如何正確理解《柳葉刀》關於「高脂肪攝入降低死亡風險」的發現？

01-15

我國膳食指南推薦大家的飲食應該以「穀物為主」；美國膳食指南讓大家盡量攝入低脂或無脂奶製品，並且要控制飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入；還有些國家或地區建議人們用植物油（甚至全穀物）代替動物脂肪。這些指南都是基於很多研究結果給出的建議，比如食用紅肉或者加工過的肉與死亡率亦有相關性，或者一棍子打死飽和脂肪的研究結果…
2017年8月29日，《柳葉刀》及《柳葉刀·糖尿病與內分泌》雜誌在線發表了三篇PURE研究的最新結果，這些結論包括：更高的脂肪攝入(包括飽和脂肪)，與死亡風險降低相關；更高的飽和脂肪攝入和更低的卒中發生風險相關，更高的碳水攝入與死亡風險的提高相關；還有高攝入水果、蔬菜和豆類與降低死亡風險相關…
PURE（Prospective Urban Rural Epidemiology）是一個大型的隊列研究，參與者的年齡在35-70歲之間，入組時間為2003年1月1日至2013年3月31日。研究覆蓋18個國家(涉及地域包括：北美和歐洲、南美、中東、南亞、中國、東南亞、非洲)，參與者達135335，中位隨訪時間達7.4年。

Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study
Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study
Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study
雖然近年來各種關於碳水、脂肪與健康的討論層出不窮咋說的都有，PURE挑戰「常識」的結果不禁讓人覺得驚訝。不過不知道這個研究是怎麼排除社會經濟條件因素的，不知道大家怎麼理解PURE目前的研究結果嗎，或者對這個話題有些什麼其他的看法？
本人非專業，只是感興趣，有錯歡迎指出，歡迎討論！

1.感謝營養學突然變成（科學的）熱點。

2.在我自己的課題里也發現，人體其實是自有穩態，對長期保持一定膳食模式的群體，單純脂肪供能比對肥胖等慢性病影響不大。

3.但是如果要更改膳食模式，比方說以前很少吃肉現在狂吃肉，那明顯會有變化。

4.脂肪供能比只是一個比例，如果脫離原有習慣，強行攝入高脂食物，那麼能量攝入一定會過量，因為脂肪的能量密度很高。

5.現在的確越來越多的研究表明脂肪以及飽和脂肪並沒有那麼可怕，美國膳食指南已經取消對於脂肪供能比的推薦，但是可能沒有壞處≠一定有好處，至少在能量不平衡的情況下一定會變胖，而肥胖是幾乎所有慢性病的危險因素。

6.流行病學研究結果受外界因素影響很大，並且在改變脂肪攝入量的時候，你同時會改變自己其他膳食習慣和生活習慣，而這可能恰恰是研究中沒有提到的。

7.研究中高脂肪其實基本接近當前城市居民實際脂肪供能比，而高碳水化合物的程度也是當前膳食指南推薦量上限（2012年中國居民平均碳水化合物供能比55%、脂肪供能比33%，已經算中低碳水化合物、中高脂肪），因此其實並不衝突。

7.總之，結論就是脂肪沒有那麼可怕，需要有脂肪攝入，但是不代表吃的越多越好。和本研究有關的是那些基本不吃脂肪、碳水化合物供能比高於70%、脂肪供能比小於20%的人群，而不是實際上已經處於中碳水化合物高脂肪攝入的大多數人。因此，不需要特地改變膳食習慣。

我覺得有必要先明確一點：如果你的膳食中沒有海量源自零食深度加工食物烹飪過程添加糖，僅僅依靠穀物、豆類、塊莖類等主流主食形態，但凡不是胃口太異於常人，那無需擔心總糖類攝入過量，可能連NRV當下使用的60%比重也差一截，自然就無需大幅調整膳食結構。

當然糖類比重過大造成其他營養比重過低自然要改，主食太過精細化也一樣，這些觀點都沒啥問題，但主要是基於營養失衡和單一化的考量。

當下各類主流健康膳食指南的共通之處是什麼，那就是對於遊離糖的限量很苛刻，僅僅25g而已，就算放寬點也就給50g，不知道各位對這點量有沒有概念。

至於穀物豆類（注意這裡算的一律是乾重、算濕重比例將大幅降低）以外的大多數天然食材，只要不是做人為脫水處理的（果乾），在糖類含量上相比主食根本不值一提，所以除非你是大胃王人群，否則也談不上吃太多。關於脂肪攝入，並沒有什麼指南要求脂肪越少越好，並且建議攝入量並沒多低（一般供能20%左右），強調不過是反式脂肪（0）和飽和脂肪（&<20g），更細緻地則建議優化不飽和脂肪的結構（O3：O6），把這些膳食模板等同嚴苛的低脂飲食，不是誤人子弟就是有意無意的騙子。

下面就順道做做算數，以2000kC消耗量為基準，NRV使用60%糖類供能，即300g，我們假設主食部分佔比其中70%即210g，以干穀物70%含量計算（算豆類則更少，一般只有55-60%），則相當於300g干谷（乾麵/麵粉），各位平日里燒飯或做麵食的人，知不知道300g干谷實際是什麼概念？

僅以國人最熟悉的米飯形態為例，100g（二兩）的米飯，其中含水接近70%，也就是說干谷只有30%出頭，所以300g干谷如果全部用來做飯，略多於10x100g=二十兩，均分到三餐大約是六到七兩的米飯，試問你們有幾個人達到這個量的？

我們再假設做一個飲食全圖景的考慮，假設某人每餐主食就上述4兩飯的干谷量，一日主食貢獻的總糖類為：3x66x0.7=138.6g。

假設其再攝入500g蔬菜和水果：大約500x0.05+500x0.15=100g，水果的單位熱量差異較大，我就大致算15%了。

牛奶算喝掉1cup，大約250ml的量，大約250x0.05=12.5g。

肉類本身沒啥糖類含量，大約1-2%，這裡就忽略了，最後烹飪和零食過程添加糖算25g。

一共不過138.6+100+12.5+25=276.1g，離60%都還差一截。此時供能比也就是55%左右。

當今地球人飲食模式的主要問題，無非以下幾個，能改就盡量改吧，不改那隨意。

1、總添加糖、總脂肪/飽和脂肪過量（大部分來自於烹飪和零食）。

2、鈉嚴重過量。

3、膳食纖維嚴重不足（穀物純精細化，豆類也不怎麼吃）。

4、水果吃得挺多，蔬菜越吃越少。

至於所謂過高的糖類比重飲食，主要是我們爺爺奶奶輩這些人身上的一些陋習，如一碗稀飯+零星下飯菜的模式，和大部分當代中國人連半毛錢關係都沒有。當然如果你現在也是這麼吃的，那真的該變了，越快越好。

Correlation does not imply causation.

爸媽朋友圈終於分享了一個有reference的文章，可喜可賀……

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前情提要：

不是相關人士，但是對於爸媽天天分享的什麼勞舍子吃不吃晚飯會不會導致癌症的各種謠言表示很不放心，會時不時去扒個皮舉個報，這次看到居然有一篇帶reference的表示很震驚，所以特地去查了一下這個reference是何方神聖。The lancet （中文名柳葉刀，好像就是手術刀的別名）是一本醫學學術期刊（大概就是醫學界的nature/science？影響因子也很高的樣子），卧槽居然是正規刊物？這公眾號可以啊，然後去瞟了一眼摘要，公眾號的文章似乎有點添油加醋，但是沒有故意的曲解也是很難得了。

附我自己翻譯的原作者解釋（那篇關於fats的，也是文章討論的重點）

Interpretation

High carbohydrate intake was associated with higher risk of total mortality, whereas total fat and individual types of fat were related to lower total mortality. Total fat and types of fat were not associated with cardiovascular disease, myocardial infarction, or cardiovascular disease mortality, whereas saturated fat had an inverse association with stroke. Global dietary guidelines should be reconsidered in light of these findings.

高碳水化合物攝入與高的整體死亡率有聯繫，反之整體上脂肪和某些類型的脂肪和低的死亡率有關。整體上脂肪和某些類型的脂肪與心血管疾病，心肌梗塞和心血管疾病死亡率無關，反而飽和脂肪與中風率成負相關。鑒於這些發現，世界飲食指導也許應該重新被考慮。

不是相關專業可能會有謬誤，歡迎指出，至於該文章靠不靠譜就不是我說了算了，但是我想胡說八道發篇公眾號簡單，要發老牌學術期刊大概沒那麼簡單（笑）。

這是一個該去吃肉的信號嗎？人家說的「高脂」真是高出天際嗎？脂肪可以，那是不是胖也可以？國內標題黨是不是靠譜一回了？結論真那麼顛覆三觀嗎？以上都並不是。。。

「權威！科學！靠譜！」這項研究一經發布就得到熱轉，不明真相的吃瓜群眾已經紛紛準備放下瓜去吃肉了。

連同樣轉載此文的專業醫學科研公眾號，也在副標題寫到「該多吃點肉了」。

此刻很多人的心情可能是這樣的....

或者是這樣的....

那麼這篇代號為「PURE」（中文翻譯：純粹）的研究，它的結論真是這麼純粹的、脫離低級趣味的，在鼓勵大家多吃肉嗎？？

年輕人，脂質（fat）和肉（meat）可不完全一樣

脂肪類食物從各種烹調油、黃油、奶油、肥肉、披薩、蛋糕，到堅果類食物、魚類等等涵蓋範圍很廣。儘管文章中數據顯示，不管是我們通常說的「好脂肪-不飽和脂肪酸」還是「壞脂肪-飽和脂肪酸」，相對更高的攝入都與更低的死亡風險相關，但實際文章中並沒有指出具體的脂肪類食物類型。而且，「壞脂肪」攝入與降低死亡風險的相關性還是稍小一些（多攝入比少攝入降低14%死亡，P值是0.0088,通常認為P&<0.05時具有統計學意義)，而好脂肪相關性還是要更顯著（分別降低19%和20%，P值均&<0.0001)。儘管肉中含有大量脂肪，但以飽和脂肪（壞脂肪）為主，且主要成分是蛋白質！

上表顯示了原文中不同類型脂肪酸與死亡風險相關性，第一行是飽和脂肪酸（壞脂肪），第二行是單不飽和脂肪酸（好脂肪，橄欖油等），第三行是多不飽和脂肪酸（好脂肪，魚類等）。

當我們在說脂肪時，我們其實想說的是熱量、體重和肥胖！

卡路里是我們常用于衡量食物熱量的單位，1克碳水化合物含4卡路里，1克蛋白質含4卡路里，1克脂肪含9卡路里。可見脂肪類食物能夠給人體帶來更多的熱量。如果多積聚3500卡路里而得不到有效的消耗，機體就會儲存0.45公斤脂肪，導致超重和肥胖的產生。那麼這項「PURE」研究是否在衡量高脂飲食與死亡風險時，也考慮了肥胖的因素呢？

上面兩段文字均截取自原文，高亮部分大致意思是在分析不同程度脂肪飲食與死亡風險關係時，僅在模型中考慮了性別和年齡的因素。儘管研究中記錄了被調查人群的「腰臀比」（一種肥胖評價指數），但是因為「營養因素可能未必體現在腰臀比上，所以沒有將這個因素加入綜合考慮的方程」。簡單來說，從統計學的角度而言，這樣的數據處理方法並不能排除「肥胖」本身與脂肪飲食、死亡風險之間的關係。而肥胖、超重與很多疾病，特別是腫瘤發生、預後之間的關係已經非常明確了。

把「相關性」解釋為「因果關係」是誤讀

作為觀察性研究，原文中很明確的說了「Higher fat intake was associated with lower risk of total mortality」（更高的脂肪攝入與降低的各種原因死亡相關）。而國內轉載文章中則直接用了「降低」兩個字，將「相關性」解釋為「因果關係」，存在很明顯的問題。

簡單舉個不成熟的小栗子，A學校的孩子普遍比B學校家裡有錢，最後發現A校孩子更容易考上好大學，那麼我們的結論是「家裡有錢可能與考上好大學相關」，還是「家裡有錢能直接增加考上好大學的幾率」？不多解釋了...

人家說的「高脂」，到底是多高？

我們還是要回到原文仔細閱讀，所謂「高脂」和「低脂」飲食，其計算方法是按照一天中從脂肪攝取熱量占所有營養來源（包括脂肪、碳水化合物、蛋白質）攝取熱量的比例（%E）得出的，再按照五分之一分位劃分為高至低攝入5檔。比如，小明今天宅在家，只吃了一個饅頭（113千卡）和一塊黃油（20克，175千卡），喝了一瓶可樂(215千卡)，那麼脂肪攝取比例等於175除以113+175+215，為35%。而根據原文中的統計數字，我國人群中平均脂肪熱量攝入比例是17.7%，所有國家的平均數字是23.5%，歐美國家是30.5%。所以，文章中所謂「高脂」，也不是high的沒邊的高，只是脂肪在飲食中的相對含量。

其實，結論並不算「顛覆」

目前已有研究就高脂肪飲食是否與乳腺癌、結直腸癌的發病與預後相關進行了探討。比如下面這篇今年7月剛剛發表的系統綜述就顯示，並未發現脂肪含量較高飲食本身與乳腺癌各種原因導致的死亡相關，但是飽和脂肪酸（壞脂肪，肉中多）的高攝入可能具有一定相關性。

朋友，幹了這杯解藥吧

說了這麼多，可能上面提到的很多概念對大部分讀者而言還是過於專業了（當然沒有標題黨淺顯易懂、深入人心啦）。所以，這些在科研界還沒捂熱乎的研究結論，甚至專業人士都需要花時間琢磨一番的研究設計與數據分析細節，就這樣一股腦地拋給人民群眾，還真是容易讓人消化不良啊。希望我們的解讀能夠幫助大家對脂肪飲食與健康之間的關係，有一個更正確、清晰的認識吧！

歡迎移步本人公眾號LifeAfterCancer原文鏈接：高脂飲食真能降低死亡風險？吃瓜群眾又差點被標題黨忽悠了，還是繼續吃瓜吧zhiz

中國樣本中的三大營養物質供能比里，碳水化合物供能比（圖中紅色，67%）過高，而脂肪供能比又太低（圖中藍色17.7%），已經到了鶴立雞群的地步。而此次研究中的一個重要發現就是，高碳水供能比和高整體死亡風險相關、高脂肪供能比與低整體死亡風險相關。

不過有意思的是，亞裔碳水供能比例低的組別（Q2 ~60.3%、Q3 ~66.5%）並不明顯增加整體死亡風險（在下面這張圖「黑點」位於豎線左側），碳水供能比例高的組別（Q5 ~82.2%）雖然的確增加了總體死亡風險（「黑點」位於豎線右側），但也沒有統計學差異（p = 0.06防清盤44），而非亞裔中即使供能比低的組別，死亡風險也是明顯增加的。

另外一處亞裔和非亞裔的差異在多不飽和脂肪酸（植物油中相對多一些，同時降低好膽固醇HDL和壞膽固醇LDL）上。亞裔降低或者增高多不飽和脂肪酸的攝入，和總體死亡風險關係不大；非亞裔就比較明顯。

不過研究者認為，就各大營養物質總體而言，亞裔和非亞裔沒有差異……

2. PURE所研究的是供能比例，是一個相對的概念，而非絕對值。脂肪攝入量不變的情況下，少吃一些碳水化合物，同樣能提高脂肪供能比。而如果你每日碳水化合物攝入畸高，僅僅增加脂肪攝入的獲益可能非常有限。

3. PURE研究中最低的碳水供能比也有39.5%，最高的則達到了82.2%。而總脂肪供能比則在6.9%~39.6%之間。舊石器飲食或低糖高脂飲食、生酮飲食的供能比例都和這一研究所涉及的有很大的差異，這一研究是沒有辦法直接論證兩種另類飲食方案的優劣的。

4. PURE是一個描述性（observation）研究，而非對受訪者生活習慣進行干預的介入（invention）研究。也就是說，它採用的是入組時受訪者的供能比例，沒有涉及後續7年隨訪期間受訪者供能比例的改變；也沒有觀察供能比例改變後受訪者整體或心血管疾病死亡率風險有無變化。因此僅憑PURE研究，不能直接推論「現在我改變供能比例就一定能活得長」。

5. 社會經濟因素上，研究者們還採集了受訪者的教育水平、資產總額、家庭收入和（郭嘉內）城鄉差異等因子，使用這些因素的研究中心隨機效應模型重新分析數據時，研究效應沒有改變。（附錄p34）

相關不等於因果。

就研究本身來說，混雜因素太多，經濟水平生活水平，樣本量來源複雜，健康意識等都不可避免的對研究的結果造成影響。

不過我覺得既然柳葉刀都能上，可信度還是有的，但不意味著高脂飲食就是值得肯定的。脂肪多來自動物食品，動物食品提供了許多必須的微量元素，故文章中的高脂比低脂風險更低，並不能排除由於微量元素缺乏帶來的干擾。（有兩組明顯低於脂肪推薦供能比的，肯定營養不良了。。）

且文章中的高碳水，最高的一組供能比已經達到77了，又是營養不良吧。。。

何況碳水化合物攝入也是相當有講究的，粗糧穀物與精米細面帶來的影響有很大差異。推薦穀物是由於其除了提供碳水化合物外，還包括一些微量元素和蛋白質，沒毛病的。

另外，文章並沒有證明在膳食指南範圍外的飲食方式比按照膳食指南推薦的飲食方式帶來的收益更好，風險更低，所以我認為膳食指南還是目前最為可靠的。

對國人來說，普遍的問題還是碳水化合物供能比過高，影響到其他兩種營養物質的比例了。因此推薦適當降低碳水化合物攝入，提高碳水、蛋白質和脂肪的攝入質量，其實還是沒什麼問題的。

相關，相關，相關，請問相關機理呢?

脂肪也好，碳水化合物也罷，在人體的主要作用就是提供熱量，當其攝入大於消耗，碳水化合物一樣可以在體內形成脂肪在體內儲存，當儲存量超過人體的承受能力，就會沉積在血管壁導致血管內徑減少，【高濃度飽和溶液在低溫低速狀態下更容易產生沉積，長期的沉積最終結果就是堵塞血管，血管老化從十歲左右就已經開始了】因為血脂血糖沒充分消耗，會導致血液粘稠度增高，最終結果就是血液流通不暢，導致全身的細胞營養不良，而由細胞構成的器官功能就會下降，功能下降就會產生系列疾病。

中醫推薦的養生方法之一，吃飯只吃七分飽【營養不良的別照做】，道士養生一天一頓飯，過午不食。如果大家相信了柳葉刀而去多吃脂肪少吃素，以後還是會上當，不想中國人上洋鬼子的當，所以，特此說明告示。

[cp]get//@營養醫師王興國:關於《柳葉刀》前幾日發布的引起廣泛關注的「低碳高脂飲食更好」，轉雲無心這篇，加上@臨床營養於康同學朋友圈評論 http://t.cn/RNNwyQA[/cp]

方舟子的回答，隨時更新

選取了愛吃脂肪的富國和愛吃碳水的窮國，但是似乎沒有區分經濟窮富。。

至少目前在全世界範圍內，沒有任何證據表明低碳飲食對健康有害，反倒低碳飲食的好處有一大堆。然而正常飲食呢？有幾個人能完全按照膳食指南去吃？否則高達10%的糖尿病是怎麼來的？

類似古代道家辟穀，低碳水化合物＋高脂肪飲食，但道家文獻也指出，不吃或少吃五穀雜糧在有利長壽的同時，會相對降低智商，所以古人辟穀啃茯苓補糖（供腦）、嚼松脂補脂（不飽和脂肪酸）。

不想說太多

畢竟前段時間撕成那個樣子也是夠了……

保持健康，合理膳食

這是正常人要做到的

可是就算是居民膳食指南也並非放之十里八荒內皆準的

很多人都在合理飲食但是還是肥胖，各種疾病纏身

為什麼？

多吃脂肪也並非fit-all

所以，研究還得繼續。

@蔡瀾先生一定會表示贊同

作為醫學院畢業的科研工作者，在和身邊的親戚朋友科普營養學的時候，都反覆強調一句話: 什麼都可以吃，什麼都不可以多吃。

對人體這一個複雜程度超過太空梭的自穩定系統，現有的科學技術知識和研究手段是不可能得出什麼決定性結論的。在這一方面我們要保持謙卑，不要輕易為某些所謂的最新科研成果所打動。

科研就是一個不斷自我打臉的過程。讓科學家在這個自我虐待的過程中越走越遠吧，我們老百姓沒有必要跟風糟蹋自己了。

最後再強調一遍，看看居民膳食指南就夠了，盡信書不如無書。

我也想知道這個研究是怎麼排除社會經濟條件因素的

如果微信轉發也能計入影響因子……嘖嘖嘖

你們隨便研究，

反正作為一個有原則的人，我不會輕易改變自己的口味。 (ーー;)

扯這麼多累不累，我來一句話解釋一下這段拗口的文字：多吃肉，少吃麵包。

想說的不就是這個嗎，扯那麼多專業辭彙誰看得懂，至於這研究成果對不對我就不知道了

看完了只想說，原來《柳葉刀》也這麼兒戲，不過如此。

真是三十年河東，三十年河西。

美國總統任期也能有八年，該研究評論跟蹤時間還不足八年，就跟全世界宣告了。

美國08年QE14年退出，16年加息，宣告美元迴流。呵呵，連吃的都改口了。大量牛肉等著出口？美國人不種五穀雜糧。

說不定再過三十年，又會改口的。這跟科學無關，跟人道主義無關。只跟經濟周期有關。

信了就傻X了。

一切只是遊戲，主角都是楚門。

瀉藥。

我總覺得大部分無法以最精確的方式理解專業與科學的研究發表物。此外，以廣泛的方式議論這些事情，我總覺得個體感受對於普通人來說才是更標準現實的生活水準論據吧。

我是這麼想的，脂肪在體內要先轉化為糖然後被消耗，多的再從糖轉化為脂肪，也就是說吃進去的脂肪要在體內轉化為肥肉是有損耗的，而吃進去的糖可以直接轉化為肥肉，而脂肪又比澱粉類更加有飽腹感，所以吃主食多的人反而更加容易變胖