普通城市二級醫院的現狀如何，有哪些現實的困難，能夠如何解決？

01-08

知乎上絕大多數醫生，都是在國家級三甲醫院每天很忙很盡心地工作，卻不被患者理解的。而市內二級醫院在職醫師用戶似乎特別少。我個人處在的這家醫院，非常不忙，本市好幾家二級醫院，也希望自己更忙。最現實的困難是收入不足，沒有病人。

二級醫院主要的問題是高不成低不就。業務量萎縮，技術能力跟著萎縮。

本地城關鎮的紅衛公社衛生院，文革時期的負責人抓住歷史機遇，把縣衛校不少教授的子女招工進來，讓他們免受下鄉插隊之苦。教授們知恩圖報，紅衛公社衛生院早早的就跟縣衛校附設南關衛生院雙向轉診、技術合作。有了強大外援，紅衛公社衛生院內科甚至在70年代就劃分了亞專科，形成了神經內科等優勢專業，跟南關衛生院聯合查房。然而，1985年，大醫院挂號不要介紹信了，兩角錢就給看病，花一元錢還能挑教授，紅衛公社衛生院和轄區的廠醫院迅速萎縮。現在，紅衛公社衛生院投資了幾億的新大樓溜光水滑，就是下午三點鐘從門診大廳走到住院樓一樓大廳遇不到一個病人……婦科一天就三五台手術，其中還包括活檢。類似的情況很普遍。

某大型企業在「主輔分離」時代倖存的職工中心醫院，當初是二甲，八九十年代不時還弄個縣科技進步二等獎啥的。現在醫院的眼耳鼻喉等科室的技術力量僅存在於體檢中心，一個跟華西醫院知名教授學出來的碩士妹子主要執業技能是電腦打字寫報告。醫院急診科一共兩個剛畢業的小夥子，街坊臉上摔個口子，血流滿面的送來，兩個小夥子都迎出去看，一看就急了，用手比劃著說：「我們就能縫這麼長的口子，你這個太長，縫不上，還是轉院去XX大學附屬醫院吧！」嗯，縫口子這段是他們醫院人事處長說的。

從現在的情況下，縣域居民90%~95%的診療量在縣內完成問題不大。同理，90%的城市居民就診需求在二級及以下醫院完成問題不大。畢竟西方發達國家80%的診療量都在社區，常見病和慢性病日常管理完全可以下沉。

慢性扁桃體炎（非手術）、急性腸炎、小兒支氣管炎、闌尾炎（非手術）、慢性胃炎、前列腺增生症（非手術）、腰肌勞損、皰疹性咽炎、上呼吸道感染、小兒支氣管肺炎、急性扁桃體炎、慢性膽囊炎、附件炎、骨性關節炎（非手術）、風濕性關節炎、腰椎間盤突出（非手術）、化膿性中耳炎、鼻竇炎、慢性阻塞性肺病（遷延期）、盆腔炎、高血壓病、鎖骨骨折（非手術）、頸椎病、肩周炎、慢性支氣管炎、宮頸炎、淋巴結炎、腦梗塞恢復期、膽結石（非手術）、前列腺炎、腦神經衰弱、正常分娩、結膜炎、軟組織損傷合併輕度感染、急性胃炎、慢性腸炎、牙周膿腫、下尿路感染、營養不良性貧血（輕度）、細菌性痢疾、功能性子宮出血（非手術）、上下肢骨折（非手術）、輸尿管結石（非手術）、急性乳腺炎、痔瘡（非手術）、急性支氣管炎、梅尼埃病、帶狀皰疹、更年期綜合症、糖尿病。

這是重慶市要求在基層醫療機構首診的50個病種。經常聽人報怨：「老人身體不好，患有多種慢性病，經常去大醫院開藥。大醫院人多，老人要經常排隊等。大醫院就診依賴信息化預約手段，不會玩智能手機的老年人很難掌握。」其實，這種慢性病患者本來就不應該去大醫院。常見病和慢性病患者不在大醫院扎推，大醫院就不用經常排隊了。

老年人最常見的醫療需要——日常開藥，在工作在社區診所也能辦。社區的醫生只要會分辨出慢性病患者發生了新的病情變化並及時向上轉院就行。不僅僅是高血壓、糖尿病，未來腫瘤化療也會下沉基層。日間化療門診在西方國家發達國家很普遍。常見病也是同理。社區處理不了的病人，今後首先匯總到二級醫院。二級醫院決定是否把病人往三級醫院轉診，病源就有保證了。

隨著分級診療的深入，越來越多的病人會流向基層。未來，大醫院會取消現場挂號，只接受拿著基層醫院轉診手續來的病人。最終，現在的三甲醫院的門診量將下降一半甚至是三分之二。大醫院分流的診療量，全部由基層完成。

同時，分級診療要求快慢病分治，在大醫院接受手術或是治療急性病、慢性病急性發作的病人，病情進入康復期之後會轉入二級醫院或社區。現在要求三級醫院平均住院天數降至8天，怎麼實現？病人在不同層級的醫院分解住院。這樣可以保證大醫院投資密度比較高的床位一直都是治療大病、急病，保證使用效率。二級醫院要處置大量康復期的住院病人。

以上，二級醫院的病源得到了保障，新來的醫生都是研究生或是接受過規培，現代社會學習的成本又低，二級醫院的技術力量就提升了。

有人覺得城市二級醫院太多、太雞肋，我反而覺得自己待的地方二級醫院太少了。城關鎮紅衛公社的三甲醫院8000張床位，二級醫院加起來沒有1000床，其中主力醫院紅衛公社衛生院才500床的規模。將來這些三級醫院都要往二級醫院分流住院病人，公社衛生院把後院的紅衛公社衛計委辦公樓搞來都盛不下啊。紅衛公社還算好的，城關鎮紅旗公社只有一家二級醫院紅旗公社衛生院，不但規模小，而且在紅旗公社的邊緣（原址賣給萬達了）。

自己開的問題，先寫一個回答，盡量少夾帶個人情緒。

在我生活的城市，醫患的供需不平衡，主要是醫院多而病人少。

市區二級以上醫院十幾家，其中至少十幾年前就是三級甲等的有四家，包括兩家綜合三甲和一家中醫三甲，一家腫瘤三甲。二級醫院有專科的婦幼保健醫院、口腔醫院，眼科醫院，傳染病醫院以及精神衛生中心。

加上區級二級醫院和國企附屬醫院，我市人民的健康，可以說是得到了多重保障。

於是眾多的醫院面臨著巨大的生存壓力：病人從哪裡來？

知乎上各位同行面臨的，各種忙不過來的現象，在我市各三甲醫院以及在省內領先的專科醫院裡，的確存在。

但是與此同時，數家二級醫院面臨著病人不足、收入不足的困境。

在缺錢的前提下，設備也無法更新，更加沒辦法對前來就診的病人，給予跟得上時代的診治。

稍微舉例一下，前幾天夜班，急診科請會診，面對確診蛛網膜下腔出血的患者，我只能如實告知：我院設備太差，可以做腦血管造影，但萬一發現動脈瘤，無法做進一步處理。請專家來做也不行，因為設備跟不上，專家不來，來了也做不了。

醫院陷入了一種惡性循壞。

設備差，人才少——病人不來——沒有收入——無法更新設備，招不來人才——病人更少。

在這樣艱難的外部條件下，各個醫院只能自己想辦法，因為醫院需要自負盈虧，需要像企業那樣經營下去，迫切需要從患者身上多賺錢來維持運營。

然而作為辛苦求學，認真工作多年的醫生，真的很難放下自己的尊嚴，實話實說：您恢復的不錯，但是其實我用十幾天把您治好，凈賠三百多塊，而我的房貸還沒還完，孩子奶粉錢沒著落，所以，您能不能再多「治療」一千塊錢的？

於是更常見的情況是，醫生強烈地需要維持自身的尊嚴感，對於那些不太必要的「治療」，往往態度堅決：這都是非常有必要的！你需要配合！你的懷疑，我只能這麼解釋，希望你能理解。

醫患溝通中，雙方都對利益閉口不談，造成了許多不必要的誤會，以及醫保資金，醫療資源的不必要浪費。

這樣的解決方案當然有太多的缺陷，所以在此請問各位知友，面對這樣的困難，有其他高招可以想嗎？

作為一個從二甲醫院合併進入三甲的骨科小醫生冒昧的來說幾句，之前的二甲很水，是個省會城市邊緣的區級醫院，有X光，有一台老舊的兩排CT，沒有MRI，感謝政府因為發展高新產業和醫療改革探索，將我們與一市級三甲合併，作為高新區的醫療配套建設，硬體設施依然落後，目前有X光機，有一台32排還64排CT，有一台1.5T的MRI，手術室有一台小型C臂，合併後添置了一張可以做股骨近端骨折的牽引床，以上是背景介紹.

接下來講講改變，之前的二甲，做做髕骨骨折張力帶，做做周邊老年的粗隆間骨折DHS，做做鎖骨，做做撓骨遠端，在放射科透視室里全科醫生人工牽引閉合做做股骨頸空心釘，病房永遠收不滿（08年大雪除外），生活很悠閑，基本沒有夜間急診，重的不想做的直接轉院，還是這波人，合併後來了個新主任，鼓勵大家業務學習，鼓勵大家拓展病源，雖然現在在市內骨科排名依然靠後，但四肢骨折做遍，骨盆脊柱的開放微創，流行的都做了，發展了運動醫學和足踝的亞專科，開始涉足矯形，修復，骨髓炎這些複雜些的領域，手術技巧和治療理念也一再改變，雖然還是顆小幼苗，明顯能感受到每天在進步，能感受到和主流骨科的差距，奮鬥學習的目標很清晰

所以在目前學習成本這麼低，網路教程漫天飛的情況下，我覺得發展符合自己科室定位的一兩個特色專科，可能是大部分二甲醫院盈利或者扭轉現狀的重要途徑，自己主動去學去改變，永遠比等國家政策靠譜

至於評論區會不會有認為我們還是小弱殘，坐井觀天的同道大牛，我只能說，我覺得充實了自己，造福了社會，不安於現狀，奮力前行，到哪裡都會慢慢變好

一是下級醫院很多時候診療水平不足，更糟的是不按常理出牌，很多時候常見病不按書上指南上診斷治療，處於自己認識的局限性或者經濟利益亂搞，也不知道什麼情況下需要向上轉診

二是缺乏向上轉診的篩查作用，大量無需我們這樣頂尖專科處理的病人初診就來做篩查，浪費時間和金錢，二級醫院業務量不足

三是缺乏向下轉診通路，大量簡單複診隨訪病人二級醫院不願意接或者不知道再出現什麼情況的時候再需要向上轉診

三個問題不同時解決都是無效操作

您錯了，知乎上的大多數醫生都是還沒畢業的小醫學生而已。

在世一大都不入流的知乎，普通省級三甲的大夫也就敢湊合熱鬧而已，二級醫院的大夫哪敢說話？

分級診療的開始至關重要，級級的上報、診療可以減輕大醫院排隊難、看病難、紅包現象的頻繁發生，對於社區、二甲醫院又會有很大的影響，對於普通的居民患者可以先在社區看病檢查，如有別的需求，社區醫生會建議去二甲醫院檢查，而許多病情和手術都有明確的劃分二甲醫院和三甲醫院的實施。諸如此類的循序漸進，會更好的促進醫療行業的發展和規律劃。對於醫院和患者來說都會更好的選擇。

可能題主所在地經濟比較發達，而我們這難做的反而是市級三級醫院。

近年來新農合等醫保向二級醫院傾斜報銷比例，經濟條件不好的患者大部分傾向於二級醫院就診，很多縣醫院近年來發展迅速，去年作為市衛計委專家組成員參與了三家縣級醫院的大型巡查工作，從專業技術及設備方面自然還是落後的，但報銷比例的優勢仍然讓縣醫院床位使用率接近飽和，在國家現在向二級醫院傾斜財政撥款，三家縣醫院的院長在做彙報時都信心勃勃的提出了各種宏偉藍圖。

由於各家醫院都採購了不少設備，也動用私人關係請了不少上級醫院醫生下去為他們手術，從業務報表裡可以看到這些醫院能收治的疾病的範圍和數量都在快速增長。

反而市級三甲醫院處於一個極其尷尬的位置，像我們醫院去年營收已經被最好的一家縣醫院超過，技術和設備上的優勢估計很快會被縣醫院大幅縮小，又很難和省級醫院競爭。

不過題主提到的市區里的二級醫院的確就比較困難了，市區居民大部分更傾向於選擇更優質醫療資源，而不是廉價，周圍所認識的人生什麼病幾乎第一時間想到的就是幾家市級三級醫院，基本沒有太多人會選擇區醫院這一類二級醫院。

這個問題很難用政策方面解決，作為業內人士其實很不看好目前所推行的分級診療制度，這種一刀切不分地域的做法很難在全國範圍內取得成功，人口極其稠密區，有足夠的病源支持不收治簡單疾病的市級三級醫院，但對於全國大多數城市來說，並沒有足夠的重症病源維持分級診療制度下的市級三級醫院生存。

分級診療來了，我們這已經開始簽約家庭醫生了，家庭醫生推薦去社區醫院，社區醫院推薦去二級醫院，二級推薦去三級。估計後續就是沒有轉診單去不了上級醫院，沒轉診單去上級醫院醫保不給予報銷

別擔心，分級診療就要到來了。優質醫療資源即將下沉，病人回歸，請耐心等待。