不同等級醫院放療設備放療效果是否也不同？

01-17

父親患食道癌晚期，本打算來北京做手術，經過一堆檢查後，因腫瘤太大，醫生已不建議手術，先放療，但是因東腫（中國醫學科學院腫瘤醫院）人太多，放療可能還要拖一兩周，如若回老家可立刻安排放療，這種情況我是選擇繼續留在東腫還是回老家治療呢？不同的醫院放療設備效果是否一樣呢？（父親身體一日不如一日，吞咽困難已經吃不下任何東西，不知放療後能否好一點）

我自己在一家三甲醫院的放療科，也去過省腫瘤醫院和幾家縣醫院的放療科，總的來說差別很大。

但是我對我自己所在的醫院還是挺自信的，病人的治療方案和靶區勾畫執行的基本和省級醫院差不多。

另外就是物理師的計劃設計方面，加速器和計劃系統都是主流公司的產品，物理師也是在省級醫院或者北京的一些醫院進修過的，計劃設計是絕對是合格的。

還有就是放療的質量控制，物理師工程師會按照AAPM活著RTOG或者國標的條例來執行定期的檢測與校準，確保劑量精準，機械誤差在允許範圍內。

還有放療技師的工作，這個環節很大程度決定放療的質量。首次治療擺位是有物理師和放療醫生在場一起完成的，認真負責的技師能做到很好的擺位一致性，確保後期的治療過程中射線能夠準確照射在腫瘤靶區。

以上所述，在很多縣醫院包括江蘇，浙江一帶的醫院做的都不夠好。而市醫院和省級醫院的差別是省級醫院做得更細緻更規範化，市醫院稍有欠缺。但是從放療定位到計劃設計再到執行治療可能三兩天就可以，在北京可能要超過一周。還有另外一點很重要，就是北京的患者太多，機器大多都是超負荷，治療的時間有可能安排在患者不太方便的時候，比如太早或者太晚，而在市醫院基本可以安排在正常工作時間內。

此外，很多食管癌患者共同特徵之一就是食管堵塞，儘早治療更能減輕病痛方便飲食，提高生活質量。

最後一點，如對本地市醫院的放療劑量和計劃數據有疑問，完全可以諮詢北京的專家，認可以後再做治療。

如上，祝您家人早日重獲健康。

這個問題從一個側面反應了我國整體放療還有非常大的發展空間，患者對放療的理解和認知都很缺乏。但是，其實隨著現代放療各種技術的發展，放療在腫瘤治療中扮演著越來越重要的角色。比如說早期肺癌SBRT放療已經能取得了和手術一樣的效果，尤其是在美國我們可以預見到很快放療醫生能和外科醫生一樣成為患者的首診醫生了。質子重離子的發展是另外一個側面。這個有時間再詳細說吧，今天主要回答題主的問題。我國近些年放療發展也是蠻快的，但是鑒於我們放療的底子確實比較薄，放療專業人才培養周期又很長，所以整體水平和日本美國比還是偏低，不同醫院之間放療質量的一致性差異也非常的大。

俗話說有圖有真相，剛說了早期肺癌SBRT的效果，我們再以肝癌的放療為例，隨著放療技術的發展，接受質子重離子放療肝癌的2年局部控制率已經達到90%-95%。下圖是不同的放療技術對應的腫瘤控制率的情況。質子重離子屬於粒子線領域，使用的設備和光子完全不同。光子領域的不同技術（三維適型，調強放療，和SBRT立體定向放療），在設備上本身也會有很大的差異，絕大部分設備是不能開展SBRT技術的（下面會講到）；就算光子設備允許了，我國85%以上的放療醫生和物理師是不懂如何開展最尖端的SBRT技術的。

要指出的是，我國有30%左右的加速器只能做二維放療，這已經是被淘汰的技術了但我國還因各種原因還存在不少這種設備。基本上大家可以認為接受這種二維放療就是在貧困線以下吧，接受三維放療就是溫飽水平--最基本的水平，調強嘛可以算小康，SBRT嘛那就是億萬富翁了，質子重離子還是超級豪啊！大家也可以看看你接受的是哪種程度的放療。接下來我會從加速器設備（光子，質子重離子就不包括了）、放療團隊以及放療質量三方面來說這個事情。

1，不同等級醫院放療設備有沒有不同？

有的，差別也可能天上地下。首先有可能是設備根本就不達標，還不是有多好的問題。按照美國NCCN標準，放療的基本要求是三維適型放療，但是我國還有30%左右的放療的設備比較陳舊，只能做二維的放療。大型醫療設備配置證國家是管的很嚴的，不到快十年八年加速器快報廢了，醫院是不會願意花至少一千萬或者幾千萬買新的可以開展三維放療的放療加速器的。有些放療科室因為患者少效益差（我國每台加速器平均每年治療450個患者，有的醫院每年才治療一兩百個患者，像我國放療人數最多水平最高的復旦大學附屬腫瘤醫院，一台加速器一年治療一千以上的患者吧），醫院更加不願意給花錢升級換代。當你使用的加速器還只能做二維放療的時候，你敢和我說設備沒差別？當然了就算機器升級換代到可以做三維適型了，一開始也不知道基本的三維適型怎麼做的，需要時間來學習和練習。重要的事情說幾遍：放療和手術一樣是一個手藝活，放療和手術一樣是一個手藝活，放療和手術一樣是一個手藝活！！！外科醫生使用的手術器械也一直在升級換代啊，達芬奇機器人都出來了啊，咋就沒人說外科手術不是手藝活了呢？說放療主要靠設備，而不靠醫療團隊的，不是騙子就是傻子或者二者兼而有之！

所以如果你接受的是二維放療的話，很遺憾你接受的是上個世紀的放療技術。

當然我國70%以上的放療設備都是可以開展最基本的三維適型放療的，但是裡面絕大部分加速器都不能開展最先進的光子放療技術SBRT立體定向放療，這天生就限制了先進放療技術的開展。Why？因為可以做三維適型的加速器也分檔次的啊，基本配置只要一千多萬，但是如果想要開展更高級的放療技術SBRT立體定向放療技術，這種不帶CBCT的基本配置是根本是不可能的。好的可以做SBRT的加速器要四五千萬好嘛，可以買一般的加速器買好幾台！如果不能證明每年收治的放療患者數足夠，通常醫院是不會這麼冤大頭多花好幾千萬；更不用提就算加速器允許了絕大部分放療醫生和物理師根本就不會做SBRT這個事實。

所以設備這塊大家看到了吧。可以做SBRT的腫瘤部位（目前不是所有的腫瘤都可以），對腫瘤局部控制率和毒副作用，SBRT遠遠強於一般三維適型，三維適型又強於二維，這些除了醫生的技術之外，也是需要加速器設備允許才可以開展的。所以加速器設備本身的差別是會極大的影像放療治療的質量的。

2，不同等級醫院放療效果是否也不同？--設備在上面說過了，這裡主要說的就是放療醫生和物理師的水平了。

回答是有的，很多時候天上地下的差別。這個說法絕不是毫無根據的胡扯，而且這個結論是來自幾個來源。第一：我們曾經舉辦過幾次腫瘤放療醫生的專業的學習班，由國內頂級放療大咖主持（乳腺癌陳佳藝教授、胸部腫瘤傅小龍教授），放療小咖和中咖主講。也曾經在放療大咖主持下舉辦過放療醫生的放療靶區勾畫大賽，期間對普遍程度上基層醫院放療質量如何還有有第一手的了解的。詳情可參考【尚方慧診第二屆靶區勾畫及放療計劃規範化研討班】暨【尚方慧診首屆腫瘤放療靶區勾畫大賽頒獎儀式】於8月27日在滬成功舉辦以及【尚方慧診首屆靶區勾畫規範化學習班】於4月23日在滬成功舉辦。

我們辦放療靶區勾畫大賽的時候（典型的乳腺癌案例，不是選的疑難雜症，乳腺癌也不是少見病，是基層醫院臨床碰到的比較多的癌種），從基層醫院參賽放療醫生提交的幾十份靶區匿名處理後讓評委老師選了5份相對好的頒發相應獎項，然後我們打算把這些獲獎醫生勾畫的靶區公布出去，但是審評老師極力反對，原因就是這些獲獎的靶區，對比沒有獲獎的，是要強一些的，但是質量差異性也很大，一旦發布的話會引起爭議的，還以為評委老師故意放水呢，其實評委老師根本不知道是哪個醫生勾畫的。乳腺癌這種常見病常見案例的放療靶區勾畫，在專家看來都是這樣的話，疑難的病例或者少見的病例會怎樣，大家只能自行想像了。

第二，我們國內業務是提供頂級專家腫瘤會診的，提供最好的放療醫生遠程勾畫北京上海之外的患者靶區，而不用會診醫生奔赴外地做放療會診，提升效率和可及度，因此我們和業內最頂級的放療專家有很多的溝通和合作。他們提供了很多基層醫院放療水平的第一手消息給我們：比如說我國因放療人員緊缺，不少放療科室剛剛才建立，也有不少放療科連物理師都沒有，放療醫生也要做物理師的工作（你可以理解為外科醫生因為麻醉師緊缺，所以外科醫生也同時充當你手術的麻醉師）。比如說他們放療醫生出去會診疑難病例，不太可能把物理師帶上，就發現靶區這塊放療會診的醫生是搞定了，但是當地物理師沒法實現他們的靶區啊，這也是真心讓人難受的事情。

第三，我們說說為什麼這麼大的水平上的差異？回答這些問題，首先需要你們想一下不同醫院的外科水平差異是怎樣的？為什麼有這麼大的差異？這外科水平差異這兩個問題的回答完全適用於不同級別醫院放療的水平差異（重要的事情說幾遍：放療和手術一樣是一個手藝活），但是放療水平差異這麼大還有放療這個學科自身的特殊的原因，歸結起來如下幾點：

1、放療這個學科我國整體發展水平很低，相對腫瘤外科和腫瘤內科我國開展的很晚，這導致整個學科的質量的一致性比外科要差。很多地方到目前還沒有開展放療，和外科醫生的培養一樣，一個放療醫生的培養至少需要很長時間，一個內科醫生（化療科），把藥典背熟就可以了啊，速成職業啊。WHO的建議是平均每百萬人口要提供2-3台加速器，到2016年的調研，我國才每百萬人1.4台加速器，遠低於WHO基本要求，更不用說和美國這種每百萬人口7-8台加速器對比了。

2，因為放療開展的晚，所以就帶來很多的後遺症，這些後遺症需要十年到幾十年來消除吧。例如到現在醫學院都沒有腫瘤這一專科，更不用講放療這一專科了；又例如很多年紀大一點的放療科主任根本不是科班出身，幾年前醫院開了放療科就從其他科室調劑人過來當放療主任了，這些人完全不懂放療，也不能指望他們能帶出懂放療的年輕醫生出來。又比如我國不光是缺放療設備，放療醫生和物理師也都是緊缺的啊。現在倒是有很多年輕人願意投身到放療這個領域來，熱情也很高，但是職業環境也很惡劣啊！沒有規範化的培訓和帶教，受那麼長的學習和培訓來錢還不如腫瘤內科快和容易啊，苦逼職業！

3，放療和外科/內科比在現如今的中國有天然的劣勢，主要是對患者這塊而言。外科醫生一般是腫瘤患者的首診醫生，強勢科室啊。想想看中國肺癌70%-80%左右都是肺癌中晚期，按照指南中晚期肺癌有多少適合開刀？實際上又有多少肺癌患者被開了刀？等到放療醫生這兒，都是外科醫生倒了幾道手了，適合放療的患者也去了一多半。內科呢，中國患者吃藥打針都願意的，放療是個什麼鬼？完全不懂啊！所以你看你們就很少問類似問題「不同外科醫生水平有差別嗎？」

最後，到底最終是什麼決定患者接受放療的質量的差異？

放療質量的差異，80%看放療團隊的水平，20%看設備（基本上技術很強的放療團隊設備就算不是最頂級的，也是一流的，這種科室不差病人，當然有錢買最新最好的放療設備）。總之，放療質量差別可以天上底下！自己的情況如果不怎麼複雜，要求也不高的話，溫飽（三維適型）就可以了，當然同一個案例不同放療團隊三維適型的質量也不一樣。至於想要小康或以上水平的，那就儘可能找強的放療醫生和團隊吧。

回到題主的主要關注的問題：

早期食管癌無論手術或放療，半數以上病人均可望治癒，但目前我國食管癌確診時80%以上病例已為中晚期，同期放化療、後程加速超分割放療+同期化療等方案治療局部區域性食管癌的5年生存率都能達到20%～40%之間，同以往報道的食管癌手術治療的療效相似。如果患者因一般狀況較差等原因，無法進行根治性放療，則可進行姑息性放療。姑息性放療不是以治癒為目的，而是希望通過放療控制腫瘤病灶，改善進食梗阻、腫瘤壓迫或腫瘤所致的疼痛等癥狀，或延長患者生存時間。

食管癌放療的技術層面的進展也是非常快的，近10餘年來，由於計算機系統的發展，二維放療已經被三維適形放療或調強放療取代。現在的放射治療正處於從二維轉入三維、從模糊轉入精確的時代。

中國的醫療資源包括放療資源是非常集中在北京上海等一線城市的，尤其醫科院腫瘤醫院和復旦腫瘤醫院，他們採用的放療技術應該是國內最領先的。放療是一個設備依賴性的放療醫生（團隊）水平決定的手藝活。

放療的流程複雜，質量環節保證等要求繁多。放療從定位到計劃設計再到照射的最終實施一般需要1-2周。（美國的平均時間要2周以上）。當然北京的大醫院人滿為患，即便是放療機器24小時轉，也架不住病人太多。

這個食管癌病人描述的這種情況，我們認為等待是合算的，但僅供參考。最終請根據自己多方面的情況以及醫生的建議權衡等待的時間和回當地接受放療的質量。

但不是所有腫瘤放療都是可以這樣等幾周的。有些腫瘤的急症放療是不能等待的，如鼻咽癌大出血，大血管壓迫等。這種情況下，如患者在當地，可以請放療會診專家去當地會診或通過遠程進行放療會診（包括整體診療建議，以及靶區勾畫和放療計劃設計）。

另外，病人目前不能進食應立即採用腸外營養（補液）或置管腸內營養的方法。在放療開始後，也要採取這種辦法，讓病人能夠獲取足夠的熱量和營養。

最後，再說一下，放療真的是一個很好的腫瘤治療方式啊，療效和控制率一直在提升，費用比外科和內科都要便宜很多，又是無創的治療，最最重要還能保留患者的器官啊。嗯，這好像不是回答題主的問題了，變成推銷放療了:）

希望政府和醫院能加大對腫瘤放療的重視和投入，從社會經濟學角度來講，腫瘤是最便宜的治療方式，根據法國的統計數據，所有接受放療患者的總費用佔全國腫瘤診斷和治療總費用的十分之一都不到。也希望能對年輕放療醫生和物理師提供更規範系統化的培訓，加強對腫瘤患者的科普，讓適合放療的患者儘快接受到高質量的放療。

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我不太了解國內放療的情況，但是就我所了解美國的醫院來說，在不同醫院的最終治療結果差別會很大。

簡單的說，醫生對同一個病例所制定的治療方案在大體上不會有很大的區別，但是在治療方案的實際執行上差別會很大。一個放療的計劃方案越複雜，在保證對病灶的劑量同時，對病灶附近的正常器官的損傷會越小，但是相應的計劃難度以及對放療的質量控制的要求也越高。由於小醫院的人員配置，這種高難度和高要求很難實現。

如果是手術，與樓上各位一樣我會傾向於去省級以上醫院。如果放療的話，我與樓上幾位觀點不同，我認為他們的學術水平也許離東腫、西腫、復腫等醫院有差距；但是單純治療而言，像食管癌這樣的病例，已經討論的非常充分，處方劑量、靶區勾畫已經很規範。像河北林縣等醫院的放療中心的經驗技術未必比一些省腫瘤差。

關於這個問題的取捨，可能需要從放療流程來闡述，大家才能理解我上面的觀點。

根據樓上的描述，可以知道，放療科與其他臨床科室差別很大，醫生雖然很重要，但是他只是這個流程上的一個組成部分，後續的物理是否設計了合理的計劃並進行計劃的QA、技師是否保證每次擺位認真負責同樣非常重要。

（1）先談設備部分

放療目前還是以加速器為主流，醫院機器主要是進口機為主，以前是三家，現在是醫科達、瓦里安兩家，西門子在幾年前已經退出這個市場。老實說，也許其他行業設備差距很大，可是放療科還真是個例外，有多少縣級醫院已經安裝了VMAT機器，IGRT在一些經濟發達地區幾乎已經是標配，所以談設備說東腫的好，這不一定，他們有好幾台加速器，也許在最新的設備上治療，也可能在老機器上治療。

說這麼多，主要想說明，不管是國家級腫瘤醫院、省級腫瘤醫院、還是地區醫院或者縣級醫院，只要買進口機，大家都是從同樣的供應商購買設備，那又談什麼設備的差異呢？要做IMRT，質控設備的，又是同樣的情況，這與一些醫技科室的情況不一樣。

關於機器保養和質控的問題，也不能一概而論，比如浙江為例，已經開始全省的質量控制全省範圍的定期檢測，並打分排名。應該講，大家越來越重視，與大醫院的差距也在慢慢縮小。

（2）人的部分

放療科與內科外科最大的差別，就是外科和內科是醫生主導的科室，而放療是一個團隊，有醫生、物理師、技師，缺一不可。國內還達不到普遍配備工程師的地步。

先談放療科的醫生，最重要的工作就是勾畫靶區、給出合理的處方劑量，目前關於各種病例的規範化都在定期更新，他只要想吃這碗飯，就必須要學習。而這個規範的東西是死的，也許你會反駁我經驗很重要，經驗是很重要，可是勾畫靶區的時候，指南已經告訴我們TNM分期里有沒有淋巴結，是否有轉移，能不能照，照多大（勾畫的界限）都是有要求的。

再談物理師部分，目前國內的物理師主要還是做做計劃，做做劑量驗證，而這一部分恰恰是最不容易出問題的，為什麼這麼說呢？因為計劃部分，所有的結果是可以量化而且可以在系統里看到的。如果這個計劃不合理，在計劃評估時候就被否決掉了。而劑量驗證也是同樣的道理，有硬指標在那裡呢，不過就是不過。不過確實，一個有經驗的物理師，會做出更合理的計劃，讓正常組織保護更好，靶區劑量更均勻；同時有經驗的物理師，在遇到問題的時候，會想辦法解決。大醫院的物理師，資源也更豐富一些。

技師部分，其實就是責任心，了解放療的人知道，技師的工作技術含量不高，但是他們正確執行治療方案，治療才有保證。

通過上面的論述，大家有沒發現，如果在一個地區醫院，能找到熟人，給物理師、技師還有醫生打個招呼，也許結果比在大醫院還樂觀。

不管怎麼樣，你在評估老家的醫院的時候，以下一些條件還是需要考慮的，

1）公立醫院，放療科建科時間有8~10年以上，現在每日治療病人數在50人以上；

2）該醫院口碑本身不錯，醫生、物理師是科班出身，他們又在省級腫瘤醫院以上單位進修過半年到一年；

3）他們的設備是三大家（醫科達、瓦里安、西門子）的進口設備，機房裡面是否亂糟糟的；

4）能找到熟人幫你打招呼

前三條保證他們的技術水平，後一條不多說。

1.主要差異來自醫生畫的靶區，每個醫生認為的病灶和亞臨床灶不一樣。每個醫生處方劑量給的不一樣，器官限量大同小異。

2.主要差異來自於計劃系統和機器導致的治療方式。

3.主要差異來自定位和機師擺位誤差，機師，胸腹部是否有圖像引導。

4.浙江的放療技術以東腫為風向標。物理師都很敬業。

5.補充，你在哪個城市。我心理盤算一下哪家好一些。

6.放療後的食道癌手術不是所有醫院都有好手藝的。所以還是要謹慎選擇

祝早日康復

當然有區別。設備、醫生的技術…

如果可以走醫保，東腫做還是好一點，人不都已經在北京了？他家瓦里安的機器多，保養按時。物理師素質高一點。你回家做，萬一遇到缺錢的地方醫院沒買保修，物理師再畫大點。不過，已經大到手術都不行了，這個狀態應該更注意生活質量，到地方腫瘤專科醫院也是個方法，我總認為，專科醫院要比很多三甲醫院在業務上重視一些。

根據個人的觀察和與物理師、技師的交流得出個人結論：有差別。

先說硬體差別：不同醫院所用的加速器、TPS（放射治療計劃系統）不同，結果是治療方式不同，治療精度不同。一般來說越大的醫院用的越好。

再說人為因素：醫生、物理師、技師等相關人員專業素質有差別。醫生對靶區的勾畫，物理師做的放療計劃，技師的擺位都會有些差別。物理師對機器的質量把控也是很重要的環節。一般來說，大醫院的專業素質更高。

最後，雖然有差別，但每級之間差別並不大。

是在北京等十幾天還是回家治療，由於不是專業醫生，恕無法給出答案。

最後祝令尊早日康復！

以我的觀點食管癌晚期，只有姑息治療，食管特殊解剖，我認為腔內放療和粒子植入，再加化療效果要好過外照射，以我們做的外照射對食管癌效果真的不理想