我爸爸剛體檢完查出肌酐460(現已住院)，患有糖尿病，病程20多年，需要透析治療嗎？

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我爸爸剛體檢完查出肌酐460(現已住院)，患有糖尿病，病程20多年，現因所在醫院腎內科床位緊張無法轉科室，一直在內分泌科調理，目前只在做常規的檢查，注射胰島素，吊水，吃降壓藥等措施。但是目前還未確診病因，是否需要考慮腎穿刺確認病因並為透析治療做準備？比較擔心病情進一步惡化，是否可以到其他醫院尋找專家諮詢並檢查治療？本人坐標上海，另詢問上海哪些醫院的腎內科比較權威？

謝邀

沒有相關的檢查結果，只憑隻言片語，我只能大膽猜測，你父親很可能是糖尿病腎病。以下內容搬運自丁香園。

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高糖狀態下，蛋白質、核酸等大分子物質以及葡萄糖形成代謝性產物，在腎臟組織積聚，可促進腎小球肥大和硬化，影響腎小管功能，造成腎臟血流動力學異常，最終引發糖尿病的微血管併發症——糖尿病腎病。

在歐美等國家糖尿病腎病已成為終末期腎病的首位病因，在國內已居國內終末期腎功能衰竭病因的第二位。同時，由於糖尿病腎病伴有糖代謝紊亂以及常合併嚴重的心血管等併發症，其治療遠比一般的腎衰複雜，一旦進入糖尿病腎病 IV~V 期，腎臟損害常無法逆轉，早期診斷及治療尤為關鍵。

然而，對於很多非專科醫師，糖尿病腎病的診斷與鑒別診斷存在著諸多困惑和誤區，因此需審「腎」奪勢，才能做出正確的抉擇！

典型病例

患者，男，38 歲，因「發現血糖升高 1 年，尿蛋白陽性 2 個月」就診。1 年前患者體檢時發現血糖升高，後在當地醫院診斷為「2 型糖尿病」，間斷口服二甲雙胍 0.5 g，1 次 /d，格列吡嗪 5 mg，1 次 /d、自訴血糖控制可。入院前 2 個月到某醫院就診，尿常規示：尿糖 ++、尿蛋白 ++，腎功能正常，考慮「2 型糖尿病、糖尿病腎病」。

既往高血壓病 10 年，血壓最高達 160/100 mmHg，既往多次體檢均未發現尿常規異常，僅在 1 年前發現血糖升高。就診後查血常規、便常規未見明顯異常；尿常規：蛋白質 ++，尿微量白蛋白 / 尿肌酐＞300 mg/g， 24 h 尿蛋白定量 2.02 g/d，肌酐清除率 164 ml/min；α1 微球蛋白、β2 微球蛋白均升高；尿蛋白電泳：腎小球型蛋白尿。肝功能正常，血脂：膽固醇 3.07 mmol/L，低密度脂蛋白 2.07 mmol/L，腎功能未見異常；腎臟彩超正常。

經給予降壓、調脂、改善循環、口服藥聯合胰島素降糖等綜合治療，血糖控制可，但尿蛋白無明顯減少，考慮患者糖尿病病程僅 1 年即出現大量蛋白尿，併發症的出現與糖尿病病程不符，遂建議患者轉腎內科行腎穿刺活檢明確蛋白尿的原因，腎穿刺活檢提示：電鏡下考慮為「系膜增生性腎小球腎炎」。

診斷：綜合分析線索重視早期診斷

從病理過程看，糖尿病腎病可分為 5 個階段。

Ⅰ期：腎小球肥大，呈高濾過狀態，腎小球率過濾升高，本期無病理組織學改變；

Ⅱ期：運動後微蛋白尿期，尿蛋白排泄率正常或運動後增高．可有腎小球基底膜增厚和系膜擴張；

Ⅲ期：持續性微量白蛋白尿期，此期腎小球濾過率仍正常，病變仍為可逆性，若不積極干預，大多數患者病情逐漸進展；

Ⅳ期：顯性蛋白尿期，腎小球率過濾下降，有典型的瀰漫性腎小球硬化病理改變；

Ⅴ期：腎功能衰竭期，此時尿蛋白排泄可減少，值得注意。

臨床上，糖尿病腎病也按此 5 期作出診斷，其中 I~III 期為糖尿病腎病早期，及時診治可能逆轉病情。早期診斷的實驗室指標以尿白蛋白排泄率（UAER）或尿微量白蛋白尿與尿肌酐的比值（ACR）為參考指標。正常 UAER＜20 μg/min（或 30 mg/24 h），ACR 為＜30 mg/g，如 6 個月內檢查 2 次 UAER 或 ACR 超過正常，結合糖尿病病史（常在 6～10 年），需考慮糖尿病腎病診斷。

過夜晨尿標本比隨機尿精確。但要排除其他非腎性因素引起的尿白蛋白排泄增加，如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、運動、高血壓、心力衰竭、全身感染、發熱、妊娠等。糖尿病腎病Ⅲ期即微量白蛋白尿期，定義 UAER 在 20 μg/min～200 μg/min（或 30～300 mg/24 h）或 ACR 在 30～300 mg/g，糖尿病腎病Ⅳ期即顯性大量白蛋白尿為 UAER＞200 μg/min（或 300 mg/24 h）或 ACR＞300 mg/g,

由於 1 型糖尿病自然史比較清晰, 所以按上述標準診斷並無疑問, 而 2 型糖尿病 50% 病例是由於偶然的血糖檢查或患其他疾病時才被發現，有研究顯示發現 2 型糖尿病時其血糖增高時間約為 8 年。

因此，2 型糖尿病引起的糖尿病腎病的診斷除按上述標準外還應結合其他器官的糖尿病微血管病損情況，如眼底情況、周圍神經病變等作出判斷。尤其是糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變均屬微血管病變，一般發病相平行，即蛋白尿伴有糖尿病視網膜病變者，糖尿病腎病可能性大。

但是常規眼底檢查陽性率較低，有時經熒光造影檢查才能正確判斷有無早期視網膜病變。某些尿蛋白檢查如尿α1 微球蛋白、β2 微球蛋白等，升高提示腎小球或腎小管病變，不能作為診斷依據。

鑒別診斷：克服思維定勢謹防非糖尿病腎病

在診斷過程中，應該吸取病例中的教訓，克服思維定勢，充分認識糖尿病患者合併腎臟損害，不一定都是糖尿病腎病。多項研究表明，糖尿病合併的腎臟損害中約有 10%～53% 為非糖尿病性腎臟疾病（NDRD）。尤其在 2 型糖尿病患者中的比例更高。由於糖尿病腎病和糖尿病合併 NDRD 治療及預後存在較大差異，鑒別診斷正確與否的重要性自不必多言。

糖尿病患者出現腎臟損害有三種情況：糖尿病腎病、糖尿病 +NDRD 以及糖尿病腎病 +NDRD。

1. 從前文的論述可以看出，如果臨床出現以下特點，有助於糖尿病合併 NDRD 的診斷：

2. 患者糖尿病病程較短, 多數在 5 年以內；

3. 糖尿病早期（＜5 年）出現腎損害，或腎損害早於糖尿病，或糖尿病與腎損害同時出現；

4. 血尿明顯。糖尿病腎病者血尿常不突出，NDRD 常有較多的畸形紅細胞血尿；④出現腎損害但無視網膜或周圍神經病變等微血管病變；

5. 無蛋白尿，但腎功能下降；不明原因的腎功能快速減退；

6. 突然出現水腫和大量蛋白尿，而腎功能正常，或合併明顯的異常管型蛋白尿；

7. 給予血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）後在 2～3 個月內腎小球濾過率減少＞30%。

具備上述特徵的患者可能同時合併原發性腎病綜合征、原發性腎小球腎炎、高血壓腎病及狼瘡性腎炎等。較難確診者，推薦腎活檢以進一步明確診斷。

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結合你的具體情況，我大膽猜測，你父親有較多的蛋白尿，眼底存在糖尿病眼底病變。幾乎不需要活檢可以確定診斷。

1.肌酐460umol/l不是做透析治療的絕對指征，如果尿量尚可，沒有心衰和高鉀，可以保守治療一段時間。但可以考慮做好動靜脈內瘺。因為沒有證據表明提前透析有獲益。

2.控制好血糖和血壓，配合醫生的醫囑，非常重要，也許可以拖延相當長的時間。

3.請醫生開具飲食處方，控制蛋白攝入，必要時配合酮酸治療。

4.糖尿病腎病是常見病，是全球導致透析的主要原因，對於腎臟病專科醫生而言是常見病，沒有必要東奔西走，任何大型三甲醫院都沒問題。如果一定要推薦，那麼瑞金、長征、華山、仁濟、新華、一、五、九、十院、85、455都可以。

希望對你有所幫助。

你好，從你爸爸目前的情況來看還是需要先查明病因，然後再選擇是否透析，希望對你有幫助

糖尿病腎病逐漸成為導致慢性腎衰竭的主要病因，相信國內大多數三甲醫院有診斷和鑒別診斷的技術與能力，慢性腎臟病重點在於長期管理，增加對疾病的認識，了解學習各種治療方案的優缺點，配合醫生的治療。

個人建議… 聽醫生的吧我爸爸糖尿病20年目前是糖尿病併發症肌酐510已經開始透析了本來4月份住院醫生要開始透析我們不願意後來人也沒胃口精神很差心臟積水怕以後影響更多器官最後還是選擇了透析其實透析沒那麼可怕… 按照醫生的來就好… 相信醫生

瑞金醫院、第一人民醫院、長征醫院等大的三甲醫院都可以