如何評價北大飛關於「奧巴馬醫保法案」的文章「詳解《平價醫保法（奧巴馬醫保）》與美國醫保的方方面面」？

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【奧巴馬醫保本質上是讓健康的普通人為最不健康的一群劣質客戶付醫療費用，不出事才怪。當然，你也別指望共和黨能有什麼好方法，共和黨那套自由競爭和小政府完全就是經濟災難，共和黨搞經濟就是一坨屎。】

不太懂，可是感覺醫保的本質就是用大批的健康人的錢去救助病人啊。

這個作者對於Obamacare的理解也就僅限於政策層面了。

簡單講三點吧。

第一，作者說GOP新醫改傷害最大的是自己的選民，這論斷對錯姑且不論，但其實奧巴馬保險傷害最大的也正是民主黨自己的選民。Obamacare強制攤派醫保費用，收益大的自然是醫療需要高的人，收益小的則恰恰是低收入到中等收入的醫療支出少的人，AKA健康的年輕人。在原有的醫保政策下，這些人沒有購買保險的義務，一般只需要購買較低保費的HMO，保證每年體檢就可以了。然而在現行Obamacare體制之下，不買保險要被罰款，而最便宜的Obamacare銅級計劃通常也價格不菲。這種強行找平衡的攤派，可以說讓中低收入年輕人怨聲載道，也是這次民主黨選戰失敗的一大誘因。

第二，Obamacare除了拚命拍保險公司的馬屁，給他們賺錢搖旗吶喊之外，並不能以任何形式解決美國醫醫療的問題。美國醫療需要的不是提高質量，而恰恰是平價的accessibility，而在美國，一個破Obamacare銅級計劃deductible高，coinsurance高，copay高，實際花費更高，根本不能解決任何醫療價格虛高的問題。Obamacare並不左派，也毫無類似英國NHS之類的全民醫療體系對於醫療市場的控制能力（雖然我更反對這種控制）。Obamacare本質上只是收更多的稅好讓更多的人去買保險。如果用這些錢去建更多的類似社區平價診所之類的福利，其效果說不定還會強過Obamacare本身。

最後一點，就是臭名昭著的medicaid expansion。這個我已經在別的回答里說過了，就簡單提一句。給貧困線133%以下的人完全免費醫療，實際上是鼓勵貧困線400%甚至500%以下的群眾都去擠到貧困線133%以下，而非脫貧。尤其是考慮到美國醫療費用有多麼誇張。這個政策已經不是養懶漢這麼簡單了，這就是在赤裸裸的鼓勵人好吃懶做。我經常有遇到工資漲了的人來諮詢失去medicaid之後的醫療選項，他們一般看了自己obamacare的quote之後都會去找老闆要求不漲工資或者不增加自己的工作時間了。這樣的一個智障政策，我不知道任何存在的意義是什麼。

作者主動忽視了一個問題，就是政府補貼的錢從哪裡來？

好像政府出的錢就不是錢一樣，那些補貼低收入者和低效率醫療機構的錢不也是收稅收上來的。

一句話評論：屁股決定腦袋，立場決定觀點。

作者明顯是民主黨的左粉，所以賣力為奧巴馬的破玩意塗脂抹粉。還舉了一大堆似是而非的論據證明奧巴馬醫保的合理性。文章又臭又長，我就不一一駁斥了。

就專業資格來說，我是搞healthcare網路安全的，

讓common sense回歸老百姓。

奧巴馬醫保本質上是讓健康的普通人為最不健康的一群劣質客戶付醫療費用，不出事才怪。當然，你也別指望共和黨能有什麼好方法，共和黨那套自由競爭和小政府完全就是經濟災難，共和黨搞經濟就是一坨屎。

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2017年11月27日更新

關於醫療保險，多扯幾句。

任何醫療體系裡面都有三個大的角色：

healthcare provider，包括醫院，醫生，醫藥公司等。
insurance provider，就是健康保險提供者，可以是私營公司，可以是國家機器，甚至也可以完全沒有（比如最原始的醫療制度）。
consumer，就是我等平頭百姓。更細分，有健康的老百姓，還有所謂「低端人群」（借用一下名詞）。

醫療問題的關鍵和難點是：這三個角色之間的利益是互相衝突的。

老百姓當然希望醫療費用便宜而且服務好，可是費用便宜了讓醫生喝西北風啊？這就需要保險公司居中協調，達成納什均衡。

問題是，對醫療系統來說，這個均衡是幾乎不可能達到，即使達到，也不穩定。過去一百多年的中外歷史證明，任何醫療體系，不論如何設計，不論如何投錢，都會有人抱怨，有人不滿。

所以醫療系統必須要犧牲一部分人的利益，來換取大多數人的支持。關鍵是要犧牲誰，後果能否承受。先看各國現有的醫療體系。

1）在中國的醫療系統中，因為國家力量的強大，被犧牲的是醫生的利益，結果是大多數老百姓可以享受基本醫療服務。但後果是：醫生有強大的動力去尋求額外的報酬，所以才會這麼多醫療紅包。因為醫生合法報酬低，所以也留不住最好的人才。醫生沒有動力去提供最好的服務，所以才這麼多醫鬧（當然你也可以說刁民太多）。

2）其實真正的社會主義醫療體系是英國。大部分醫院是國營，大部分保險是政府，國家負責全民醫療。英國不敢明目張胆的犧牲醫生利益，最後就只好國家買單。這麼搞的後果，就是社會主義大鍋飯，開銷大，赤字多，醫療資源緊張，看個病要排隊等半天。這種社會主義醫療制度能維持多久，完全看英國經濟增長能否撐得住醫療這個大窟窿。

另外，英國這種社會主義醫療體系能建成，完全是借了二戰結束後全民痛定思痛的東風。現在已經基本沒有這樣的社會基礎了。

3）在自由市場體系中，台灣的醫療體系是"國家全民健保局"(不支持台獨)提供保險，醫院有公營有私立，但健保局有強大的議價能力，把醫療價格壓的很低，結果是醫生利益受損。造成台灣大量高質量的醫生流失。當然，好處就是全民健保，價格低廉。

加拿大也是類似體系，但因為離美國太近，所以給醫生的工資不能太低。所以結果變成了醫療資源嚴重不足，病人看個小病都要排隊等很久很久。國家醫療負擔也是重的不行。

4）德國醫療走的是另一條道路。他們的醫療保險公司有公營有私營，醫院也有公營有私營，國家進行嚴格的監管。這還是當年的鐵血首相皮斯麥首先創立的。這個體系一樣問題多多，不過現在德國經濟好，所以問題還能遮著。法國的醫療體系就已經撐得很勉強了。

5）最奇葩的是美帝，基本全部都是私營，基本全部都是盈利為目的。好處是活力四射，新技術新葯層出不窮，醫生開心，保險公司開心。壞處是費用高昂，效果一般，還有很多人沒保險，老百姓不是特別開心。

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美國醫療體系要改革，不能走英國，德國，法國，台灣，加拿大的路，因為那些國家的醫療體系很難算成功，而且可持續性令人疑慮。還有美國的老百姓還是比較崇尚不勞動者不得食，討厭養懶漢的福利制度。

那麼美國醫療體系要如何改革？

我個人認為，關鍵是明確要犧牲誰的利益。如果誰都想討好，那是不可能的。

歐巴馬為了選票打定主意討好非法移民，討好底層人民，討好保險公司，那麼只有犧牲老實巴交的中產階級和健康青年。這也是為什麼我們堅決反對奧巴馬醫保。而且奧巴馬醫保不可持續，必然導致內爆。原因如下：

任何保險，都有一個常識，就是根據客戶的不同風險來定價。風險高的客戶，收保費多點，風險低的客戶，收保費少點。美國的社會各階層構成和中國不同。中國的底層人士吃苦耐勞。但老美的底層人群通常是收入最低，胖子最多，健康最差，或者說醫療風險最大的。奧巴馬醫保要覆蓋這些底層人群，必然費用高漲。而這些人付不起醫保，費用要麼國家負擔，要麼轉嫁給第三方，就是中產階級和健康人群。而第三方也不是傻子，看情況不對，寧可付罰金，也不要昂貴的奧巴馬保險。所以自爆是必然的。

雖說「醫保的本質就是用大批的健康人的錢去救助病人」，但如果擺明了拿我當冤大頭砍，誰也不會願意的。奧巴馬醫保設計的問題之一就是受益人群和冤大頭搞得太明顯了，而且這兩個人群是部分錯開的。你不需要大學畢業的智商，就可以知道自己是不是屬於冤大頭族群的。

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那麼美國醫療體系要如何改革？

我提一個烏托邦的改革方案，關鍵是大幅度降低醫療費用。如何降低醫療費用？拿政府監管，醫生供給，醫藥公司醫院費用，保險公司這四個大項目開刀。

首先，是去監管。根據有關統計，醫生30%以上的時間都消耗在文書檔案上，就是為了滿足政府監管的要求。這部分要麼自動化，要麼去監管，不能搞文山會海。這是四大改革中最容易的，但我估計還是通不過國會，老美習慣了文山會海。而且這也是民主黨堅決反對的一個措施。

其次，降低醫學院要求，增加醫生數量。老美的醫生有過度訓練之嫌，很多家庭醫生，根本不需要那麼多年的訓練，可以縮短培訓期。這也是四大改革中比較容易的，但我估計會有醫生組織巨大的反對聲浪。還有大量law suit的威脅。

第三，拿醫藥公司和醫院亂收費開刀。很多天價藥物需要被監管，醫院的亂收費需要被監管。美國醫院和醫療公司的亂收費現象，由來已久，需要有魄力的政治家去改革，不是嘴巴上批評幾句就完了。這需要面對大公司大集團的巨大反對聲浪。

第四，拿保險公司開刀。醫療保險公司根本就不應該盈利。要成立國家級的全民健保局，和私營保險公司一起提供服務，壓低醫療市場的價格。不過，這完全和共和黨理念背道而馳，基本屬於民主黨的思路，完全不會被接納。全民健保局single payer是奧巴馬想做但沒做成的，這個思路在美國基本沒有可能實現。

總之，按照現在的美國政治氣候，黨爭，分裂，所有的醫療改革方案，基本都沒有希望。就算這屆通過，下任總統一定會推翻。

非但醫療改革，其他大多數改革，包括非法移民，禁槍等等，按照目前黨爭的現狀，都沒有成功的可能。

帝國的黃昏。。。。

這篇文章拋開立場來看，其實已經把為什麼有人反對醫保說的很明白了。

你不參加要繳納罰金，等於強制參保。

收入低的交的少，收入多的交的多。本質上是稅收和福利分配，已經不是保險了。

爭執雙方本質還是老套的左右之爭，該不該政府強制用高收入者的錢補貼低收入者，對錯是爭不出來的，有的只是屁股之爭和三觀之爭。