對於互聯網慢病管理來說，亦是如此。

但是，目前互聯網慢病管理最被看重的潛在或現任支付方，仍需細細探討。（一）商業保險未介入，對於商業保險來說慢病管理無疑是一個巨大的潛在用戶市場，且商業保險的介入同時會減輕社會保險的負擔，但是由於線下慢病管理信息不集中，線上慢病管理細心未打通，所以商業保險目前仍未大力介入；（二）社保能力不足，從近年社保總支出和總收入來看，中國城鎮居民參加基本醫保基金總收入和總支出保持持續增長，但整體增長速度逐漸放緩，且基金總支出增長速度大於總收入增長速度，社保對於互聯網慢病管理的推動能力不足；（三）患者付費意願低，一方面慢病具有不即時致命、治療周期長、日常管理對病情緩解效果不明顯等特點，另一方面互聯網慢病管理服務仍處於初級階段，並未提供成熟的可改善病情的管理方案，患者付費意願不高。

患者依從性低

互聯網慢病管理作為一種疾病管理方式，參與主體包括慢病患者、醫生和支付方。其中，從慢病患者來看，存在患者依從性低、消費意願低、地域分布分散和溝通互動效率低等特徵，其中最核心也最被關注的就是依從性低。所謂依從性是指病人按醫生規定進行治療、與醫囑一致的行為。

艾瑞分析認為，產生患者依從性低的原因主要包括：（1）慢性病本身具有不即時致命、治療周期長、管理效果不明顯和監測指標多等特點；（2）基於慢性病的以上特點，患者管理慢病過程中，容易產生倦怠和忽視心裡；（3）此外，由於互聯網慢病管理企業發展仍處於探索階段，慢病管理服務並不成熟，用戶體驗仍待提高，患者依從性低。

機構之間信息流通受阻，慢病診斷與管理數據服務脫節

目前，醫療機構的信息化普及程度已經非常高，但是各醫療機構之間信息共享和流通不順暢，形成了信息孤島的現狀。對於慢病管理來說，就出現了慢病患者在就醫過程中所產生的挂號數據、醫學檢查數據、電子處方數據、電子病例以及隨訪數據，與患者非就醫場景下通過慢病管理機構、線下藥店等服務服務機構所產生的慢病管理數據，存在較為嚴重的脫節的現象，這就導致醫生或者慢病管理機構很難幫助患者進行全方位的病情控制和改善。

中國互聯網慢病管理行業發展趨勢

隨著醫療技術的不斷成熟、移動互聯網的快速發展、慢病自身具有不即時致命和治療周期長的特點、以及醫療資源利用效率的逐步提高等方面的影響，慢病管理服務以更科學和有效的方式為潛在患者或者患者提供服務。在此過程中慢病管理核心參與者將面臨一系列的觀念升級，主要包括：（1）以疾病治療為主升級為以「治未病」的預防為主；（2）相比之前線上與線下，諮詢與服務斷層的情況，未來將形成上下聯動的服務模式；（3）精準醫療將代替傳統醫療；（4）社區、家庭、醫院三位一體服務將代替以醫院服務為主；（5）患者自我管理為主代替醫生管理為主。

4月18日在北京舉辦的慢病健康中國行活動，有很好的參考意義，胡大一攜國內頂尖的心血管專家團隊成了胡大一醫生集團，對慢病管理進行了全面具體的闡述。狐觀醫改 | 胡大一：我要做這樣的醫生集團

我目前在社區醫院看到的方式，是和社區內的居民簽約，建立健康檔案，錄入到系統，衛生行政部門還要求了建檔率要達到多少多少，但是確實存在人手不足的問題，但更大的問題是很多人不信任社區醫院，免費體檢都不願意，只願意去大醫院，大醫院卻根本沒有人力和時間做這件事。

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國內慢病管理可以說還是一個空白部分

這個課題之前研究了一段時間,其實也是我覺得國內移動互聯網公司想要切入醫療領域最好的突破口吧.

標記一下,有時間的話寫一些.

我們有專門做慢病管理的，限時免費資訊，加我微信號：alu0006。

據統計，去年的中國移動醫療市場規模達到了30.1億元，佔了整個互聯網醫療市場整體規模的四分之一左右，而預計到2017年，中國互聯網移動醫療將突破200億元的規模。這兩年，作為有望改變傳統看病保健方式的新型模式，移動醫療這塊大蛋糕已成為各大投資商和軟硬體公司的共同焦點。在醫患問答互動APP、線下資源對接平台如雨後春筍般紛紛出現時，還有什麼切入點能使移動產品擺脫前人格局，在移動醫療的競爭中脫穎而出？

從新角度看移動醫療產品的服務對象

在移動醫療服務鏈中，醫生和病人是各個環節的主要參與者。目前的醫療產品大多專註於在自診用藥的環節為病人提供可靠信息的服務，基於這類剛性需求，病人得到了用藥指導，而醫生也可以藉助互聯網滿足提高收入，擴大知名度等需求。然而，從具體的醫生人群上來說，由於醫生長期面臨著醫患關係緊張、工作強度大、收入低、風險高的現狀，此類醫患互動模式雖然使部分醫生在收入和知名度上得到滿足，但仍然無法解決其它問題。對醫院來說，這樣的模式並不是最終目標。

要扭轉這種局面，除了患者和醫生以外，還需要考慮到醫院的核心訴求。醫院希望通過移動醫療產品對醫生的影響，從而提高醫院運營和管理效率、醫院評級等。而這種訴求最先表現在導診、候診、診斷、治療、院內康復、院外康復（慢性病管理）等環節上。而又數後四個環節的工程量更為龐大和重要。

如果要在這些環節上給醫患全新的服務理念，就意味著服務的重點放在了正職醫生和他們現有的病人身上。一方面，要讓醫生能夠專註於他們原有的病人，在此基礎上減少醫患衝突矛盾，降低就業風險；另一方面，利用移動網路提高治療階段的服務效率和質量，讓醫院在擴張以外獲得降低管理成本的新辦法。不管怎麼說，只有在研發產品把醫院訴求一併考慮在內，才能做到真正用移動產品幫助醫生基於大數據進行診療決策，提高醫院運行效率，緩解科室管理壓力。

從一次性診療到長期跟蹤隨訪

從醫院的角度看，我國的醫療服務多為一次性服務，然而許多疾病的治療和康復都是一個漫長的過程。僅靠移動產品對自診用藥、導診、候診等環節的干預，遠遠不能滿足慢病患者的需求。由於需要對患者病情的最新狀況重新了解，也造成了大量醫療資源的浪費。通過扭轉醫療一次性治療的概念建立熟人醫患關係，對病人進行長期干預是移動醫療一個可行的發展方向。

醫生在線上對病人上傳的檢驗報告和病情信息進行診斷分析，並在治療組內將診斷過程公開，這對及時、持續地獲取病人康複信息，降低醫生風險責任，提高治療效果有著明顯幫助。病人也能從中及時了解自己的康復情況並獲得護理建議，體驗醫生的專業關懷。這樣的模式對慢病患者，特別是院內外康復患者和家屬也是非常有意義的。

仁雲醫雲團隊基於微信公眾號推出的醫生移動工具正從這兩個方面找到了移動醫療新的突破點，考慮到醫生和醫院的剛性需求，在經過半年對全國科室的深入了解後，重新對移動醫療服務鏈做了定位，首先目的是讓醫生隨時隨地處理醫療事務，隨後實現以互聯網大數據為依託的科室協同辦公和診後隨訪管理服務。無論是被認為保守群體的醫生還是習慣一次性治療的病人，移動醫療都將快速改變他們的生活。

所有互聯網醫療模式的存在基礎都在於健康管理、自診、自我用藥、導診、候診、診斷、治療、院內康復、院外康復等環節以及病人、醫生、醫院三大服務對象上，在選擇移動切入點的時候，考慮更長遠的環節和更多的服務對象，對構建完整的產品腦圖，逐步完善對醫療行業產業鏈的新認知至關重要。國內移動醫療才剛剛起步，新的路能不能走，該怎麼走，都交給先行者來證明吧。

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就是為了撥款，為了面子，為了與歐美接軌，老百姓得到的實惠很少