找不到患者病因時，有哪一刻醍醐灌頂覺得「幸好我讀書多」？
患者大多是因癥狀入院，但根據癥狀查找病因時往往會有些意外情況。
經常聽身邊人說一些罕見的病例，某某就診後可能導致該癥狀的原因都排除了，到最後「幸好我想起不久前瀏覽文獻時看過***」，然後一查，果然是。
這種「幸好我讀書多」的案例在哪些科室比較容易發生？都是通過什麼途徑聯想到該病因的？（想起老師曾說過的臨床醫學是知識儲備和聯想力的和）
有一次我們收一患者，嚴重頭暈，感覺障礙，激越，焦慮，嘔吐，震顫，意識模糊，大量出汗，心悸。
綜合既往史，考慮中毒，問家屬吃了什麼食物，或者有沒有服用什麼藥物，家屬說此人長期在偷偷吃一種藥名很長的葯……
啥玩意藥名很長……我抱著試試的心態把他門診號輸進去，點擊查詢，發現有5條在精神科的就診記錄，我點開看到診斷抑鬱症，草酸艾司西酞普蘭20mg每日維持。
但是一個長期維持用量的SSRI怎麼會突然發生這樣嚴重不良反應。患者在搶救室里躺著，痛苦不堪，我諮詢了精神科他的主治，也表示不太應該，應該排查其他原因。
於是我又去問家屬，基本排除了其他中毒可能。這時候我沒了主意，等CT結果回報的時候我走到醫院外面吸煙區抽煙，燃燒過半的時候，我開始覺得胃痛，於是我熄滅了煙，回辦公室吃藥。
從抽屜里拿出葯，拿出一粒在手裡把玩。這時突然一個念頭在腦中閃過這個患者有沒有吃過奧美拉唑？
我轉身出門，找到家屬，問患者有沒有胃病，十二指腸潰瘍，說有。
我又進到HIS，找到他的就診記錄，最近一次是在消化內科就診，醫囑奧美拉唑！這下診斷有了，明確，對症支持治療。
對，草酸艾司西酞普蘭合併使用奧美拉唑(CYP2C19酶抑製劑)會導致血漿濃度升高約50%一次去急診會診。我會診結束後準備回，路過讀片屏，幾個醫生和家屬圍在那討論病情。我好奇，站在外圍看著片子。
我問：這什麼情況啊？
一個醫生回答：哎，病人腹痛，血壓低，找不到原因，剛電話叫了普外科醫生，還沒來。
我看著片，發現腹部血管的鈣化點不在周圍，而在腔內，瞬間腦子裡閃出一個病：動脈夾層！
我說：不會是夾層吧？你看，這這這……
聽我這麼一說，幾個醫生都瞪著驚恐的眼神，一會望下我，一會看下病人，又一會看下片。喊了句：天啊，說不定還真是！
後來一打聽，真是夾層！我裝作一副高深莫測的樣子，「嗯，果然不出我所料。」
這個問題里有很多醫學大神的回答。我貢獻的答案就普通的很，就算對當時的一段記錄吧。之所以記得非常清楚，是因為那是我工作之後第一次有了思考的快感。
那是個年紀輕輕的男性病人，未婚，有慢性乙肝病史。常規乙肝檢查的時候發現 AFP 異常升高。AFP 是一種腫瘤標記物，是慢乙肝活動和肝癌的敏感指標。所以他也很緊張，但是超聲沒有發現腫瘤等佔位跡象，病毒學檢查也沒有病毒活躍跡象。所以住院又做了 CT 檢查還是沒有肝癌表現。已經準備肝穿刺對一個稍微可疑的區域做有創檢查了。
作為夜班大夫的我，因為第二天要做穿刺術，為了準備早交班又看了他的 CT，實在看不到啥異常病灶。重新回顧了病史。感覺這個 AFP 升高應該另有文章。回頭找下資料，確認了自己的疑惑，AFP 在男性的明顯升高，除了肝病相關，還可以見於睾丸癌。而睾丸問題很容易被入院檢查忽略，患者可能也不太好主動講出睾丸的不適。跑去床邊跟他聊了聊，果然有那麼點兒墜脹的不舒服。
好的，後面就是體格檢查、睾丸的彩超，然後就診斷清楚，免了肝臟上的穿刺。
事情很小，由 AFP 想到睾丸癌也不是什麼神來之筆，合格的醫生本就應該有這個認識。不過乙肝病史確實給了很大的干擾，又是容易漏掉的部位。成功的識別出來，也不多不少的滿足了年輕的我的虛榮心，就一直記到現在了。
不是我，是帶教讀書多。
術前長期飲食不佳的患者，麻醉前開靜脈通路，發現患者特別特別怕疼，扎針的時候一直在尖叫，言語之間還特別不客氣。當時覺得這麼大的人了，怎麼這麼嬌氣，我扎了這麼多人沒見誰反應這麼厲害的，真是作。後來麻醉蘇醒撕膠布的時候，患者也疼得直叫，於是我跟帶教吐槽了幾句，說這人也太怕疼了吧！
帶教沉默了大概三秒鐘，讓我看看這人術前的醫囑，有沒有用過水溶性維生素。於是我打開醫囑系統，發現這個長期飲食不佳需要靜脈補充營養的病人，住院期間沒用過維生素。好吧，考慮B族維生素缺乏導致的周圍神經炎，趕快跟外科醫生溝通補充維生素。帶教隨後還diss了一下外科醫生，還記得當年某病區的韋尼克腦病嗎……綜上，首先，重視患者主訴，不要先入為主覺得是作是公主病。其次，要用靜脈營養就好好按常規用，別隨便補點糖補點氨基酸補點鉀就當靜脈營養了。第三，外科醫生只會開刀的梗，不僅在內科，在麻醉科也是普遍認同的～網友在論壇上發貼：
「我有一個同事，平常好端端一個人，突然就昏迷不醒了。病人送到了深圳最好的醫院，我們同事去探病，問醫生『那個同事得了什麼病』，醫生總是說不清楚。前幾天，同事的父母從中部某省會的老家來了，家裡商量一番，說要接回老家治療，『馬上就要過春節了，死也要死在家裡』。後來聽說他轉院回了老家的市第八人民醫院，聽著就不靠譜。同事多年是緣分，我們想幫他家裡查明病因，勸他家把病人轉到好一點的醫院治療。這個同事到底是什麼病呢？人物背景：單身漢，大齡宅男，除了同事們沒有別的社交圈，無不良愛好，就是最近幾個月好像挺邋遢的。這個人是老闆的親戚，好像是家中的獨子，被父母託付給老闆栽培的。他心地不錯，雖然是老闆的親戚但是從來不涉足公司的職場政治，跟我們關係挺好。平常沒發現他有健康問題，好像有一次有個同事在他的住處看到他大把的吞葯，還有同事看他用力的撓身上的紅疹子。對了，發病前一天晚上，他跟室友說房間里有鬼，在屋裡折騰了好久都沒睡。」
廣大網友先是猜了一通腦炎之類，論壇里一個在美國TOP10院校有教職的鼠農小隊長（21世紀是生物的世紀！教授在美國有大別野，養了兩個娃）說他正好剛看了一篇論文，關於藥物性蕁麻疹致死的。「服藥，紅疹子，提示藥物性蕁麻疹。藥物性蕁麻疹累及神經系統可導致相關癥狀，首先鑒別蕁麻疹性腦病！同時也可能是藥物中毒。根據美劇《庸醫房大夫》的劇情，宅男喜歡嗑藥，這個裡邊的問題很深啊！」大家覺得教授的話很有道理，於是討論都圍繞著葯源性的假設進行。有人還提出「最近幾個月發生了變化，難道是吸毒？前一晚的幻覺也符合吸毒的表現！」
我心想，內地家庭，思想比較傳統，獨生子得了重病，又在年關，肯定要前往最好的醫院接受治療。這個XX市第八人民醫院的優勢是什麼的？病人家庭能繞開廣州把病人接回老家的這家醫院？一莆度，一堆治乙肝的莆度推廣，原來這是一家治傳染病的醫院。於是我回了一貼：「別問啦，人家肯定有隱情。神經梅毒是肯定啦，有沒有合併艾滋病不知道。深圳醫院的醫生不願跟無關的人說實話，其實入院化驗早就查明病因了。看這病程進展這麼快，有可能合併了艾滋病。這倆病一般生活接觸不傳染，別再高調了，小心得罪老闆。」
過了沒多久，這個討論貼被樓主刪除了。幾天之後，他又重新發了一貼：「同事走了，老闆私下把我叫去，告訴了我真相。死者為大還是生者為大？我該怎麼勸說其他同事去做體檢？」
規培第一個月，病房裡遇到一個6-7年房顫病史的患者，年年檢查治療都沒用，心臟彩超也沒什麼異常。 最後靈機一動，觸診後發現胸4-6旁有條索狀結節，按胸椎小關節紊亂手法治療(各項檢查都有了)，第二天做24小時心電圖時，心率正常了。 後期老闆門診繼續治療。
作為還沒執醫證的規培(偽)住院醫，胸椎小關節紊亂導致的房顫以前只在論文上看過T_T
口腔醫院急診，進來一患者，表情痛苦，捂臉。
問診，告知突然因牙疼於多家診所未能找到病因，服用消炎藥止疼葯未見好轉。
簡單的常規口腔檢查未見口內有明顯壞牙，再問患者全身病史，瞬間想到了心源性牙疼，再看看患者的臉色和全身體征，七分確診。
告知患者需馬上轉西京醫院急診確診是否心梗（就在我們醫院隔壁），如排除心梗病因，再回來細查口腔問題。
派一名護士護送順帶回收出借的輪椅。
結果，我沒收到反饋，反正患者沒有再回來找我看牙。一孩子來科室，各種不舒服，一家四口在旁邊各種緊張
看了下日曆，哦，快開學了。
一個病人，雙下肢無力入院。血管神經什麼的都沒問題，就是廣泛的下肢肌力減退伴肌肉萎縮。
第一時間想起了在心血管內科輪轉的時候聽到過「長期服用他汀類降脂藥物有橫紋肌溶解可能」
一問病史和服藥史，中！囑其停葯，加強肌肉功能鍛煉，兩天後癥狀明顯好轉，一周後出院。我覺得就這樣的問題，很多關注者最期待的是如豪斯醫生一般的「醫學偵探」，把握最細微的癥狀或者體征，便能藉助自己淵博如海的專業知識從容不迫地解決看似mu gai的臨床難題。其實這本身是外行對臨床醫療工作和醫生的一個小小誤解。「娘的！還好我讀書多」+會心一笑+「我早就說過了吧，我一看這癥狀就像」+病人得治，這一連串的事情在平時的醫療活動中說尋常吧，那是相當尋常，說稀罕也的確稀罕。
先說稀罕。
題主所言的罕見病例，其實並沒有那麼「常見」，醫學（西醫）發展到現階段，各學科齊頭並進，突破性的成果俯拾皆是。就各學科對疑難、罕見疾病的研究熱情來看，現今已經沒有多少所謂的罕見病了，早已經不是幾十年前看啥都覺得是絕症，看啥都覺得要撲街的醫療水平了。對於一個專科醫生來說，定時查閱並研究最新的「臨床診療指南」是一件最基本的工作，而任何一個指南對全世界內的疑難、罕見疾病都會有所提及，如果是三甲醫院的話，定期的文獻學習和講座也會更新大家對各自專科疾病的認識，而專科醫生對於罕見病的性趣是顯而意見的。這其實不難理解，比如你跟一個肝膽外科的人說肝癌，他肯定沒什麼興趣，翻來覆去、摳邊摳角研究了近百年了，知識太基礎，而在目前的基礎上再進一步，又難上加難。而你說Ig4相關的肝門部狹窄，術前當肝門部膽管癌診斷的，他肯定感興趣，小病種的研究更容易獲得突破，吸引眼球，這樣一來學習和研究的方向就會向小病種傾斜。所以專科疾病在專科醫生那裡能看出「罕見」來本身不難么容易。
如果自己病人的身上出現了非本專科的極其罕見的異常情況，會不會有牛逼的醫生也能看出來呢。有肯定有，但是出現的可能性不大。專病專治，在日常的醫療活動中，如果有病人出現某些其他系統的異常，醫生想到的第一件事是請其他專科醫生會診，隔行如隔山，在本科以及輪轉階段積累的其他專科的微薄知識，並不足以支撐你完成對相關疾病的診療活動。血液系統有毛病，馬上請血液科會診，內分泌系統有毛病，馬上請內分泌科協助診治，這樣既能快速精準的解決患者的問題，又能避免出錯，可以有效稀釋醫療風險。所以如此發展下來，專科愈專，幾十年前，聽說一個醫院裡的老醫生啥病都能看，現在可沒有這樣的人了，再牛逼的專科醫生，可能對其他專科的疾病也知之甚少，畢竟人的精力的有限的。至於題主所說的讀書多，你作為一個專科的醫生或者研究生本身不會去關注其他專科的文獻和罕見病種，自己的小領域尚有浩如煙海的東西要學習。得出結論：自己專科都知道得太多，其他專科都知道的太少，成了診斷「罕見病」的兩座大山。
再說尋常
今天早上查房結束，隔壁組的一個主任問下面的醫生：「28床的凝血功能為什麼這麼差？有誰知道原因嗎？」
下面的一個醫生不很自信地回復：「他吃華法林的，可能是這個原因吧。」
主任反問到：吃華髮令能吃到PT，APTT這些都測不出來的地步嗎？那麼以後血栓的病人還敢讓他們回家吃華法林嗎？
下面醫生無言以對。最後主任自問自答：這人做了什麼手術?是不是急診的嵌頓疝，小腸壞死切了迴腸末端和右半結腸，然後結腸和小腸都來出來造瘺的？我們都知道葉酸是華法林的拮抗劑，這個人迴腸末端被切除了，自然不能吸收葉酸，華法林抗凝的作用增強，自然影響到凝血系統。下面幾個醫生點頭稱是。但是我在旁邊聽了，被主任的臨床思維所折服，其實也不是很難的知識點，在普外科呆久了，就想不到這個問題，只會把問題歸咎於萬惡的華法林。但是我明明記得葉酸是在近端空腸吸收的啊，迴腸被切了一段應該跟這個沒有那麼大關係吧。所我回來之後查了下資料確認葉酸是在空腸近端吸收的，那麼主任就錯了嘛？其實很可能是患者嵌頓疝，切了腸子，好多天沒有進食了，而葉酸又完全來源於食物，人體無法合成，從而導致葉酸的量減少。整件事倒過去也能說得通了。
舉這個例子是什麼意思呢。我們找不到患者的病因，往大了往奇了說，可能是患者病情太罕見，而切入現實，往小了說，其實就是我們臨床工作中每天都遇到的一些所謂「問題」。每個病人都是一個單獨的個體和病例，它是由各個系統相互協調來完成工作的，牽一髮而動全身，病情往往更是千變萬化，我們經常會陷入找不到病因的窘境，但是仔細觀察病情的變化，溝通各個系統與疾病的關聯，翻翻書、請教請教別人，往往又能在短暫的迷茫之後找到答案，這麼說來其實也就沒那麼新奇了，聽著也一點都不牛逼，甚至這不就是你我作為醫生最基礎不過的事情了嗎？但我覺的比較重要的事在這個過程中，讀書、看文獻是在問題出現之後主動完成的。
前段時間有看網上有醫學生把所有的書堆到一人多高，然後拍個照片發朋友圈來贏得別人的感嘆，難道做這件事的時候就沒有一絲心虛嗎？這些書你都翻完了？知識點你全能掌握了？一年以後你還記得多少，這其中多少有些盲目自信和傲慢。人的記憶力和精力是有限的，相對於草草翻書，記得一兩個新奇的病種，更現實、更經濟的方法是可能及時查閱，追著問題思考，做完也能記牢。不用考研的七年制實習生天天只坐在那玩手機，不聞不問不想不聽，瞎貓碰到死耗子碰上自己知道的罕見病，自覺牛逼，興奮半天，拂袖而去，又接著回去玩手機，基本上對職業生涯沒什麼幫助的。
很多時候並不是讀書多。我來說說幾個例子吧。
1，你以為僅僅是血栓？
大學本科實習的時候在血液科管理一個下肢靜脈血栓的女病人。靜脈血栓很明顯，小腿到大腿明顯腫脹。帶教老師就按照指示給予抗凝劑。結果已經絕經女性出現了陰道流血。我那時年輕氣盛，擅自做主張把病人拉去婦產科會診。結果發現是宮頸癌導致血栓。
教訓：不能看山僅是山。多詢問病史，全面體檢做沒有錯。
2，你以為僅僅是肺炎？
碩士輪轉時：一個60歲男性因為咳嗽、咳痰、發熱來看診。門診胸片顯示：雙肺斑片樣浸潤影，符合社區獲得性肺炎。接診時患者同時訴有胸骨後直線樣疼痛。
接診詢問：病人昨天爬自立梯到高處拿東西時突發劇烈胸痛。胸骨後劇烈的呈直線樣的胸痛。然後自行下梯子後頭暈躺地上。醒來後到醫院急診科發現血壓高（160/100mmHg）,兩次心電圖無異常，兩次心肌酶譜正常。降血壓治療後胸痛稍緩解回家。回家後出現咳嗽、咳痰、發熱遂到醫院門診。門診教授聽診肺部啰音，有發熱、有痰、開胸片提示如上。
很顯然，發病時情況不符合肺炎表現。胸骨後直線疼痛提示主動脈病變。行心臟超聲發現主動脈瘤擴張，伴有主動脈夾層。立即下病危，跟家屬溝通有猝死風險。請心臟外科會診。患者第二天準備過床行手術時猝死。
教訓：病史問詳細點沒錯。病人的診斷要能解釋患者所有癥狀、所有病史。不能解釋全貌的診斷會誤導你！
其實知識沒那麼重要，重要的是思維，是邏輯！
取消匿名了，沒什麼不好意思的。
以下是正文：偏遠小縣城二級醫院，我只是一個住院醫師。某天來了一個中年女性患者，發作性眩暈，一動就暈。請上級醫師看，一聽頭暈，直接就診斷後循環缺血，病人很樂意接受，然後用藥4天，無任何好轉。其實第一天來我就懷疑是耳石症，只是上級醫師說是後循環，我也不好反駁。後來我值夜班，只有我一人，給患者說了我的診斷，並說服患者接受我的檢查和治療，很快進行手法複位後眩暈消失，再沒犯過。其實吧，這個病在眩暈疾病裡面最常見，可是因為醫院學習氛圍太差，沒人研究這些病，而我恰恰平時對眩暈有些興趣，就比工作多我幾十年的上級大夫多走了那麼幾步。
還有，我是我們醫院第一個確診多系統萎縮的大夫。小姑娘發燒，突發胸悶，呼吸困難，來拍個片子，還以為是氣胸之類的
但只看到肺紋理增粗得很明顯。- 發燒多久啦？
-兩天吧
-呼氣呼不上來多久啦
-剛開始的
又看了看她掛的吊瓶
頭孢過敏啊。。。。。。。________補一個，補完了接著去啃書________
一個中年大漢昏倒在路邊被警察送來的無名氏，來的時候血氧飽和度已經低了，做了個頭部和胸部CT。
才40歲的樣子，腦萎縮怎麼這麼重？？
氣管里怎麼這麼多痰栓？？？他身上怎麼這麼多紋身？？？？？？？？？？？怕不是吸毒的吧……
果然當天晚上人一醒就又被警察帶走了。。。
就是吸毒噠！！！實習菜鳥一枚，COPD的病人腹脹，查了生化是低鉀低鈣，反正低了就補唄，老師也沒說啥原因，然後寫記錄的時候在想是啥原因，打開醫囑一看，用著激素呢，副作用只記得鈉水瀦留……百度一下，豁然開朗！果然是激素！感覺腦袋上方亮起了一盞燈 (*^▽^*) 好吧其實是以前木有認真看書啦……啦啦啦～
不是醫生，是患者。
長期熬夜，失眠，
五年前突發心臟部位異常痛苦，連呼吸都困難，強烈瀕死感，十多秒後緩過來，趕緊穿衣上醫院，第一次感覺自己不快點去醫院就要領盒飯了。五年前的社區醫院，只有基礎設備，問診後開單心電圖，報告無異常，再次詢問詳細病情後醫生建議轉大醫院看神經科。後三甲醫院診斷為植物神經功能紊亂，焦慮症。很敬佩社區醫院的醫生，在所有人都當我「矯情」的時候，只有他發現我有病……學醫不易，書讀得多就是不一樣。——————假裝有分割線——————
席漢綜合征
不看書真不知道。放射科工作，有天夜晚急診老年人頭昏身軟行CT顱腦檢查，在幫家屬往進攙扶時，摸見腋下衣服潮濕，問了句汗多麼？家屬說汗多，剛換了身衣服。突然想起剛看的急診室小故事，便問隨行的急診護士，血糖查了嗎？答，沒有。我說一會查一個，可能低血糖。
病人查完CT，回到急診室，不一會，結果反饋上來，就是低血糖導致。
上大學的時候，有一年心臟外面的胸肌老是針扎一樣疼，放射狀幾條條線似的疼，隔幾天才會疼一次，說不定忙起來就不疼了，很奇怪。自我感覺身體良好不可能是大病。好多醫生沒有一點辦法，找不到病因。反正不影響吃喝玩樂，就沒當回事。 有一次走親戚，一個遠房表哥在鄉鎮醫院做副院長，醫術不錯。就吃飯的時候問了問他。聽我講完病症。他呵呵一笑，說， 弟弟，沒事，肌肉拉傷，回去以後給電腦桌換一個合適的椅子就好了。 多年以來，仍感牛逼。 我回答很多問題，這是收到最多贊的一個。
我前男友，分手後有一次去還他鑰匙，看到他在煮紅棗和一個不知道什麼參的東西。他那麼窮煮的肯定不是人蔘，用鐵鍋煮的應該不是西洋參。後來我通過我200的智商查出那是党參，用於益氣補血的。由此我推出他可能魯多了。一想起他腎可能不好我就笑出聲。哈哈哈哈哈哈哈
謝謝評論區的各位大神讓我知道我被綠了( ??? ? ??? )
難怪他那麼決絕地甩了我(?_?)今天又看到他滄桑的丑照還是有點心疼，再看看前兩天的聊天記錄我又特別恨他，那個口口聲聲說愛我要娶我的人就因為我拉黑了他毅然決然要分手。。。唉，只有出軌解釋得通了
不想跟他有牽扯了，只等他把錢還給我吧11.16我好像知道了他新歡的qq號碼了。。。之前說工作累沒有空和我聊天，下班了就去玩吃雞。現在雞也不吃下班時間就跟她聊。emmm，沒毛病。不是我讀書多，是我們省醫院醫生讀書多。
之前媽媽公司同事突然就病危了，上班上著上著昏了，送醫院器官衰竭那些……大家都知道華西嘛，先送的華西，但是查不出來是什麼原因。然後後面那個阿姨老公在省醫院有熟人，就轉省醫院，然後省醫院有個老醫生，一眼就看出來了。——鉈中毒。要是沒有老醫生，那個阿姨就死掉了……想想都好可怕……推薦閱讀：
※醫生的親人得了絕症，他們會像對其他患者一樣冷靜嗎？
※醫生將工作電話留給患者是否合適？
※為什麼現在醫生、教師僅僅是一份工作了？
※作為醫生，你經常警示自己的一句話是什麼？
※一場8個小時（或者以上）的手術是怎樣的感覺？