關於腎小球腎炎的研究進展，與臨床治療方式？

01-08

最近在看9種腎小球腎炎的病理分型，這些具體分類在臨床上治療方案的劃分指導意義有多大？許多教科書上病因不明的類型現在是否已經研究清楚，進展如何？

謝邀。

先回答第一個問題。

病理學對於臨床醫學有三個意義：協助診斷，指導治療，評估預後。

對於腎小球病來說，這三個意義幾乎全部滿足了。

先說診斷：

在臨床上，越是癥狀體征突出的疾病越好診斷，反之越難。比如「頭暈伴黑便3天，嘔血2小時」，很容易知道是消化道出血；「突發言語不利伴右側肢體活動無力1小時」很容易想到腦血管病。但是「發熱2天。」能想到什麼病？

腎小球病就屬於後者。幾乎所有的腎小球病，都無非是血尿，蛋白尿，水腫，高血壓這幾個表現。不同的地方就是有時有一個表現，有時有幾個表現。所以為了更好地區分腎小球病的種類，必須使用腎臟病理來鑒別診斷。這就像白血病，臨床表現無非是感染，貧血，出血。但是分型有那麼多種，基本上全靠骨穿。

再說治療和預後：

治療方案跟診斷息息相關，比如一個腎病綜合征的患者，用不用激素呢？是單純用激素還是同時用激素和免疫抑製劑呢？還是什麼都不用用患者自己能恢復呢？還是用什麼都沒用呢？這些問題都必須通過腎臟病理決定。如果是微小病變，可以短暫觀察，有自愈可能，也可以單純使用激素，大部分效果都很好。如果是膜性腎病，只要24小時尿蛋白定量不多，也可以觀察，但是如果24小時尿蛋白定量很多，就必須同時使用激素及免疫抑製劑才可以，單用激素是沒用的。尤其是對於急性腎損傷的患者，及時腎穿明確病理類型對決定下一步治療方案有著決定性的作用，對腎功能的恢復非常重要。

至於第二個問題。你要先搞清楚幾個理念。

1、腎臟病理類型並不是獨立的疾病，而是一種腎小球病變表現。很多時候是可以歸因到某一疾病里的，只有在實在找不到病因時才會獨立使用病理診斷。

每一個腎內科醫生都知道，腎臟病的診斷順序，要先除外繼發因素，才能考慮原發診斷。

比如狼瘡性腎炎，這個病幾乎可以表現出所有的腎小球病理表現。你可以看看狼瘡性腎炎分型。它既有系膜增生的類型，也有微小病變的類型，也有膜性腎病的類型，甚至有兩種類型同時存在的（狼腎IV+V）。

2、書上講的這些病理類型只是光鏡檢查結果，標本染色方法也只局限在過碘酸——雪夫染色（PAS），六銨銀染色（PASM）和馬松染色居多。而真正的臨床病理診斷中，除光鏡外，還有免疫組化和電鏡結果。而如果只看光鏡結果的話，基本上是什麼都幹不了的。

我們還用狼瘡性腎炎舉例子，書上寫狼瘡性腎炎病理診斷特點時有一個詞，叫做「滿堂亮」。這個滿堂亮就是免疫熒光檢查時的一種表現。再比如乙肝相關性腎小球腎炎，如果光看光鏡結果的話，叫做「非典型膜性腎病」（就是伴系膜區病變的膜性腎病），必須經過免疫病理檢查才能查到乙肝病毒抗原或抗體。而且現在大量的關於腎小球病的新進展，都出現在電鏡研究領域。

3、腎臟穿刺病理檢查是一種有創檢查，雖然現在使用很多，但是畢竟存在風險，因為腎穿造成血腫的也不少。所以在腎小球病領域，目前都在想辦法找到更安全的方法來替代腎穿，或者減少腎穿患者的人群範圍。

比如特發性膜性腎病，現在研究發現了IgG4相關性疾病後，就發現了很多原來的特發性膜性腎病患者實際上是IgG4相關性疾病。同時目前對抗磷脂酶A2抗體的研究，正在試圖找到一種方法可以通過抽血來替代腎穿對腎病綜合征的患者進行腎穿前診斷。

搞清楚上面3個理念後，回答你的問題：光鏡病理結果的意義是有限的，現在已經用更好的方法來協助甚至取代它。以前不明原因的那些類型正在逐漸被發現原因，把它們從原發性腎病的圈子裡拿到繼發性腎病的圈子裡，也許將來有一天，我們會發現今天所有的原發性腎小球病，都是隱匿的全身性自身免疫性疾病在腎臟的表現。

這是老師布置的小論文題目吧？