心理諮詢該不該做療程？

01-17

心理諮詢原則上有沒有療程諮詢——一次性付費5個或10個小時——這一說？去一家機構做心理諮詢，第一次做完後，助理過來跟我說做療程，這樣諮詢師會對諮詢有個安排和計劃，也為了防止訪客沒有動力脫落。後來我做療程的感受是，會陷入到病人的角色當中，沒有動用自己的力量解決自身問題的想法了。而且，第一次諮詢完就做療程，對諮詢師就不會去多加甄別。在這種設置下，我的諮詢沒有效果，後來做了轉介，諮詢師不適合我。還有，就是這邊機構的助理很喜歡在每次諮詢完後提出下次諮詢的時間。但我更習慣，我覺得在生活中有積累到一定的素材我自己主動預約過來。那麼，我想問的是，心理諮詢到底該不該有療程諮詢這個設置，怎樣的付費設置是好的？有沒有提前要求訪客給出下次諮詢時間的說法？謝謝

機構一般從營業與管理角度考慮，希望來訪者預付一定量的諮詢費。個人執業的諮詢師多數收取當次費用或每月月結諮詢費。心理諮詢的基本設置(如穩定的時間、頻次、地點、付費)是諮詢能夠有效的前提保障。所以在首次諮詢時或評估(一般用4次左右時間)結束後約定每周固定的時間與頻次，如需調整頻次或結束，也需要花些時間來討論此行為背後的情緒、需求、衝突與動機。

多謝邀請回答。

我個人的觀點是沒有療程之說，但是需要有固定的設置，尤其是在動力取向的治療中，往往需要去設定每周2-5次的諮詢時間設置，固定時間。

對於人格水平比較低的人，本身穩定地設置就起到了治療的作用，尤其是科恩伯格說額邊緣結構的患者，尤其是如此，他們的生活是激起跌宕起伏的，穩定地設置，會給他們帶來安全感和穩定感。

但是談到療程其實是可有可無的，除了商業目的之外，療程起不到太多好的作用，會讓來訪者感到被控制和算計了。

但是如果一定要有療程的話，這個設置本身激起來訪者的情緒，然後去討論也許會成為一個契機，可能會有意想不到的資料暴露出來，但是如果在沒有建立好關係之前，諮詢師可能根本沒有機會去討論這種負面的情緒和情感。

像上面說的，部分說到療程會帶來責任的轉移，對諮詢更是弊大於利。

每次在一個諮詢的最後，我也要和來訪者談下次預約的時間問題，這是為了更好地規劃和安排諮詢師的時間。畢竟，一個小時只能約一個。

但是，從諮詢的設置來說，要不要做療程？這就是諮詢師自己的安排了。不可否定的是，諮詢是有個進程的，改變也是有進程的。在我看來，近似一個螺旋上升的過程。雖然中間可能倒退，但總的來說，是前進的。如果諮詢了一段時間發現仍然沒有任何進展，那可能就需要轉介或督導了。

從諮詢的進程上來說(我確實在極力避免用療程這個詞)，諮詢師心裡還是需要有個譜的，對於離諮詢目標還有多遠心裡有個譜。而來訪者的脫落問題，也是無法完全避免的，因此諮詢師可以把每次諮詢都當做來訪者最後一次到來，以便讓這一次的諮詢發揮更大的作用。諮詢方案 (用何方法，計劃幾次，每次什麼內容等等) 這種類似諮詢療程性質的東西，在最初可能有方向的作用，但隨著諮詢的進行，更大的可能是隨之調整和改變。所以，由於心理諮詢的特殊性，這種計劃有點"然並卵"的結果。

更多的，可能是給諮詢公司準備的。

首先能感到你對設置的困惑，對設置是否是正確的而產生疑問。

關於療程，我們大致可以把它劃為設置一類。

心理諮詢中的設置是不同的。比如DIT動力人際關係治療，只能做16次，而且一開始就會將時間設定好，當然這一切都是在與來訪者商討中完成的。不是單方面的。來訪者可以不選擇這種方案。

或許來訪者會選擇更長程的，那麼，關於精神分析動力性的治療，有設為先付錢的，也有設為月結的，每周一次，無論來不來都要付費，如果諮詢師忘記了，諮詢師也需要賠償來訪者。其實這都是雙向的規則。

設置是為了理解我們內心中的需要。也許我們可以嘗試著去與諮詢師討論自己對設置的看法。

具體情況具體而定。唯一的原則是，不管如何設置，都是要以對治療有利為目的。

我打算介紹一下，我所知道的心理諮詢的設置。

不過先直接回答提問者的問題。

①心理諮詢原則上有沒有療程諮詢——一次性付費5個或10個小時——這一說？

答：確切的說，沒有用「療程」這個用語。但是CBT流派（認知行為療法）是會有一個結構和治療的程序之類的，下面我會介紹。至於一次性付費5-10個小時——一般是沒有，通常是每次諮詢後付費當次的。不過一次性付費幾次的，也是可以的。主要是看諮詢師和來訪者的協商。

怎麼付費，是一個可以討論的話題，這裡會讓咨訪雙方都更了解彼此，在心理動力學取向或者精神分析取向的諮詢師那裡，更是一個很重要的話題。

其實只要不是強制性的，或者過度「推銷」，機構希望通過這種方式保證來訪者下面幾次都來也可以理解。

但從來訪者的利益來看，我是希望：

在確定信任某個諮詢師之後，再決定一次性付費。

如果太早提前付費，在諮詢的前十次就這麼做，那麼必須是可以退費的。否則有坑人的嫌疑。

如果只是推薦，不是強制的，那麼或許我們可以考慮一下——為什麼自己對這個這麼反感？

②心理諮詢到底該不該有療程諮詢這個設置，怎樣的付費設置是好的？

答：該不該有療程諮詢這個設置，我想是很難說的。這得在我們總覽心理諮詢的過去和現在後，才可能說得清楚的。怎麼樣的付費設置是好的？我想，每個來訪者的情況是不同的。

我個人觀點是——諮詢的設置和付費設置，都應該考慮能否給來訪者帶來更多穩定、自主積極改變的可能；以這個標準去考慮。

③有沒有提前要求訪客給出下次諮詢時間的說法？

答：有。蠻常見的。一般是協商每周固定一個時間，每周1~3次，每次都是固定時間。如果沒有特別說明，那麼就默認是之前約定的時間。心理動力學取向和精神分析取向的諮詢師，可能會最多每周見三次。CBT流派的，一般是每周一次。

提前商量一個固定的時間，那是必須的。時間固定後，如果有事來不了，要取消或者改時間，提前一兩天通知對方，那也是必須的。

——————————分割線————————————

首先放兩個有關的連接

楊帆《情緒障礙的統一治療方案（上）》

劉興華《情緒障礙的統一治療方案（下）》

這兩個連接是情緒障礙跨診斷治療（簡稱UP）的介紹，劉興華老師是我現在的碩士導師。

從這兩個鏈接里的介紹，我們可以看出，UP的治療是有很明顯的結構和設置的。

這種明顯的結構和設置意味著——它更方便操作化，更加具有指導性，會明確的指出每一部分應該做什麼——這顯然是稱為「療程」的基礎。但它依然不能稱之為，是有「療程」的。因為心理障礙或精神障礙，它不像大多數身體疾病那樣簡單。

事實上，許多心理諮詢和治療的書籍里，無論是哪個流派，或多或少都會強調一個諮詢里的不同階段。

而這些階段並不是完全涇渭分明的，有些時候還會發生「倒退」。——如楊帆老師在那篇文章里說的，當來訪者動力不足的時候，是要重新再做一些喚醒動機和希望的工作的。

——————————分割線—————————————

下面以對焦慮障礙或特殊恐懼症的CBT治療為例，簡單介紹一下諮詢或治療的結構。

（好久沒複習，根據記憶來，如果錯誤請同行同學和前輩指正。）

假設——我們現在遇見了一個對蛇有特殊恐懼的來訪者。

大致上，CBT的治療或諮詢結構如下

①心理教育和咨訪關係建立

這部分包括要做——

傾聽來訪者的主觀感受，對其共情。
回答來訪者對治療疑問，增加來訪者的信心和掌控感。
商量並約定固定的治療時間和付費方式（也有可能是機構的其他工作人員做這個工作）。
向來訪者解釋有關的心理學知識，讓其認識到自己的癥狀的產生和持續的原因（重點，心理教育），也是建立信心和穩定可控的感覺。
向來訪者解釋接下來要做的治療或諮詢使用什麼方法（此處是暴露療法）

②評估和診斷，商量治療的進度

在前一部分的基礎上，評估來訪者是否達到診斷標準，一般會使用量表看分數作為參考。
讓來訪者自己給自己的恐懼水平打分。比如：談論「蛇」這個詞的時候，恐懼水平是1份；看到蛇在圖片里恐懼水平3分，看見蛇在視頻里恐懼水平5分，看見真的蛇在X米之外恐懼水平7-8分，碰觸到一條活生生的蛇恐懼水平10分（滿分）。當然，也有很多更細緻的評分是1-100。因為還有很多可能，比如玩具蛇啊、某種造型的蛇是否更可怕、視頻里的蛇是特寫還是遠景等等。
告訴來訪者他的診斷結果，和來訪者討論對此的感受。
諮詢師會根據自己的經驗，大致判斷需要幾次的諮詢或治療。同事也會考慮來訪者的主觀意願，尊重來訪者的計劃。

③暴露治療（此處是逐級暴露）

再次和來訪者解釋暴露治療的方法和原理。
根據前一步的評估和來訪者主觀評分，一般從等級低的恐懼水平開始——比如先談論蛇，或者先看蛇的照片。
等到來訪者對某個等級的暴露，已經沒有很大的恐懼了的時候，進行下一個等級的暴露。
暴露治療要求來訪者和刺激物（圖片、視頻、籠子里的蛇）待在一起，不迴避，體驗恐懼的感覺，直到恐懼情緒自然的下降。
過程里一般要保持對來訪者的支持和共情，另其有動力進行暴露，而不是被嚇跑。

④鞏固和回顧

和來訪者討論整個治療或諮詢帶來的感受。
討論以後如果在某某場景下如果感到恐懼了，會怎麼辦。
可能布置一些家庭作業。（比如，治療結束後每隔幾天再看看蛇的視頻）

一般特殊恐懼症的治療或諮詢，是16~20次之內的，每次一個小時。

其實我們可以看出來，整個過程中有些要素是一直貫穿的。只是每個部分側重不同。

在進行正式的暴露之前，其實來訪者討論他的癥狀和回憶，已經是一個輕微的暴露了。

而在暴露進行中或進行後，也有心理教育和解釋的部分。

對來訪者的尊重和傾聽共情，則是一直需要的。（很多時候難點在於——你既要聽他說，又要保持原先對治療進度的計劃。對方害怕進行暴露，有矛盾的心態，則要和他一起處理。）

對特殊恐懼症的治療之所以可以有很強的結構，是因為它相對簡單一些，而且很容易用認知行為的理論去解釋。

其他心理障礙或者一些達不到診斷標準，則很難有一個非常固定的結構和流程。

比如說——我總是覺得悶悶不樂，我拖延，我人際關係不理想，我覺得很多事情都沒有興緻。

注意，這些描述都不像「我很害怕蛇」那麼明顯。蛇是確定的，大家都知道。害怕的感覺也很確定。但是即便如此，依舊要評定害怕的具體程度、討論是不是害怕某種蛇更多呢？

所以，大家可以想見，在「悶悶不樂」「拖延」「人際關係」等描述下，會有更多的對應事件和感受。我們需要去澄清和理解。

所以很多時候諮詢師需要根據眼前的人，去和他一起探索出一個「治療」或「諮詢」的方式——也就是私人訂製。

這也是為什麼這一行特別需要經驗和培訓，同時還要諮詢師本身人格成熟、開放而靈活。

——————————分割線————————————

回到問題——心理諮詢該不該做療程？

答：如果可以做成療程，有很明顯的步驟，而且實驗證明有效（隨機對照），那麼顯然是一件好事。也是很多想讓心理學更加科學化的人心裡的希望。現實是，一些癥狀和心理障礙，是可以通過有結構的，很固定的治療方法，去幫助到來訪者的。但即便是這一些，也遠遠沒有像吃藥那樣明顯簡單——每天幾次、幾片，吃多久保證能多好，或者保證有什麼改善、大概有什麼副作用都比較清楚——沒有這麼清晰。事實上，服藥對身體疾病的效果，不同疾病情況也不一樣，同樣是比較複雜的。這裡只是相對而言——相對而言心理治療和諮詢，不如對身體的疾病治療那麼清晰明顯。

我的態度是：如果一個療法對你有效，那就好。如果實驗證明他對大多數人有效，可是對你無效，那就是無效。這時候，我們必須有其他路子可走。

如果CBT對你無效，可以試試看心理動力學治療、精神分析、家庭治療。或者反過來，發現家庭治療、心理動力學治療等療法對自己幫助不大，那就做做CBT試試看。

說到底，人都是複雜的。最好的方法，就是我們有更多的方法和選擇，那就才有可能幫助更多人。

——————————分割線——————————

簡單說一下歷史。

在弗洛伊德的時代，他做治療是比較「隨意」的。比如在他家客廳做、一次做好幾個小時、似乎沒有每周固定的時間等等。

但是後來伴隨著美國的崛起，美國心理學界開始有了固定的時間和設置，並且也有很多理論和實際經驗反應——有固定時間地點設置，對諮詢更有幫助。當然也是時代背景——時間就是金錢，講究結構和效率的商業社會背景。

這點感興趣可以自己搜搜看看。重要的是明白，每個設置背後都有它的考慮和背景。哪些對自己有利，更適合自己變得更幸福、主動呢？

站在動力學的角度，我認為是有療程的，也有諮詢目標。但，請留意，這是諮詢師和來訪者共同制訂的，並且需要兩個人一起去努力的。作為機構，從經營角度考慮當然希望來訪者（或者對機構來說是客戶）能一次性多支付點費用，可以幫助他們收取資金，也方便財務入賬。從諮詢角度看，一次次收費更好，能激發來訪者自身的動力（不是一次性付清，一次性付清有點制度綁架，不一定利於諮詢）。在時間的制定上，我也更傾向於讓來訪者自己做主，當然臨時更改是有一定設置的，必須在一定時間內通知我。

所有的制度，不是為了去約束，而是為了了解打破制度的意義。機構的助理當然不是諮詢師，不會明白（可能不少諮詢師都不明白，死守制度，不知道去分析，不喜勿噴）。

按照武漢忠德的說法短期療程30次以內長期幾年都有每次做完付每次的款可隨時中止或更換諮詢師但要和現諮詢師溝通。

心理諮詢應該是按照來訪者自己的意願進行的，一般是按次收費的，諮詢首先就是需要來訪者有解決問題的意願，而且諮詢只是幫助來訪者改善認知，解決問題的主體還應該是來訪者本身，這種捆綁消費個人是不建議的，但是如果來訪者自己要求可以另當別論了。

如果CBT的話……不能說是療程但是類似……但是……療程的療……傾向於精神障礙……精神障礙的話應該有精神科醫生確診……

心理諮詢也像中西醫一樣有療程一說？

「上海很著名的機構？」請給出機構名和人名。