甲狀腺癌五年後會複發嗎？

某位美女說，她要二刀了，二刀前索性想搞個明白。所以她就極力推薦我寫下她這七年的故事，希望這篇文章能解開她所有的疑惑。我說好，那我就成全你，於是就有了這篇加急的稿件。這真的是一個炒雞嚴肅的故事，也希望這樣的故事/事故會越來越少。

故事四：她的甲癌七年

前言：七年的感情總會癢一癢，當它癢的時候，你以為是時間到了，其實你錯了，因為那些讓你癢的虱子早在七年前就已經種下了。當你在七年內做過四次碘治療，七年後終於知道還需要二次手術的時候，你以為這是命運的安排，其實你也錯了，這些只是因為七年前相逢的那場孽緣。

好吧，寫了一段亂七八糟的前言，我就開始認真臉了。故事開始於2010年的初夏，她的彩超報告高度疑似甲狀腺癌。根據彩超的描述，甲狀腺的右葉內有一枚大約是3厘米的結節，右側的側頸有多枚淋巴結有液化的情況，左側側頸的淋巴也有疑似不好。從彩超報告大概就知道這不是一個小手術，可能會是雙側側頸清掃的手術。

雖然好多人說，這個甲狀腺手術是小手術，隨便找一家三甲醫院做都可以。但是至少就我接觸的人看，但凡涉及到側頸清掃的手術，哪怕是你在一二線的大城市做這樣的手術，做不幹凈的遠遠比做乾淨的多。對側頸清掃這件事，國內相對權威的甲狀腺專家是這樣說的。西腫的張彬說，這個手術大多數的基層醫生是做不幹凈的。東腫的張宗敏在好大夫上對病人說，你這個肯定要做多次手術手術，因為你之前所在的301醫院根本不會做側頸手術。所以如果你手術前有多發的側頸淋巴轉移，你最好還是仔細的打聽一下，有的醫生做10個病人能做乾淨1個，有的醫生做10個病人能做乾淨9個，相信這其中還是有不少的差別的。

這個妹子大概不知道這其中道行的深淺，覺得在深圳找一家好的三甲醫院手術就可以了。於是她在2010年的5月5日進行了甲狀腺全切合併雙側側頸淋巴結清掃手術。據她自己後來回憶說，她再也不願意進行一次這樣的手術，因為她覺得自己用了好幾年時間才從這次手術中恢復過來。因為手術又沒有技術錄像，所以我大概只能從她零零碎碎的病歷中查找出一些信息。她的手術中一共出血了100毫升，別的我不知道，我認識的做的好的醫生做一個全切加上雙側側頸清掃的手術大概手術中出血是在5到10毫升。所以有人做同樣的手術術後1周就可以到處旅行，有的人覺得用了好幾年才恢復也不足為奇。

比較讓人振奮的是，她最後的病例檔案上赫然寫著治癒兩字。我對這家深圳的三甲醫院不禁刮目相看，你要知道，就連全美排名第一的安德森腫瘤中心的醫生也從來不敢對癌症病人說治癒。人只會對病人說你現在的狀態是in remission，就是有點類似畢業的意思。可是，這妹子她真的治癒了嗎？

對於病人來說最重要的莫過於病理報告，客觀說當我看到她的病理報告的時候，我的第一感覺是，這要是特么的清乾淨了那才奇怪了。仔細看看她的淋巴清掃報告，大概總結一下，中央區淋巴清掃14/17轉移，右側頸淋巴4/6轉移，左側頸淋巴2/2轉移。

當這份病理報告出現的時候，你就知道她的主刀醫生是在違背教科書的準則在做手術。關於側頸清掃的手術，第一次的手術方式是必須做整塊脂肪組織的摘除，而只摘除個別淋巴的手術方式叫做摘葡萄，這是被公認的錯誤的手術方式。

對於甲狀腺乳頭狀癌，只要側頸發現了有細胞學證據的轉移，側頸部的2A，3，4區的整塊脂肪組織必須全拿出來，沒有例外。而合格的手術醫生還會根據術前彩超和手術中的情況，選擇性的清掃2B，5B，5A這些區域（因人而異）。而即便每個人的淋巴結的數目略有差異，一般再少的單側側頸清掃都會帶出來20+個淋巴結。從她的病理報告來看，無論是淋巴結的數目，還是拿出的組織大小，都說明她的醫生做的是錯誤的類似摘葡萄的手術。

而在手術發生兩個月之後，2010年7月的時候，她做了一次喉鏡。喉鏡的結果顯示，有一側聲帶麻痹了。當然，我不能武斷的判斷這肯定是由於手術醫生的失誤造成的。不過，有的手術醫生水平差，反喉神經和腫瘤沒有粘連也會被切；有的手術醫生水平高，即便腫瘤和反喉神經有粘連，甚至腫瘤侵犯部分反喉神經，醫生也可以通過微切割保留反喉神經的功能。我只能說，以她當時26歲的年齡，腫瘤侵犯反喉神經嚴重到醫生不得不完全犧牲掉反喉神經的例子並不是太多見。

好不容易結束了和手術醫生的一段孽緣，她又迎來了和核醫學醫生的一段巔峰相遇。2010年的5月手術之後，她就馬不停蹄的在這個醫院前後進行了四次核素治療，每次劑量都是150毫居，時間分別是2010年5月，2010年的11月，2011年4月，2011年的12月。我仔細的看了下她四次的核醫學的小劑量和大劑量碘掃圖片，圖片的排序從上到下（每張圖片左邊是小劑量，右邊是大劑量），除了第一次的大劑量碘掃圖片有殘甲的吸收，後三次的大劑量碘掃圖片並沒有任何特異性的吸收，稍微有一點胸腺的生理攝碘。

事實上，她的吃藥的TG在碘131治療的一兩年期間一直到現在一直在20-40左右，所以她的核醫生一直在堅持給她進行碘131治療。從掃描圖像上看，她的第二三四次核素治療全是無用的；從最基本的準則上說，她進行第三和第四次核素治療是違反最最基本的原則的，因為她第二次的大劑量碘掃已經沒有任何特異性吸收，所以碘131在那時就應該明確停止了。如果是現在比較先進的理念，她做完第一次大劑量碘131後六個月了就應該知道不需要做第二次碘131了，因為她只有殘甲吸收，而且無論從甲狀腺球蛋白的指標還是影像學上的指標來看，她的碘131沒有起到作用，所以再多的碘131都不會有作用。她說，她沒有進行第五次第六次碘131，並不是因為她的核醫師覺得沒有效果不要求她做了，是因為她要準備懷孕自己決定不再做碘131了。好吧，懷孕幫了你一把。

很多人在問碘131的危害，碘131毫無疑問的有很多副作用。儘管統計數據說，碘131隻會增加百分之幾或者百分之十幾得第二癌症的幾率。但是一個女性的一生有30-40%得癌症的幾率，一個男性的一生有40-50%得癌症的幾率，哪怕稍微增加一點點概率你真的也吃不消。而且喝30毫居的碘131和你喝600毫居的碘131的副作用顯然是不一樣的。最最關鍵的是，醫生如果明知道碘131沒有用，還一直喝讓你喝，這和讓你喝農藥在實質上沒有什麼區別。一個好的核醫生基本不能提高你碘131的治療效果，因為這是由你腫瘤細胞的分化決定的。但是一個好的核醫生知道你該不該喝碘131，該喝多少碘131，什麼時候該停止喝碘131。

那她體內的甲狀腺球蛋白到底來源於哪裡呢？其實她第一次術後一直有複查彩超，每一次的彩超在我看來都說明了有不好的淋巴結。因為只要彩超報告上的淋巴結出現了鈣化，囊性化（無回聲區），或者高回聲區，基本就意味這個淋巴結是轉移的，除非是彩超醫生報錯了。可是她還是聽從核醫學的醫生繼續進行碘治療，從來沒有想過通過手術去干預。我說你為啥這麼相信你的核醫學的醫生而不去問問其餘的醫生，她說她其實問了好多的醫生，每個醫生的說法都不同，那個核醫學醫生的態度最溫柔，所以她就選擇相信了核醫生。從所有的彩超報告，她主刀的清掃方式，還有她TG一直的趨勢上看，這些淋巴結基本是因為不規範的第一次側頸清掃手術被漏掉了，然後多次碘131對它們無效。

她因為TG一直高，在中間還做了兩次PETCT的檢查。對於她這種吃藥TG在20-40碘掃無吸收的情況，做PETCT也是合適的。但是很可惜的是，她複查的醫生估計沒有仔細閱讀她的PETCT的報告和圖像，或者根本就不大了解乳頭狀癌在PETCT上顯像的規律。總體上說，一些分化程度差的甲癌轉移灶（以老年人居多）在PET上會顯像，在碘掃上不會顯像；一些分化程度特別好的甲癌轉移灶在PETCT上基本不顯像，在碘掃上會有明顯顯示；而一些分化程度一般的甲癌轉移灶在碘掃上沒有什麼吸收，在PETCT上也沒有什麼吸收，即便有，也是很低的SUV值（一般用SUV2.5的值來區分良惡性腫瘤）。她的甲癌，大概在2010年被發現的時候就已經在體內長了5-10年了。她的腫瘤分化算不上特別好，因為大劑量的碘掃沒有吸收；但是以她的年齡和性別不太可能是分化程度太差的甲癌，她的PETCT的報告沒有特別高的SUV值以及後來的TG很慢的增長速度也說明了這一點。基於她的病史，那些SUV數值在1.8左右的左側頸淋巴結應該就是轉移的淋巴結。當她做完第一次碘131的時候，就應該去穿刺這些彩超報告和PETCT報告上可疑的淋巴結，而不是永無休止的做碘131和年復一年的等待。

她最近終於決定去北京做二次手術了，只能祝福好運，希望術後的TG快快下降到安全的範圍。七年的時間，其實真的沒有複發這一說，她一直在和體內的甲癌在共舞著。客觀說，她的治療算不上激進過度的治療，也算不上保守的治療。她該做的治療和檢查都做了，可惜一直都是在做無效的治療。這樣的故事，真的是周而復始的再發生，完全類似的故事，我都聽說過不下十個。很多時候，在生病這件事，與其一心一意的相信別人，還真不如提高一點自己的判斷力，因為你的身體只屬於你自己。

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