大家咋看待網文《詳解〈平價醫保法（奧巴馬醫保）〉與美國醫保的方方面面》，不明覺厲，靠譜度如何？

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政府參與的越多，什麼東西就更爛，這是人類歷史的真理。

非常感謝這篇對醫保法案的全面解讀，分享給大家。希望在大選時因為17年自身醫保繳費增加而反對民主黨的投票者，在讀了這篇文章後能了解到真相

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詳解《平價醫保法（奧巴馬醫保）》與美國醫保的方方面面長是長了點。但要是真想知道美國奧巴馬醫改是怎麼回事，先請看到底再說。

以《平價醫保法》（又稱《奧巴馬醫保》）的通過和實施為標誌的美國醫療改革是奧巴馬總統當政8年來主要政績。但這一政績又具有極大的爭議性。支持者認為這結束了商業醫保主導的美國醫保體系讓幾千萬身體不佳、急需治療的民眾無人過問，陷入困境的局面，是人道和文明的勝利。而反對者則認為這標誌著美國放棄自己獨有的「例外性」向歐式社會主義福利國家投降。

近年來在中文世界，民間奧派市場原教旨主義經濟學，和鼓吹實為白人至上的「封建自由」神棍理論盛行。這波反智民粹浪潮所到之處，奧巴馬醫保儼然也成了「白左」政策失敗的樣本。

可惜中文世界拿奧巴馬醫改說事者眾，但能講清來龍去脈的卻從未見到。所以本文用儘可能易懂的方式全面介紹美國醫保體系的基本結構和奧巴馬醫改政策。目的不僅是對歷史事件進行敘述，還在於通過醫保的基本規律說清一系列政策的內在邏輯與後果。希望能為對美國醫保問題有興趣，但又沒有知識準備的讀者提供基本信息，之後再討論有關問題可以有的放矢。

一、從美國醫保體系構成說起

美國醫保體系分為公共醫保和商業（私人）醫保兩大部分。公共醫保部分由政府出錢付費為主，有三個大項：

1. 老人醫保。達到65歲退休年齡的老人可以享受。目前覆蓋4400萬人。

2. 窮人醫保。收入為貧困線以下窮人可以參保。根據奧巴馬醫保法，有三十幾個州已經將窮人醫保覆蓋面擴大到收入為貧困線1.33倍以下的人口。目前覆蓋7250萬人。

3. 兒童醫保。目前覆蓋約800萬人。

不屬於這三種情況的大多數人需要使用商業醫保。商業醫保又主要由兩部分組成：

1. 企業集體醫保。由企業和保險公司談判，為其員工提供醫保。相當於「團購」。這是美國大部分人在使用的醫保。總覆蓋人數約為1.55億人。佔美國總人口一半。

2. 自購醫保。很多美國人並不享受企業醫保。其中一部分是自雇的個體戶或小業主。還有人屬於企業通過第三方使用的「合同工」，不算正式員工，不享受企業醫保和其他各種福利，這類合同工近年在美國越來越多，華爾街各大銀行里都很常見。另外不少小企業財力微博，無力負擔員工醫保費用，比如一家小餐館就很難為洗碗工買醫保。

這種情況下要有醫保，必須直接向保險公司購買，這部分人群是奧巴馬醫保改革之前的主要問題所在。醫改前通過自購市場參保的約有1400萬人，另有約5000萬人沒有保險。醫改後截至2015年，已有2200萬人在自購市場上買到保險。

美國以商業醫保為主的模式是比較獨特的。歐洲各國和日本，加拿大，新加坡等其他發達國家均是公立醫保為主。比如英國的NHS醫療系統，不僅公民就醫全部由國家出資，乾脆大部分醫療機構都是國家運行，這種系統一般被稱為「單方支付體系」，即費用全部由政府一方統一支付。

所以一個有趣的問題是，前面所述各國都實行一般意義下的市場經濟制度，為何僅有美國的醫保系統是私立為主？有些國家例如英國的醫療系統更像是中央集權式的計劃經濟機構。按照市場經濟產生自發秩序促進繁榮的一般認識，似乎美國的醫保應該辦的最好，真正做到物美價廉。但恰好又是美國醫保大家聽到的問題最多：平均醫療費用最高，沒有保險人數比例最多，等等等等。

要說清這種情況，並理解奧巴馬醫改的種種舉措，我們首先要弄清主導醫保行業的核心經濟規律：負向選擇原理。

二、負向選擇原理

我們知道，醫療保險的實質是讓參與者中比較健康的人為生病的人出錢看病，得到的好處是將來自己也生病了，會有其他人幫助自己看病。但這個思路有個重大缺陷。設想保險公司要推出一項醫保計劃，如果對參保者不分身體健康狀況統一收費，則這項醫保對於重病號的價值會比對於健康人高得多。畢竟健康人平時只是發燒感冒之類小病偶爾去看醫生，重病號一個大手術就花出天價。在這情況下，最健康的那部分人會覺得很不合算而退保，畢竟自己很少生病，為何要活雷鋒一般出大筆錢為素不相識的重病號交治療費？因為退出的人正好是產生醫療費最少的那批，餘下的總醫療費平攤到每人身上就更高了。為了保本，保險公司只能提高保費，這又會促使新的健康參保人退出，然後只好再次提價。。。依此惡性循環，參保人中重病號越來越多，健康人為生病的人出資的設想就難以為繼，保險計劃會最終破產。

這個會導致健康人不斷退出的機制就叫做「負向選擇」（adverse selection）。負向選擇導致保險計劃逐漸破產的過程被稱為「死亡螺旋」（death spiral）。正是因為存在負向選擇這種特殊機制，醫保行業才很難僅僅通過自由競爭形成令人滿意的「自發秩序」。這是為什麼大多數市場經濟國家獨獨在醫保這一行業搞起了公立為主甚至「計劃經濟」。因為對付負向選擇最簡單幹脆的辦法正是讓所有人在公共系統內全部自動參保，通過所繳納稅款共同承擔費用，誰也逃不出去。

而美國大部分人使用商業醫保，負向選擇就變成了極其頭疼的問題。而這個問題又突出體現在自購醫保部分。這是我們下一部分主要討論的。企業醫保有其獨特機制對抗負向選擇，本文稍後會有詳解。

三、負向選擇與美國自購醫保市場之弊

因為存在負向選擇機制，私人保險公司為了保本牟利，只能儘可能吸引健康人蔘保，避開真正有醫療需求的病號。數據顯示，美國八成以上的醫療費用，其實僅由占人口兩成的重病號產生，其中病情最重的5%人口則乾脆花掉了總醫療費的一半。如何避開這部分人群，成了保險公司的主要努力方向。最基本的辦法是，考察申請入保者的身體「已有狀況」（pre-existing conditions），凡是會增大今後患病風險，產生高醫療費用的身體徵兆，既往病史，基因構成等都可以稱作「已有狀況」，比如之前得過癌症，血壓過高，患糖尿病，吸煙。。都算已有狀況。對具有已有狀況的申請入保者，保險公司或者直接拒絕，或者額外徵收高價。

同時為了做到萬無一失，防止任何具有已有狀況者漏網，保險公司還會把保險計劃設計的對他們沒有吸引力。比如專門寫明某些病症不保，或者乾脆限定每年理賠額度上限。這樣一來有大病需要治療，醫療費高的人會自動望而卻步。還有人買到了保險，但真得了大病保險公司卻拒絕理賠——理由是這種病和參保人沒有按要求事先披露的某種身體已有狀況有關。

同樣的道理，自購市場上老年人（只有達到65歲才能享受公立老人醫保）會被收高價，畢竟他們需要醫療服務多。婦女的保費會高於男子，因為女性生理構造和承擔生育職責會有更多的醫療需求。大量保險計劃乾脆不覆蓋婦科費用，目的正是趕走有這部分需求的客戶。這在客觀上加劇了對女性的歧視。

所以在自購醫保市場上，越是用不著保險的人，獲得保險越容易，保險費也越低。而越是需要保險的人，保險費用就越高，甚至乾脆拿不到保險。舉個例子，奧巴馬醫改前，60-65歲年齡段老人申請自購醫保的，竟有3成被直接拒絕。

不過對於企業集體醫保，法律倒是有這方面的嚴格限定。比如HIPAA規定，保險公司不得因身體已有狀況拒絕企業集體醫保參保人或收取高額保費。所以一個有趣的現象是：在平價醫保法實施之前，企業集體醫保參保人群，比起自購醫保人群，產生的醫療費用平均值要高得多。

下圖是標普公司計算的這二者每人每月醫療費平均值。

平價醫保法之前，自購醫保群體平均醫療費大約只是集體醫保群體六成。而醫改實施後，前者平均醫療費迅速上升，已經略有超過後者。這並不是因為醫改讓醫療本身變貴，而是因為大批真正需要醫療服務的病號在醫改後拿到了自購醫保，所以才被包括進這項數據之中而拉高了整體平均值。而企業醫保則在奧巴馬醫改前已有法律保護參保人不因身體已有狀況被歧視，所以拿到保險本就不成問題，故平均醫療費用並沒有突變發生。

不過奧巴馬醫改之前，自購醫保市場對身體已有狀況的歧視也威脅到享受集體醫保的企業員工。畢竟企業醫保掛靠在公司，一旦員工有了大病不能繼續工作，就會出現麻煩。對此美國法律保護有限。COBRA規定，離職員工有權使用其原醫保18個月（但這18個月期間的保費將由員工全部自理，企業不必補貼）。超過18個月後就會喪失原有醫保，如果仍然需要治療，又會因為「已有狀況」而被自購醫保市場拒絕或徵收高價，處境將非常困難。對於喪失醫保的恐懼也會打消很多有能力的人離職創業的想法，間接影響到經濟效率。

四、奧巴馬醫改：目標

奧巴馬醫改目標是讓所有人，無論身體已有狀況如何，都能獲得合理的醫療資源。前面說過，最簡單幹脆的辦法是對整個醫保行業實行國有化，國家統一支付，一舉排除負向選擇。但這種方案在政治上並不可行，比如，這等於讓大部分保險公司關門，醫生被國家管起來，對既有利益觸動太大。

唯一可行的辦法是保持市場結構不變，盡量少觸動保險公司和醫生的蛋糕，但又讓所有人都能參保。因此醫改主要針對問題最大的自購醫保市場動刀。2010年通過的《平價醫保法》（又稱《奧巴馬醫保法》）明確規定：保險公司不得因為身體已有狀況拒絕參保人或進行價格歧視。只有兩個因素被允許作為保費額度變化的根據——年齡和是否吸煙。同時規定：老人保費不得超過年輕人3倍，煙民保費不得超過不吸煙人50%。

這對於病人，老人，婦女都是福音，但天下沒有免費的午餐。前面說過，如果只規定不得拒絕會產生高額醫療費的人群參保，保險計劃很快會因為負向選擇機制而陷入健康人不斷離開的死亡螺旋而破產。所以只有這一條規定遠遠不夠，還必須有各種複雜的配套設施來對抗負向選擇，儘力將健康人留在保險計劃內，維持整個系統。怎麼辦呢？

首先，平價醫保法規定，任何個人均需購買保險。不買的則要在繳稅時繳納數量為收入額2.5%的罰金。目的是促使健康人更多參保。這也是平價醫保法有爭議的焦點所在，因為看上去這是在強制參保。

但只是強制參保其實產生不了效果。我們提過，保險公司完全可以通過設計保險計劃，讓醫療需求高的病號自動望而卻步。比如規定理賠額度上限，限定保險範圍，癌症不管，心臟病不管，婦科不管。。。這樣的保險屬於"大病不保小病保」，對於醫療需求低的健康人十分合適，身體狀況差的人用不上當然不會買，因此保費會相當低廉。而真正能夠覆蓋到重病號所需高費用醫療項目的保險計劃還是會發生負向選擇而陷入死亡螺旋，結果是身體有狀況者面對一個分裂成兩部分的自購醫保市場：一部分保險買的起但買了沒用，另一部分保險有用，但買不起。買不起還要交罰款。

為了防止這種情況，平價醫保法定義了任何保險計劃需要達到的「最低要求」。首先任何保險計劃必須能夠覆蓋足夠多的醫療項目，包括住院費，處方葯，急診費，婦科檢查費，生育費用等等。同時，醫保計劃均不得設置理賠額度上限，而且還限定了參保者自費支出的年度上限額。比如對於2017年，任何個人的自費支出不得超過7150美元，家庭總自費支出不得超過14300美元。超過部分保險公司必須百分之百報銷。

值得注意的是，這些規定一般被理解為保護消費者，但更重要的一面其實在於防止負向選擇的發生。

另外，為防止保險公司利用條文細節坑騙消費者牟取暴利，平價醫保法對醫保計劃制定了80/20規則：理賠支出必須佔到保費毛收入的80%。行政費用和利潤總和不能超過兩成。

從原教旨市場經濟學的角度看，這類對保險公司的限定十分糟糕，會嚴重抑制公司的創新能力。但其實，這些規則的目的正好是建立合理的激勵，使得創新真正指向提高經濟效率和社會福利的方向。在平價醫保法之前，保險公司在自購市場上的「創新」能量大量放在研究如何發現「已有身體狀況」而儘可能避開健康欠佳群體。這種創新的結果主要是讓真正需要醫療服務的人看不上病，看不起病。對於具體某個保險公司可能有意義，但對於總體社會福利只有負面效果。而取消這一反面激勵後，會促使保險公司更多將創新精力放在提高行政效率，挑選物美價廉醫院這些更加合理的方面。

僅僅有上面幾條規定還遠遠不夠。在此基礎上，平價醫保法設計了防範負向選擇的三大機制：風險調整（risk adjustment），再保險（reinsurance），以及風險通道（risk corridor），這三者又常被稱為3R機制。下面我們逐一加以介紹。

五、3R機制：風險調整、再保險與風險通道

先說風險調整。這一機制的目的是防止保險公司利用其它方式暗渡陳倉，只收健康人蔘保。具體做法是對於保險計劃的每個參保人，根據一套聯邦制定的標準事先打分，進行「風險評定」。分數越高的人，說明身體狀況越差，可能使用的醫療費用越多。某個保險計劃如果參保人的平均分值太低的則說明該計劃內健康人比例過高，這樣的計劃將被收取一筆費用以補貼健康人比例相應不足的其他保險計劃。換句話說，風險調整機制使得保險公司挑選健康參保人變的沒有意義，即便挑到了一群健康人，也會產生額外費用而讓好處化為烏有。

再保險和風險通道機制的目的則都是為了幫助保險公司順利度過醫改最初的危險期。話說任何新的保險制度推出之初也是最容易出問題的階段。在這個時期負向選擇壓力會因為兩個原因而格外大：

首先，並沒有任何經驗可以預知到底會有什麼人來參保，用掉多少醫療費。所以很難合理設定保費。相比之下，如果一類保險已經運行了一段時間，就可以根據之前的數據猜個大差不差。平價醫保法實行了一整套新規則，所以誰也不清楚消費者會怎樣反應——比如會有多高比例的健康人寧願交罰款也不參保。具體怎麼定保費是個難題。於是有的公司為了保險起見容易把保費定的過高。

還有更令人頭疼的一點：雖然平價醫保法規定了人人要參保。但之前因身體健康而並未參保的人群並不會迅速參與，因為這畢竟意味著一筆額外支出，總要猶豫權衡一段時間。所以在這個階段，保險費不能定得太高把這批人嚇跑。但同時，按照新的規定，保險公司又不得拒絕身體已有狀況者參保，所以之前因此被拒之門外的那批重病號們會有很高的熱情而大量湧來。他們一參保立刻就會產生大量費用，導致至少在最初一段時間，保險計劃大量虧本。如果保險公司支撐不住而被迫提價，整個市場會連鎖反應陷入死亡螺旋。

所以再保險和風險通道機制均規定了三年有效期，在這一階段助保險公司一臂之力。

再保險機制具體做法是，向全國所有的保險計劃（包括自購醫保和企業集體醫保）收取一筆費用，用來補貼自購市場上實際理賠支出過高的保險計劃。這筆費用總數目是：2014年100億美元，2015年60億美元，2016年40億美元。具體補貼規則為：任何參保人當年實際醫療理賠費用45000美元以上，25萬美元以下部分，保險公司在2014/2015/2016年分別可拿到80%/50%/50%的補貼。如果還有餘錢，補貼額度會相應增強。因為企業集體醫保也要出錢，所以這是讓集體醫保參保人分擔部分自購市場參保人費用。

而所謂「風險通道」，則是由聯邦政府直接補貼自購醫保計劃以幫助保險公司降低保費。其做法是，首先由保險公司估算醫保計劃理賠費用總支出的「目標值」。按照前面提過的80/20規則，保險公司被允許將保費總收入的兩成作為行政成本和公司利潤，所以一般來說，醫保計劃的理賠目標值都是總保費的8成。

然後在醫改實施後的最初三年，一旦保險公司的實際理賠費用超出了目標值，超出部分將由國家撥出的「風險通道」資金部分承擔。具體規則是，實際理賠額超出目標值103%但在目標值108%以下部分由國家承擔一半。理賠額超過目標值108%部分國家將承擔8成。

反過來，為防止保險公司把保費定的過高，風險通道機制又規定，實際理賠費用在目標值97%以下，92%以上時，需要把省下的費用的一半交給國家。而如果實際理賠額低於目標值的92%，則除了97%到92%這部分的一半（等於目標值的2.5%）要交給國家外，低於92%部分的8成要交給國家。

舉例來說：假定實際理賠費用僅達到目標值的95%，則需要交給國家的數目為目標值0.5×（97%-95%）=1%。如果實際理賠額只有目標值的87%，則交給國家的數目為目標值的2.5%+0.8×(92%-87%)=6.5%。

這些做法，一方面可以促使保險公司儘可能準確定價，另一方面又幫助大家渡過最初難關。是很精巧的制度設計。但可惜的是風險通道機制最終不幸成為政治的犧牲品,這是導致2016年奧巴馬醫保出現問題的關鍵。這一情況我們在後面會有詳述。

六、政府醫保交易平台

平價醫保法的一大貢獻是建立了大名鼎鼎（對於反對者來說則是臭名遠揚）的「政府醫保交易平台」。這是奧巴馬醫改為方便消費者和促進競爭所實施的核心舉措。

顧名思義，這是政府建立和管理的一個電子交易系統，專門用於自購醫保市場。各保險公司可以選擇在該電子平台上出售自己的醫保計劃。但這比起傳統的醫保購買方式，對消費者能有什麼好處呢？

首先，醫保交易平台實現了統一的「一站式」購買。在此之前，消費者要自購醫保必須到各個不同公司網站上查詢，後者和推銷員直接打交道，不但麻煩，而且透明性低，要對保險計划進行比較非常吃力。畢竟不同保險公司制定的醫保計劃千差萬別，細節上的各種文章讓普通客戶防不勝防。所以到頭來要麼因為找不到合適的計劃乾脆不買保險，要麼只能盯住自己和周圍的人常用的一兩個保險計劃，即使面臨漲價也不太敢換。新入場的保險公司則因為沒有自己的固定客戶而很難發展。

而在政府幫助建立了平台之後，消費者可以極其方便的在同一網站按自己要求對不同保險公司產品進行統一查詢。不同醫保計劃的差別明確了很多。而且根據前面的介紹，平價醫保法對醫保產品的質量進行了具體規定（後面我們會介紹更多），哪怕是對於不熟悉的保險公司，消費者也不必擔心上當受騙，只要看見價格合適，就可大膽購買。

市場原教旨主義者經常認為政府越干預，就越不利於競爭。這種思路對於普通人很容易判斷質量的蘋果雞蛋這種產品大致正確，但對於醫保這種高度複雜的產品並不成立。價格信號能起作用，得建立在消費者容易比較質量的前提下，價格便宜的產品如果沒法判斷質量大家也不敢貿然購買。其實之前保險公司競爭的一大法寶正是把保險設計的複雜和不透明，使之很難與其他同類產品比較。這樣就能方便的鎖定客戶。

但在政府交易平台上被允許出售的醫保有標準化要求，除了前面提過的對所有醫保計劃適用的覆蓋範圍等方面最低要求外，還對醫保進行了分級（後面詳述），同一級醫保可以認為大致質量相同。這一下不同醫保透明性，可比性大增，消費者更換醫保容易得多。這其實大大增加了醫保公司的競爭壓力。今年被傳的沸沸揚揚的所謂有些保險公司退出政府交易平台，和這一點不無關係。

目前各保險公司既可以在政府平台上出售醫保產品，也可以在平台外出售。像前面所說，保險公司希望保留在平台外出售保險產品的選項，目的之一正是能夠鎖定客戶群。

七、醫保產品分級制

上節提到，平價醫保法在規定了自購醫保計劃必須滿足的基本要求外還對醫保產品進行了標準化分級。同一級的醫保產品具有大致相同的價值，大大方便了消費者進行比較。

醫保產品的價值如何確定？當然是看醫保能夠報銷的醫療費比例大小。動手術花掉一萬美元，醫保甲報銷8千，醫保乙報銷6千。則醫保甲比醫保乙更有價值——相應的保費也一般會更高。

但是同一個醫保，不同人使用的程度不同。有的人沒有生病，只交保險費沒有得到報銷，有些人生了些小病，有報銷但數目不大，有的人生了大病，報銷數量巨大。這又怎麼計算？那就應該計算人群平均值。在保險精算學裡，這個數值叫保險計劃的「精算價值」。其定義是：對於「標準」參保人群，該保險計劃的總理賠支出佔總醫療費用的總百分比。到底什麼叫「標準」人群，有學術上和監管上的細節規定，我們只要望文生義即可。

決定精算價值的因素很多。對於美國自購市場上的醫保計劃，在平價醫保法大致規定了治療項目的覆蓋範圍之後。決定性因素有如下幾個：

1. 自付額度(deductible)。含義是每年的醫療費用累計在該額度之下的，參保人必須全部自掏腰包。只有超過額度部分，保險公司才開始理賠。顯然，自付額度越高的醫保，精算價值越低。

2. 門診自付費(Copay)。即便有了醫保，每次看醫生，仍然會有一定的收費，只不過比沒有醫保的情況要低。copay越高的醫保，精算價值越低。

2. Coinsurance。這是指超過自付額度後的醫療費，仍然可能不是保險公司全付，有一定比例由參保人自行承擔（例如10%）。Coinsurance比例越高，醫保精算價值越低。

3. 有的保險計劃規定了保險公司每年的理賠上限。理賠上限降低了醫保的精算價值，已被平價醫保法禁止。

4. 反之，如果保險計劃規定了參保人每年的總支出上限（包括自付+copay + coinsurance），就會提高價值。平價醫保法統一規定了自購市場上保險的參保人支出上限：2016年的個人上限為6,850美元，家庭上限為13,200美元。一旦個人或家庭自行支出達到這一數值，多餘部分保險計劃必須全包。這樣的好處是對參保人有費用封頂，大大減少了因醫療費破產的可能性。

平價醫保法對於不同醫保計劃的分級，正是基於其精算價值。在自購市場上的醫保，無論政府平台之內還是之外出售，均分為「銅，銀，金，鉑」四級，其精算價值必須分別達到60%, 70%, 80%, 90%。所以同級保險，必然具有類似的價值，從價格（保費）立即可以分辨出性價比。這對消費者採購保險是莫大的方便。

根據統計，在政府平台上出售的醫保以銀級居多，佔總數7成。平價醫保法規定的醫保補貼也根據銀級價格制定。所以銀級醫保又被稱為基準級。在政府平台外出售的醫保銀級則只佔3-4成。

八、所謂醫改造成高自付問題之澄清

對奧巴馬醫改很流行的一種批評是：醫改造成自付額度太高。最近旅美作家林達關於奧巴馬醫改的兩篇文章《大象終於跑出來了》和《大象一直都在》多次引用媒體上和據說是她自己和朋友經歷的各種個案指控：「自付費」太高，實在付不起。前面講過的知識剛好可以用來對該問題進行辨析。

林達老師在兩篇《象》舉例，大意一般是：某州某人，醫改之前保費很低，自付額度也低，全家非常滿意，但醫改後保費上漲不說，自付額度也大大提高，全家叫苦不迭。這類說法要表達的用意是：自付額度的上漲，使醫保變差，所以醫保價格的真實漲幅比僅僅從保費變化所顯示的要高得多。

但保險的價值遠不止由自付額度單一因素決定要全面評估具體醫保的好壞，必須使用「精算價值」這一概念。

而我們又知道，平價醫保法已對自購市場上保險的精算價值做出了明確規定。所以對給定的某級醫保，無論自付額度如何變化，精算價值必須保持恆定！比如，作為基準的銀級醫保，精算價值必須穩定在70%。

所以有的保險看似自付額度有漲，但因為精算價值必須穩定，其他費用很可能降了。例如超過自付額度後保險公司的報銷比例會更高。

林達老師舉的例子，說是醫改之前的私人自購保險，保費低，自付額度也低，好像很合算。但它們的精算價值如何？醫改前的自購醫保，其精算價值樂觀估計認為平均值在60-70之間，而悲觀的認為只有60。也就是說，這些醫保大部分連如今政府平台上銷售的最差醫保（銅級）都不如。

這聽起來很反直覺。不是說是某某家庭醫改前對醫保很滿意，醫改後叫苦不迭嗎？這種現象很容易解釋：醫改前很多醫保自付額度的確低，但理賠上限也低，所以精算價值並不高。這樣的保險屬於「大病不保小病保」。如果去看醫生只是因為頭疼腦熱，這份醫保用起來當然很愜意。而一旦不幸有了大病，則高額醫療費用大部分得自己出，很可能會導致破產。當然，絕大部分人在使用這種醫保的若干年內得上大病的可能性並不大，所以意識不到自己所冒的風險（很多人甚至不知道自己的保險有理賠上限）。現在換了奧巴馬醫保，設置了參保人支出上限，又取消了理賠上限，所以再有低自付額度就不可能了。但這其實是增加了經濟安全，能夠保證參保人在這輩子很可能要碰上一次的大病中不至於家破人亡。但硬幣的另一面是，平時各種小病一下子都得自己花錢，經常肉痛，怨聲載道不足為奇。而且對固定精算價值的醫保，通過提高自付額度但設置理賠上限來保大病但不保小病是分配資源更優的一種方式。這使得必須就醫的大病不會被拖延治療和造成破產，平常小病則不至於頻繁去醫院擠佔資源。

九、平價醫保法的費用補貼

奧巴馬醫改所建立的機制正是促使人人蔘保，讓健康人分擔病號的醫療費，這樣一來健康人的保險費必然升高。但健康人又不一定是有錢人，怎麼能夠分擔的起呢？解決這個問題的辦法是，由聯邦政府從稅收所得出錢補貼經濟條件欠佳者的保險費用，保證保險費支出在其收入的合理範圍內。而聯邦稅收本身有一定的累進幅度（富人稅率高於窮人），所以由聯邦補貼低收入者的醫保等於重新進行了一次再分配——從沒有補貼情況下的健康人分擔病號醫療費，變為補貼後由高收入人群承擔更多。

具體補貼有兩種，一種叫保費補貼，一種叫費用分擔:

保費補貼所保證的是，收入在四倍貧困線以下的人群購買銀級醫保，所交的保險費不超過收入額的9.5%。四倍貧困線的具體數額和家庭人數有關。對標準的四口之家，2017年標準是年收入97200美元——這是一個不低的數值，美國家庭中值收入2015年為56000美元。收入達到四倍貧困線以上的家庭大約佔三成。

另外，家庭收入越低，補貼幅度也會越大。9.5%只是對年收入三倍貧困線以上家庭適用的數值，如果年收入僅有貧困線的1.33倍，則保費補貼將使保險費控制在收入額的3%以下。下圖為維基百科總結的2014年補貼後的保費與四口之家年收入比例關係（數額與2017年標準不同，因貧困線每年隨通脹調整）。

但對低收入家庭僅補貼保費還不夠。因為美國醫療費實在很高，即便有了保險報銷一部分甚至大部分，低收入家庭還是可能看不起病。所以除了保費補貼之外，還有專門針對低收入群體的費用分擔項目。做法是國家出錢提高這部分人群所購保險的報銷比例。用行話來講，就是提高保險的精算價值。

前面說過，銀級基準醫保精算價值為70%。相應的，費用分擔項目共有三個級別，叫做CSR94, CSR87 和 CSR73。顧名思義，這三種福利分別將銀級醫保的精算價值提高到94%, 87%和73%。《平價醫保法》的規定是，收入在1.5倍貧困線以下的，可享受CSR94, 收入在貧困線1.5倍和2倍之間的，可享受CSR87，收入在貧困線2倍和2.5倍之間的，可享受CSR73。這些措施，可真正保證窮人看得起病。

按照平價醫保法，要拿到這兩種補貼，必須在政府醫保平台內購買保險。目的一是政府平台內各種產品的透明度高，易於統一管理。二是吸引更多保險公司在平台內銷售產品。數據顯示，目前在平台內購買醫保的人群約有85%可獲得補貼。所以保費上升對他們沒有影響。在平台外購買醫保的，僅有兩成有資格獲得補貼。

十、醫保保費上升與風險通道之死

今年奧巴馬醫改遇到挫折，九月份公布的數字是，2017年個人自購市場保費平均上升22%。一時間唱衰醫改的各路保守派人馬聲威大震。林達老師的兩篇《象》文也屬於這一類。但這一情況背後的原因，卻正是前面說過的保證醫改度過最初難關的「風險通道」機制被破壞。

事情起因是強烈反對醫改的保守派共和黨一直在想方設法的令醫保失敗。因為風險通道機制對於醫改成敗很關鍵，所以他們欲除之而後快。早在2013年平價醫保法還沒有正式實施之時，來自佛羅里達的共和党參議員馬克.盧比奧就提出議案要取消風險通道。但該議案石沉大海，沒有任何結果。

真正得手的是阿拉巴馬州參議員Jeff Sessions（如今被川普任命為司法部長）和密歇根州眾議員Fred Upton。他們發現了平價醫保法關於風險通道問題的一個漏洞：平價醫保法本身並未為風險通道撥出專款，所以這筆錢必須從需要議會點頭的每財政年度撥款中支取。本來這也不是問題，因為每年議會撥出多筆巨額資金，很容易為風險通道找到用途符合的款項。但在2015年度的財政預算案中，Fred Upton偷偷在文件中寫進一句：任何撥款均不得用於風險通道項目。這下就堵死了風險通道。

為什麼這句話能夠輕鬆隨著整個預算案被通過？大背景是這幾年隨著共和黨趨向極右化愈發嚴重，茶黨人士大量進入議會，本來很常規的預算案，提高借款上限等等事務越來越成為他們撈取政治資源的工具。每次一定要扯皮到最後一刻才匆匆通過，甚至引發政府關門危機。預算案又是個近千頁的龐大文件，所以在這種情況下，各種細節很容易被忽視。寫進這句話後，幾個知情人嚴格保密，沒有聲張，最後才得手。

事情本身是個意外，但是竟然有堂堂議員使用這種花招，竟然又真的能找到機會得手，正是這些年美國政治危機的具體表現。

風險通道被破壞之後，其效果立竿見影。首先撐不下去的不是商業保險公司，而是民間自助醫療(co-op)組織。這些群體不以營利為目的，只是大家互助看病。本來辦的不錯，加入的人也越來越多，很有希望在幾年內實現收支平衡。但原本能在最初的困難時期施以援手的風險通道資金落空後，逐漸陷入死亡螺旋而破產。在他們退出市場後，病號被釋放出來進入更大的保險公司，導致後者負擔加重，也漸漸難以維持，而不得不進行漲價。這正是2017年保費提高的原因所在。

而保守派為了掩人耳目，把風險通道這項必要的科學設計描述為政商勾結，送錢給保險公司。好像自己倒成了為民請命的英雄。但明眼人看得出這種說法的荒唐之處：

第一，風險通道機制並不承擔保險公司所有虧損，只是分擔5成到8成。所以保險公司虧損仍然對自己沒有任何好處。

第二，風險通道機制要求保險公司盈利過高的必須將部分盈利交給政府。這和「送錢給保險公司」說法明顯矛盾。

第三，平價醫保法已經限定保險公司盈利和行政費用必須在總保費2成以下（80/20規則）。在這種情況下，補貼保險公司等價於降低保費補貼普通消費者。

第四，風險通道機制只有3年有效期。

另外一件具有極大嘲諷意義的事情是：因為聯邦政府通過保費補貼和費用分擔對於收入在四倍貧困線以下的群體有比較充足的幫助，他們並不會受到保險費上漲的衝擊。而受衝擊最厲害的，正是收入剛剛高於四倍貧困線，但高的不多，需要自購保險，保險費又較高的群體。這部分群體家庭收入在10萬-15萬之間，往往年紀較大，其實大部分正是共和黨自己的選民。也就是說，共和黨通過破壞平價醫保法，損害自己的選民，但這一人群承擔保費上升的後果之後，不明就裡，還以為是醫改本身造成的，於是把怒氣指向奧巴馬和民主黨，投票給共和黨更加積極。風險通道資金被取消，本是他們受苦的直接原因，但在共和黨忽悠下，他們還以為這是省下了他們的稅錢而鼓掌叫好。

這是字面意義上的被賣了還在幫著數錢。我懷疑，寫出兩篇超長《象》文的林達老師，正是這種情況。

十一、企業集體醫保：市場無形之手？

我們再回頭說說美國的企業集體醫保。這是美國商業醫保市場的大頭，大部分有工作的美國人都要使用，所以可以說它左右了美國醫保的格局。不清晰理解集體醫保的來龍去脈，對醫改的認識也會有欠缺。

究其起源，企業醫保可以說是個「怪胎」。其形成規模有賴於與醫學進展無關的事件——戰時經濟管制。二戰時及戰後一段時間，出於集中資源用於戰爭的需要，美國政府對企業僱員的工資進行管制。而當時又有大批人蔘軍入伍，企業非常缺乏人才。想招人又不能多發工資，於是有的企業想出了給員工辦醫保當福利的做法。1943年美國戰時勞工委員會裁定，企業為員工醫保付的錢不算工資，可以稅前扣除。這種規定又被美國稅務局在1954年正式確定成文。到今天，企業集體醫保的保費可以全部，無限額的稅前扣除。

美國商業醫保為主的格局，正因免稅這一措施才得以形成。畢竟如果全部是稅後自購醫保，就會出現負向選擇難題。前面說過，在企業集體醫保受法律限制，不得對健康狀況不佳者進行歧視，只能所有參保者平攤費用。所以企業集體醫保的保費十分高昂。本來這種保險計劃對健康人並無吸引力，但一旦保費免稅，價格對於員工來說一下子打了很大折扣，於是哪怕是健康人也覺得這是賺了便宜何樂而不為。另外免稅這點也使企業有動力為員工代繳部分保費，雖然羊毛出在羊身上，但從心理上，大家愈發覺得保費似乎自付的很少，參保積極性增高。這樣一來正好消除了負向選擇，避免了死亡螺旋。所以1954年以後企業集體醫保不斷擴大，如今已是標準做法。

以自由競爭為理由反對公共醫保的人士經常拿美國企業集體醫保的「成功經驗」說事兒。畢竟它既不公立，也辦的還可以，至少覆蓋了大部分工作人口。這似乎證明，市場的無形之手的確能推動自發秩序的形成。但企業醫保之所以能夠搞成，剛好是因為保險費免稅這一聯邦政府的有形之手。這等於是政府以退稅方式補貼了大量健康人口，才把他們留在保險計劃之中，保證了風險池不至於因病號集中而陷入死亡螺旋！

這隻有形之手還真是一隻大手，大到什麼地步？2016年聯邦政府在這一單項上的支出，竟然達到2500億美元！這是聯邦最大的一筆退稅，足足佔到聯邦總收入的8%。相形之下，原先聯邦政府用於穩定自購保險市場，補貼保險公司的風險通道項目只需區區25億美元一年，就被共和黨罵成政商勾結，豈不荒唐透頂！

再換個角度看，平價醫保法受詬病的一點在於強制參保，否則罰款——等價於提高不參保者的稅率。企業集體醫保倒是沒這條規定，但其實是政府用退稅的方式發錢吸引大家參保——等價於降低參保者的稅率。這二者的區別到底在哪兒呢？

十二、企業集體醫保：退稅之弊

所以企業集體醫保靠免稅這隻有形政府大手得以普及，但這種做法其實既不公平，也帶來了嚴重副作用。甚至可以說今天美國醫療費用過分昂貴就因此而起。

不公平在何處？因為工資越高的人，稅率越高，從醫保獲得的退稅比例也就越高。換句話說，醫保退稅支出的2500億美元，高收入者所拿到的平均值比低收入者多得多。這是在劫貧濟富。

另一方面，對醫保這一行業單獨進行免稅，又嚴重扭曲了市場。免稅後企業通過醫保為員工發放福利比直接發工資要來的合算，對於僱傭高工資員工的企業尤其如此。比如某員工收入總稅率為四成，則企業給該員工多發一美元工資，該員工自己只能拿到60美分，另外40美分要交給稅務局。但如果企業多花一美元給員工買好一點的醫保，則一分錢也不用交給政府。這顯然更加划算。所以比起直接漲工資，企業更有動機為員工購買覆蓋全面的豪華醫保。員工拿到豪華醫保後自然會多多使用，助長了過度醫療，造成醫療費用迅速上升。

這反過來又造成另一層面的不公，既然工資越高的員工，企業越有動力為其購買更加豪華的醫保，員工拿到這類醫保，就越會過多使用。結果是富有階層擠占的醫療資源數量其實超過其收入本身所顯示的。富有階層利用自己的廉價醫保推高了整個醫療市場價格，後果落在更窮的人身上，使得他們更加看不起病。

不過和其他國家相比，美國醫療水平好像的確高大上一些。比如婦女生產，在美國住院受到的看護水準遠高於例如丹麥這樣的歐洲國家。幾乎達到了ICU級別。其實這正是過度醫療的例子，原因在於因為醫保免稅的結構性因素，美國醫療行業更多的把高端客戶當作照顧對象。這種情況下，如果你的確看得起病，得到的照顧是不錯的，但假如經濟能力沒到，也只能對著高端設施興嘆了——那些東西本來就不是為你準備的。

很有意思的是，前面拿美國企業醫保當經濟自由成功經驗的人士，面對美國醫療價格過高的批評，往往又提出，這是因為美國企業醫保其實並不真的是自由市場——因為醫保可以免稅。如果取消了醫保免稅，一切就會理順。

但如果取消企業醫保免稅，整個企業醫保本身就會陷入負向選擇的死亡螺旋而很可能土崩瓦解！企業醫保的存在本身和美國醫療費用高企，是不可分割的硬幣兩面，因為其均由巨額退稅這一聯邦政府的有形之手而產生。

十三、卡迪拉克稅

雖然平價醫保法要改革的是自購醫保市場，但其中的確規定了針對企業醫保的條款：卡迪拉克稅。

卡迪拉克是通用汽車公司的豪華車品牌。因為美國是車輪上的國家，所以各種價格高昂之物常常用「卡迪拉克」來比擬。前面說過，因為可以稅前扣除，美國有很多豪華醫保，這類醫保又被稱為卡迪拉克醫保。卡迪拉克稅正是要減少這類醫保的免稅額度，控制醫療費用的進一步上漲。

平價醫保法規定，從2018年開始，企業集體醫保的免稅將有額度限定，具體數字為家庭保險27500美元，個人保險10200美元，保險費超過此額度的部分，將統一徵收40%的消費稅。同時，該額度將隨通脹調整。因為美國保險費用上漲一般高於通脹，按目前趨勢，達到免稅額度的保險比例會逐年上升。根據研究，2018年將有26%的美國企業被徵收卡迪拉克稅，而到2028年則達到42%。

從經濟學看來，卡迪拉克稅針對的是美國醫療費用昂貴的核心原因，所以美國經濟學界無論左右，一般都很支持。但從政治上說，卡迪拉克稅遭到了兩黨議員的幾乎一致反對。原因正是因為他動了太多人的蛋糕。雖然是解決醫療費用暴漲問題的有效和必要手段，但短期陣痛不可避免。所以在2015年底，國會將卡迪拉克稅的推行日期推遲到2020年。一般認為，這一措施會最終被取消。

十四、卡迪拉克稅造成企業醫保狀況惡化？

不過近年來有一種議論，說是卡迪拉克稅還沒有開始實施就已經對企業集體醫保造成了衝擊。最近幾年美國企業醫保的確出現了自付額度上升的趨勢，這一事件在林達老師的《象》文中被大談而特談，將其原因歸於奧巴馬醫改的後果之一。而很多主流媒體也報道說不少企業主聲稱，他們提高員工保險自付額度正是為了降低費用，避開卡迪拉克稅。但其實這種說法完全經不起推敲。因為卡迪拉克稅實行時間遠遠未到，且很可能根本不會實行。既然如此，有何必要提前提高自付額度？有人辯解說這是害怕到執行時一下子提高太多，員工心理會難以承受，所以乾脆提前逐漸提高。好像還有員工更喜歡提前吃虧一般。

真實的情況是，這些年醫療費用過快上漲的幅度已經達到了即便免稅，企業也越來越難以承受的程度，所以各企業在自行想方設法降低費用。提高自付額度正是措施之一。但卡迪拉克稅正好為老闆們提供了方便的借口，作用是員工發現自付額度高了不會怪罪老闆，只會怪罪奧巴馬醫改。但這樣就造成了各種謬誤甚至極其荒唐的說法流傳。

比如林達老師在《象》文中引用其「一位朋友」的說法：

去年年底，和大企業朋友聊起來，才知道醫改還在勞資衝突中扮演一個角色。原來企業補貼員工的醫保費用，打在稅前開支里，結果奧巴馬醫改規定要放在稅後。這樣，一些大企業變得無法承受，只能減少福利，要求僱員分擔。

這可實在是天大的誤解。稍有政治常識的人都會知道，取消這筆2500億美元的中產福利，其政治阻力遠比奧巴馬醫保本身要大得多。但因為企業老闆們把提高自付額度降低費用怪罪到卡迪拉克稅，員工們不知就裡，傳來傳去，竟然傳成了奧巴馬取消了全部醫保減稅，然後又被林達老師原樣照搬回中文世界。

還有一個問題，前面我們分析過，美國的企業醫保免稅雖然造成了醫療費用高漲，但也正是避免負向選擇，使美國醫保能夠推廣的根本原因。如果實行了卡迪拉克稅，豈不是有對於占醫保大頭的企業醫保釜底抽薪，使其本身難以為繼嗎？這種情況並不會發生，原因是平價醫保法已經規定了任何個人均需購買醫保，並對自購醫保市場做出了相應補貼。所以此時即便對企業醫保重新徵稅，也不會發生負向選擇。畢竟健康人按法律規定必須購買保險，也因為國家有足夠補貼而願意購買保險，他們盤算的只是在企業集體購買和在自購市場購買到底哪個更加合算的問題，而不會幹脆退出市場。

換句話說，平價醫保法正是對美國整個醫保體系的撥亂反正。

十五、廢除平價醫保法，說起來容易做起來難

2016年美國大選不但川普意外獲勝，共和黨還拿下參眾兩院多數。看上去，他們終於獲得了夢寐以求的廢除平價醫保法的機會。但這事真要辦起來不像想像的那麼容易。因為法律條文可以輕易廢除，但醫療保險的經濟規律沒法改變。

目前民眾對平價醫保法，希望保留甚至擴大的佔到一半，希望廢除或者放鬆的佔43%，其中主張徹底廢除的只有26%。

而對於醫保法的細節內容，民眾真正反對的只是強制購買保險的規定。其他內容則享有民眾高度支持。

所以毫不奇怪，川普競選時口口聲聲要廢除平價醫保法，但一旦獲勝，立刻變了口風。聲稱平價醫保法也有他喜歡的部分，比如禁止保險公司因為已有身體狀況拒絕消費者參保。

但正如本文解釋過的，醫保法中民眾不喜歡的強制參保條款和其他受歡迎的條款不能分開。如果只取消強制參保但保留其他條款，特別是川普所說的不得以身體原因拒絕參保，整個保險市場立刻會因負向選擇陷入死亡螺旋。結果是誰都買不起保險。

所以共和黨面臨幾個難題。如果僅是廢除「強迫購買」條款，自購保險市場將陷入死亡螺旋。如果不僅廢除強迫購買條款，還同時允許保險公司重新像之前一樣挑選客戶，大批有身體已有狀況的群體會很快失去保險。這在政治上會有災難性後果。單是因為平價醫保法禁止挑選客戶而得以獲得保險的人數大概就有八百萬之眾，相比之下，當年奧巴馬競選時錯誤的說過「（實行平價醫保法後），如果你喜歡你現在醫保，你可以保留它」，引起一場軒然大波，但當時真正因為平價醫保法而導致自己之前醫保被取消的人數其實只有兩百萬不到。

為了避免政治後果，共和黨方面又提出，他們並不僅僅要廢除平價醫保法，而是要「廢除並取代」，用一套據說更好的方案取而代之。具體操作方法是，先通過一個廢除法案，但並把生效日期定在三年以後。而在這三年中先設計出新方案，這樣廢除法案一生效，新法案剛好無縫連接，兩全其美。

但有一個問題，目前自購市場的狀況，並不是僅僅靠無所作為就能維持。前面關於風險通道部分已經解釋過，因為共和黨方面取消了補貼保險公司的經費，自購市場正在負向選擇引起的死亡螺旋中下沉。這種趨勢進行下去，用不著等到廢除法案將來生效的那一天，市場就會自行崩潰。而讓自購市場能夠撐下去的唯一辦法，正是重新採用風險通道的老方案。但真這麼做了，等於自行打臉。

也未必做不成。當初風險通道被以暗渡陳倉的方式破壞，那何以不能再次利用暗渡陳倉的方式恢復？麻煩在於現在可有民主黨在一邊盯著，他們原則上不會反對恢復風險通道，但必定會把事情大說特說。

共和黨內部也很難對恢復風險通道達成一致。既然你盧比奧能靠忽悠風險通道是政商勾結而撈取政治資本，為何其他人不能依樣畫葫蘆？畢竟共和黨內極端派如Ted Cruz又專門靠給本黨領袖找難看而上位。

所以各種可能性都有，只能拭目以待。

十六、取代奧巴馬醫改的保守派方案：病人第一？

先不說廢除平價醫保法的各種問題，共和黨又提出了什麼方案取而代之呢？最近被川普提名為衛生部長人選的喬治亞州眾議員Tom Price是一位醫生出身的茶黨議員，此人極端保守，反對奧巴馬醫改也最激烈，他提出的奧巴馬醫改替代方案十分詳細，大致可作為分析將來共和黨醫保政策的藍本。

Price議員把自己的方案稱為「病人第一法案」。因為他認定，聯邦政府在醫患關係之間插手過多，如果讓醫生直接和患者打交道，一切將自然理順。於是乎毫不奇怪的，病人第一法案首先取消了平價醫保法對於人人必須參保的限定。

聯邦政府可以滾開，自然規律卻永遠存在。病人第一法案到底有什麼與眾不同的機制設計來對抗負向選擇，讓需要醫療服務的人群看上病呢？乍一看去，該法案還真有這方面的內容。回憶一下，前面提過，企業集體醫保不能對員工已有身體狀況進行歧視，而且這種保護還持續到員工離職後的18個月。基於這一點，病人第一法案規定，任何人如果連續18個月有醫保而沒有中斷，則之後再重新自購醫保，醫保公司仍然不能因為已有身體狀況拒絕其參保或者徵收高價。這種設計本身有一定道理，其用意是通過懲罰那些「玩弄規則」的人來避免負向選擇。你覺得自己現在身體狀態不錯所以可以不買保險？代價會是將來有一天真病了再買就只能買貴的，甚至沒人賣給你。但如果沒病時堅持買保險，將來真有病了就可以接著享受平價。聽起來很強調個人責任，但又不對有需要的人不管不顧，是比較理想的保守派改革方案。特別是，如果有人想要離職創業，也不會有將來生病沒有保險的後顧之憂。

但是病人第一法案里其他條款又幾乎整個取消了這一條本來可以起到的作用。最重要的，該法案取消了平價醫保法對於醫保計劃的管制，將來保險公司可以按喜好隨意指定醫保計劃的理賠範圍和理賠額度。這樣一來，保險公司可以重新把保險計劃設計的對大病患者毫無作用（比如規定理賠上限）。像前面介紹過的那樣，如此在負向選擇的壓力下，自購市場的醫保計劃會分裂成兩個部分，當真正有病的人想要根據「病人第一」法案繼續享受「平價」醫保時，會發現自己能夠負擔得起的醫保不管他的病，而能管到的醫保又買不起。所謂的平價變的名不副實。而一旦因為找不到合適的醫保而中斷自己的保險，以後就連名義上的「平價」都拿不到了，非但如此，還會被認定為是他自己的過錯——誰叫你想耍花招不買保險！

除此之外，病人第一法案還取消了保險公司對老年人徵收高額保費的限制。取而代之的，是給50歲以上的老人每年3000美元的醫保補貼。這個數字只是杯水車薪。畢竟老人看大病的需求大大高於年輕人，而根據前面提到的，能夠有效覆蓋這類大病的保險，價格只會更加昂貴。

對於的確買不起保險又得了病的人該怎麼辦呢？病人第一法案也不是完全沒提，提出的解決方案也不算新鮮，叫做「高風險池」。具體思路是，把這批會產生高額醫療費用的重病號（所謂高風險者）單獨放在一起，由國家統一撥錢進行幫助。這種想法本身也有道理，因為把這批人「隔離」後，剩下的人群健康狀況普遍達標，於是負向選擇壓力減小，市場運行恢復正常。好像又能兩全其美。

但是高風險池要起作用，前提是——國家必須為此撥出足夠款項。這個數目並不低。按估計，即使只是讓重病號獲得基本過關的醫療照顧，每年的費用也會達到350億美元之巨。Tom Price議員的「病人第一」法案為高風險池撥出的款項有多少呢？每年10億美元而已。換句話說，這是把重病號隔離出來任其自生自滅。那一點點幫助只是象徵性的，要說有什麼功能，是讓一般民眾能夠自我欺騙說這批人有人管，良心上有點安慰，然後心安理得的對他們視而不見罷了。

所以，這個「病人第一」法案，改名叫「健康人第一」倒名副其實。

很有意思的是，在「病人第一」法案之下，利益受損最嚴重的，正是年近退休，收入一般的中產階層。這一階層正好最為支持川普。寫出兩篇《象》文痛批奧巴馬醫改國將不國的林達老師大概屬於這一群體。其實病人第一法案（以及整個共和黨），對退休者使用的老年醫保也並沒有放過，如果他們得手，將來老人獲得的照顧會大大減少。所以就像前面說過的，這正是被賣了還在幫著數錢的悲哀局面。

而且事情還沒完，林達老師在《象》文中引用「一位大企業朋友」現身說法批判子虛烏有的奧巴馬醫改取消企業醫保免稅，但「病人第一」法案還真是限定了企業醫保的免稅額度，其限定比平價醫保法的卡迪拉克稅要更加嚴苛：家庭醫保免稅額度只有20000美元，個人醫保只有8000美元。不知道林達老師的大企業朋友對此會有何感想呢？

十七、結束語

限於篇幅，很多有意義的內容無法在本文涉及，比如美國老人醫保和窮人醫保的細節。再比如行會管制，牌照管制對醫療供給限制問題。還有近年出現的昂貴特效藥物對醫保體系壓力問題。這些內容筆者希望在將來能有機會專文論述。

隨著川普上台，人類似乎進入了奇特的後真相時代。具有諷刺意義的是，互聯網的出現，一方面使得對真相的探求從來沒有像如今這樣容易，另一方面又讓人類從來沒有像如今這樣容易被謠言所俘獲。但事在人為，我們只能懷著對人類智力和理性必將戰勝的信心，盡一點微小的努力。