太陽傷寒證的無汗證的病機到底是什麼？

01-12

1. 不知道我理解錯了沒有，郝萬山老師是說，太陽中風是因為患者平素就比較虛，所以風邪一來便被攻開腠理，而太陽傷寒證患者衛陽更旺能將寒邪阻擋於體表外
2. 公眾號蘇葉貓的說法卻是如下
明白了這一點才能理解「無汗不得用桂枝」的意義，如果已經無汗了，說明寒邪已經取得了對衛氣的全面勝利，佔領肌表了，這時候用桂枝去支援誰？士兵都陣亡了，就不用往前線運輜重了，這時一定要用麻黃一類的葯來驅寒才行。

依愚之見理解如下：

題目中的說法，以郝萬山老師的說法較為正確。第2種說法也對，但未能解釋病機。

桂枝湯證是表虛證，其實表虛就是正氣虛也。關於這一點，可以參考張景岳治衰翁案例。正因為病人正氣素虛，因此無力收攝汗液。張景岳一開始接手病人的時候，只用溫補。（書中沒說，我在實踐中一般先用黃芪建中湯）等正氣恢復的時候，病人就開始寒戰。可見，如果其人本虛的話，是根本沒能力發燒的，只能是病焉焉的。桂枝湯對治的就是這種情況，就是全身汗岑岑的，收不住汗。此時就要用桂枝湯。

麻黃湯證是表實證，所謂表實，實其正氣也。也就是說，老子還有一身力氣，不服來戰的意思。由於邪盛正也盛，於是雙方就在腠理打起來了。人體的反應就是，拉起弔橋，緊閉城門，落閘放箭！用醫理的術語來說就是，衛氣受損，全身毛孔受寒冷剌激而緊閉。此時從現代醫學的角度看，由於毛孔緊閉，人體正常的熱量散不出去，就會發燒。但由於毛孔受寒冷的作用仍在閉合，全身汗毛豎起，俗稱起雞皮，發冷顫抖，就會出現一邊惡寒一邊高熱的特點。此時由於正氣在，但邪氣也厲害，戰事只能膠著。

麻黃宣通達表，就是調動人體內部的正氣繼續抵抗。如果單靠麻黃不行，那就用腎上腺素，就是用火神派很喜歡用的麻黃附子細辛湯，用細辛來調用腎氣支援。總之死抗到底就是了。像上面張景岳那個案例，正氣將復的時候，病人就開始寒戰了，結果寒戰了半天也不見出汗，張景岳就是一大劑六味回陽飲，結果汗馬上出來了，但收不住。收不住汗的原因也正正是病人的正氣仍不足。於是張景岳繼續讓人再抓一劑六味回陽飲，喝下去就汗收病去了。

題外話1：細辛之所以傷腎，其實就是因為他調動了腎氣，因此不能長期用，並且外感好了之後，最好還是要補一補腎，收斂一下被激發的腎氣，要不然肯定會短壽。在實踐中，如果需要用麻黃附子細辛湯的，在不急的情況下，用張景岳的辦法，慢慢補好後再發汗退燒，是更穩妥的方法。

題外話2：初學中醫的人，搞不清中醫中的「熱」和發燒發熱的熱，所以經常犯的錯誤就是，一見了燒就是熱證，就用大青葉板藍根，用苦寒的葯來清熱。麻黃湯證的發燒，跟溫病的發燒有很大不同。用現代醫學的術語就是，麻黃湯證沒有炎症，而溫病發燒則到處都是炎症。前者舌不紅、喉嚨不腫、身體也不會起紅疹紅斑，後者則到處都是紅腫高熱。對八綱辨證不能理解的人，就不能理解治病過程中正邪兩字，就只能把中醫簡單化、機械化、公式化了，把中醫送進墳墓也就是這些人了。

首先，題主的問題有一個地方是值得商榷的。（不知道是題主引述的時候措辭有誤，還是郝萬山老師講述的時候口誤。）「太陽中風是因為患者平素就比較虛，所以風邪一來便被攻開腠理。」應該說太陽中風證更容易發生在虛人身上。什麼樣的虛呢？那當然是「表虛」。表怎麼虛呢？那當然是表氣虛。這個表氣虛，是由於內氣虛而體現的。請注意這裡應當說不能認為是「正氣虛」，正氣虛的概念偏重於心神脾系統，也就是先天之本和後天之本的綜合表現力。比如我們說一個人的脈證，如果這個脈浮，那就說明這個人「正氣不虛」，無論是中風證和傷寒證，脈證的浮緩脈或者浮緊脈都表明了正氣不虛，氣血可以直達體表。所以在這個層面上，@okstar的提法是有小問題的。

這個虛應該指的是脾肺氣虛，太陽中風和太陽傷寒，傷及的是人的呼吸系統，當然用中醫的概念，是足太陽和手太陰二經合病。這個肺氣虛應該是可以理解的。那我們學傷寒，不要只盯著傷寒看，脾肺氣虛後世有非常好的方子，比如有名的四君子湯和玉屏風散，都是由脾補肺。所以你看，一直到金匱里，也說「風氣百疾，薯蕷丸主之。」都是從溫補中焦下手，中焦氣足，表氣就不會虛。而這一點在桂枝湯里也完全可以體現——桂枝湯就是溫補中焦以振奮衛陽的代表方。所以在這個層面上，我贊同@okstar的觀點，即桂枝湯的真正靶向是中焦。

其次再來說太陽傷寒。「太陽傷寒證患者衛陽更旺能將寒邪阻擋於體表外」，這裡就是前面說的題主表述有誤的地方。如果寒邪被強大的太陽之陽氣阻擋於體表之外，這個病就會有兩個結果——①寒邪太盛變本加厲，不入太陽而直中少陰，這可就成了大麻煩。②那根本就不是個病，人的免疫力完全不怕這種「寒」。所以，這裡的表述是有問題的。但是這個問題出現得非常好，那就是暴露了題主潛意識裡的一個思維，即將中風和傷寒進行了二元對立。太陽傷寒的發病，絕不是只有寒，而是風寒並盛，寒重於風。沒有寒，就不可能引起發熱、身痛等正邪激烈交攻的癥狀。如果沒有風，那要麼寒氣不足，人不發病，要麼寒氣太重，直傷少陰，總之是不會出現太陽病。反倒是太陽中風的發病，有可能出現但風不寒的情況。

綜上，我是不贊同公眾號的說法的，非但不是衛陽潰敗，反而是衛陽和寒邪打得正激烈。因為太陽傷寒的基本癥狀就是由惡寒引起的發熱，這個發熱是肯定要出現的。自始至終不出現，那就不是單純的太陽傷寒。

衛發於內而達於外，其性溫暖，所以能使人抵禦寒冷。惡寒的人，衛氣必是不能外發達表以退散寒氣，同時寒氣固於肌表，遏阻衛氣在內使之不能發散，所以其人即使得外溫亦不能解寒。衛氣被寒所內郁則必奮發以圖外達散寒，以其陽熱之性與固於肌表的寒相抗，膠著之中必使溫煦化為火烈，烈陽不似和陽，其熾烈迅猛之性不會帶來生機，所以本身已非「正氣」，也就無法滲透於寒的根基以化其源，如欲斬草卻不知除根一般，所以惡寒常並見發熱而寒意不解。

而惡風的人，必是衛氣雖能外發卻達表乏力，肌表衛氣輕浮、鬆散、無根，就像一棵樹，本不固則末必衰，根不深則枝必弱，所以易遇風就離散，而無風又復生，故不惡寒而惡風（木根於土，衛根於營，土質松渙則木根不固，營不納衛則衛根不固）。

所以太陽傷寒，衛陽並沒有很成功地抵擋寒邪在體外，但寒邪也沒有獲得全面勝利，只是像攻城戰里「寒」敵已經爬上城牆了而「衛」守軍和敵人在城牆上打起來了，而且場面很血腥很慘烈，但城內暫時安全。

以上是我以前根據傳統解釋所做的筆記，但現在已不喜這種「對抗思維」了。現在更願意按自己的視角來解釋（想法還不成熟，缺失和不能相融的地方不少）：

首先是一個預設：太陽的陽氣本來就易寒（同樣的預設還包括「陽明的陽氣本來就易燥易熱」等，這些預設與一般書籍里強調邪氣不同，而是建立在認為是這些部的氣易因外界影響或者因自身氣機問題而發生各自特定「故障」的假設上的））。太陽的氣若溫養不當便會轉為寒氣而凝澀在肌表，這時候體內其他部的陽氣就與之不通了，此時需要通過發汗來通其氣。我稱之為「糾錯」。而不是「抗邪」

低調小聲的問問各位。

有沒有遇到過風寒感冒還能出汗的情況……

我家人可能基數太小，但是真沒遇到過。=,=

不過我看幼幼集成上講，半周到5歲的幼兒，桂枝湯+防風，有汗能止無汗能發。試驗過，驅寒效果絕佳，但是後面還得用甘草桔梗湯治療已經發炎的嗓子。

大家都說挺好，我拎個關鍵。

麻黃的一大應用指針是「表郁」，寒邪包在人體表面，邪氣進不去，衛氣出不來，閉住了。就像油膜包在水面上一樣。人自然無汗。

各種疹初起沒發透的時候也是這樣的情況。

此時用麻黃好比在包著的寒氣膜上開個口子，讓衛氣突圍。

桂枝應用指針更偏「陽虛」，但是單純桂枝湯證中寒邪不重，所以也不會長驅直入，衛表依然開著，汗依然出著。這時候下桂枝湯按照中焦胃氣→營血→衛表的順序推一把就行了。

有汗、無汗均屬表證，都要發汗治療

中風有汗證，屬於虛證，為什麼虛？出汗了，體液喪失了，脈管里血少了，自然就虛了，這種狀況下，不能用大發汗的麻黃湯，要用發汗兼有補虛的桂枝湯

傷寒無汗證，屬於實證，為什麼實，還沒有出汗，體液沒有喪失，脈管里血充足，這種情況下可以用大發汗的麻黃湯，用桂枝湯就犯了實實之誤，加重癥狀。

不太認同你的想法。如果衛陽旺，何來傷寒？風傷衛，寒傷營。雖在表，也有深淺。氣在外而病淺，營在內而病深。再者，身體虛那就只中風不傷寒了嗎

首先要理解什麼叫太陽病，傷寒論中，太陽病就是足太陽膀胱經受了風寒的意思。膀胱經易受風寒的是風門。風門若受風寒，背俞穴的陽氣則全部被壓制，無法出汗。風門受寒如果沒得到處理，就會往附分入，更加會壓制背俞穴外側的那條線的。而桂枝只是溫膀胱經，並不主治風門，服桂枝湯不出汗，則要喝粥來加強，就是提升任脈的中脘的熱來輔助出汗。而麻黃也是同樣熱任脈，但卻是強制性出汗，大汗後會非常累，和桂枝後白粥微微出汗是不同的。判斷是膀胱寒就可以用桂枝，不一定需要麻黃，7天內即愈。若判斷是膀胱熱，則決不能用桂枝。

太陽病，無非是開闔出現了問題。比如開而不能闔，或者闔而不能開。比如衛氣出入於體表，尿液出入於膀胱。

表虛不固，外感風寒，風寒長驅直入，故人惡風。表陽不足，腠理開泄而不能閉闔拒賊。則需用桂枝引陽達表。

表實而感風寒，腠理受激，緊閉不開，衛氣怫鬱，寒不得出，故發熱，故惡寒，故無汗或少汗。此時需用麻黃開表，使邪有出路，陽可正常出入而衛外則病解。

個人看法，不可盡信書，或者不可執著於字面。桂枝湯證有不出汗的，麻黃湯證也有出了汗的。服桂枝湯可以汗而解，也可以衄而解。服麻黃湯可以汗而解，也可以尿而解。汗只是觀測指標之一，不必死扣。關鍵還是開闔。

各種都好深奧

我想的就是：

桂枝湯症：人比較虛，風一吹就病了(傷於風)，對出汗控制不正常。

麻黃湯症：人不虛，凍了半天才凍病了(傷於寒)，出不了汗。

無汗症就是所謂的太陽寒證只有寒沒有風或者風不主導所謂的表實證和表虛證表實證就是麻黃湯證就是寒就是寒傷衛所以叫麻黃湯叫達衛湯！桂枝就是表虛風傷營有汗所以桂枝湯叫通營湯所以傷寒太陽是營衛皆傷具體就看你到底是寒邪還是風邪重。寒傷衛氣，風傷營

對於中風和傷寒，李克紹先生在《傷寒解惑論》中提到

傷寒：有二意。一是廣義的，是一切外感病的總稱。初起有發熱惡寒的、也有無熱惡寒的。發熱惡寒的多發展為三陽病，無熱惡寒的多發展為三陰病。二是狹義的，是三陰三陽病分類中的一種病型，與中風相對而言。如太陽病有太陽中風、太陽傷寒；陽明病有陽明中風、陽明中寒（見下注）；少陽病有少陽中風、少陽傷寒。太陰病、少陰病、厥陰病也是如此。
中風：是三陰三陽病分類中與傷寒相對的一種病型，其命名的根據有二，一是風性疏泄與寒性凝斂相對，有太陽病有汗稱中風、無汗稱傷寒。二是指陽邪，與寒為陰邪相對。如大青龍湯症，無汗煩躁者為陽邪，為中風。身不痛但重，不煩躁者對比之下為陰邪，為傷寒。陽明病若能食名中風。不能食名中寒。少陽病目赤色，胸中滿而煩者為陽邪為中風，僅頭痛發熱、目不赤、不煩滿者，相對的為陰邪為傷寒。太陰病手足自溫、不太熱、不煩痛者為傷寒。四肢煩痛者相對的為陽邪為中風。由於那時還沒有「寒化症」、「熱化症」這樣的名詞，所以少陰病和厥陰病同樣也都是以寒化症為傷寒，熱化症為中風。

即辨傷寒和中風即為「別陰陽」。風寒襲表，衛閉營郁，此為陰，稱傷寒；風寒襲表，衛強營弱，此為陽，稱中風。

病機，所謂機不可失，失不再來，把握當下身體狀況即是機，病態的即是病機。

欲知病機，先明病理，相對於人體正常運作機理，比較起來若有偏差即是病理。

所以，僅僅知道太陽傷寒無汗，就用麻黃湯是不對的，僅僅知道太陽中風，就用桂枝湯也是不確切的，還要詳查六經運行狀況，陰陽表裡程度，藏府之間的關係等等當下確切的情況，才是據以治療的真病機。

這涉及到的知識是系統性的，若沒有紮實的系統知識，即使是聽了三言兩語的回答，也容易搞混淆的，中藥對人體機能的影響極為靈驗，人命關天應慎重。

這種狀況也是時下大多數醫生開方不治病的主要原因。

碼一下到家後再說。

幾位醫友都答的不錯，我再從虛實正邪的角度補充一下。

邪氣盛則實，精氣奪則虛。

邪氣正氣其實是一回事，只是狀態不同。

傷寒時，體表的氣其實還是衛氣，只是傷於寒了，衛氣的狀態發生了改變，讓身體產生了一系列的反應，所以此時的衛氣被稱之為邪氣，或者寒氣。

所以說法1正確，說法2錯誤。

說法2錯在說衛氣全面敗退，其實打的正歡呢。

這又牽扯到另一個中醫問題，對於傷寒用麻黃，大家的意見都是統一的，但每個人的理解方式可能都不一樣，有的人把人體當六層樓房，有的人把體表當門閂門板，有的人高舉傷寒論把內經貶的一無是處，他們的治病療效可能都不錯，但不代表他們的理解方式就是正確的。

就是太陽傷寒啊，桂枝湯那是兼太陰了，或者本身是太陰體質