如何評價中國第一起嗎啡醫療案？

01-08

「如果這個案子醫生輸了，中國臨床醫生對嗎啡的使用將倒退好多年。」
https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MTc5MTU3NTYyMQ==mid=2650636952idx=1sn=41866358e0bf05c7dd44080d94a8d7f5
想聽聽各位對臨終關懷還有這個案件的看法，還有嗎啡使用的意見，還有法律相關的問題，請理性討論，不要帶情緒回答，謝謝~

首先，這明面上看是嗎啡的使用問題，實際上是藥品超說明書使用的問題。隨著醫學的不斷發展，特別是循證醫學的發展，藥品說明書越來越不能適應臨床的需求了。小規模的臨床試驗可以申請課題，申請基金，發表論文；但是要修改說明書增加適應證需要做大量的臨床試驗，去辦理繁雜的手續，結果卻是不能增加或是少量增加銷量，藥廠沒有動力。但是，醫院沒有符合適應證的藥物或者這些藥物太貴無法使用怎麼辦？姑息？放任？只能超說明書使用，但是目前沒有關於超說明書使用的法律或法規甚至行政規章，只有一些沒有法律依據的專家共識，一旦遇到較真的患者、律師和法官，只能敗訴。國家亟待出台有關超說明書使用的具有法律效力的法規或規章，以保護醫生，最終也是保護患者的利益。就本案而言，如果超說明書使用，收集支持這種超說明書使用的證據，提交醫院葯事管理與藥物治療學委員會討論批准，辦理備案手續，和家屬溝通後使用，進行鑒定的時候給出所有證據和手續，法官不能判醫生有責任。

然後順便說一下嗎啡，也許嗎啡是從阿片提取出來的，而兩次鴉片戰爭給近代中國帶來的苦難和屈辱深入人心，所以很多人從心裡排斥這種藥物。但是嗎啡在癌症止痛中，如同心血管中的阿司匹林，是無可取代的「金標準」藥物。WHO認為，一個國家嗎啡消耗量反應了該國家癌症鎮痛的水平。對於晚期癌症患者，無痛，提高生活質量，有尊嚴的走完人生最後一段路程才是他們的目標。

最後，對於上文所說的「如果這個案子醫生輸了，中國臨床醫生對嗎啡的使用將倒退好多年。」這句話有所誇張了，我只能說如果輸了，這是對合理超說明書使用藥物，對醫患關係的一次重大打擊，最後的結果就是醫生、患者雙輸的局面。

謝邀。

首先我要肯定的是，患者家屬走的是法律途徑，沒有醫鬧，這一點很好，也很重要。

第二，這個案例中二審判決的反轉，我認為不具有普遍意義，不代表國內超說明書用藥在司法中會受到廣泛的支持。原因很簡單，現有的《藥品管理法》《執業醫師法》都不支持。更重要的是陸軍總醫院、東城區法院以及作為事發地的北京，甚至本案中的張建偉主任，在全國的背景下都不具有普遍意義。單說關注度上，全國每年2萬件以上的醫療官司結案，其中必然有很多涉及超說明書用藥問題，然而有幾個會得到本案這樣的關注度呢。

其實，超說明書用藥在醫療實踐中相當多見。我自已的工作中也幾乎每天都有超說明書用藥。容易引起麻煩的其實還是與藥物不良反應、禁忌症相關問題。如果有這方面風險，還是應該慎之又慎，做好充分病情告知和同意書籤署。

本來不打算摻和，但看到三聯生活周刊文章里太多錯誤的腫瘤知識，引起了患者和家屬的焦慮，也有人問到我們，所以還是來說幾句吧。嗎啡案本身迷霧重重，疑點甚多，本答案所有的分析都是基於三聯生活周刊正式報道的信息；但估計這個事件也不會有進一步確切信息了吧。

建議大家先看一下問題中三聯生活周刊的文章，現在大家都這麼忙，好多細節都記不起來了吧,「我為什麼給臨終病人用嗎啡？」| 國內第一起嗎啡醫療案。

說明幾點和本案高度相關的腫瘤知識，看完大家可以據此自行評價：

1、嗎啡在腫瘤患者主要用於鎮痛，如果中國癌症患者人均嗎啡用量少，90%以上的原因是因為中國提供癌症患者臨終關懷的醫院和床位太少（主要是經濟效益不如其他醫療項目），醫生壓根沒機會用嗎啡，腫瘤患者沒那麼幸運接受嗎啡鎮痛。中國晚期癌症患者疾病進展到一定階段後，最大的困難是醫院不讓你住下去了，自費住院可能都不行，你們可以在知乎找到很多這樣醫院不讓住下去的帖子。因為缺乏給臨終關懷病人的床位，90%以上的中國癌症患者最後幾周或幾個月都是痛苦的在家中熬過的，然後去世前去醫院象徵性的搶救一下，也便於開死亡證明。

上海地區的話，上海某腫瘤醫院是提供正經的臨終關懷醫療服務的，但是臨終關懷的病房緊俏到要提前N個月排隊，打點一堆人還不見得能住進去。這是中國醫療體製造成的中國癌症患者的悲劇，這種情況下嗎啡用量當然上不來。這又不可能像外賣那樣：醫生開處方然後讓護士上門到患者家裡打嗎啡吧！

如果文中某主任確實真的如他說的那般了解中國的姑息治療/臨終關懷的話，那麼對中國臨終關懷現狀應該是清楚的吧。這種情況下，還宣稱中國嗎啡用量少的所謂原因主要是「醫生謹慎」「患者家屬不理解」，是什麼意圖就不評論了。其實現在98%以上的癌症患者家屬是很理解嗎啡的使用的，不要想當然以為中國人民的觀念還停留在1個世紀多以前鴉片戰爭的時候。

2、不是給患者打了嗎啡，這個醫療行為就可定義為姑息治療或臨終關懷的。更加不能因為癌症患者在醫院去世了，醫生和醫院就可以說患者是臨終關懷去世的，所以患者死亡是正常的，應該的，不該追問原因的—真這樣的話，是不是讓人細思恐極、不寒而慄呢？

關於患者去軍總的目的，三聯生活周刊是這麼說的：

段玉霞屬於後一種病人，她於2015年5月4日被收進張建偉所在的科室住院治療，10天後病逝。

這裡明確說的是治療啊，怎麼10天就搖身一變變成臨終關懷了？難道治療就等於臨終關懷？雖然臨終關懷也會提供治療，但是和普遍意義上的理解的治療不是一回事。這讓人怎麼想呢？類似的情形，角色變化一下，三聯周刊的文字就變得不一樣了，為什麼呢？

所以當段玉霞兒子王燁狀告後第一次出庭時，王燁說：「我媽就是找你治個咳嗽的，你給我們治死了。」對此，張建偉深感意外。張建偉無奈地說：「段玉霞來我們這裡住院之前，已經被診斷為胃癌才做手術的，住院時已經是全身多發轉移，現在卻成了到我們腫瘤科室來只是治咳嗽的？」

不要笑話咳嗽這個說法，醫院始終沒有提出直接反駁的證據。現在都打醫療官司了，患者住院時的基本病情不難說明吧：什麼類型的胃癌，幾期，到軍總到底是接受什麼治療的—化療/臨終關懷/還是其他？提供這些信息對醫院來說易如反掌。

三聯生活周刊的文章大幅篇幅講了臨終關懷，可臨終關懷的真正定義中非常重要一點--臨終關懷要在患者疾病早期介入---三聯的文章壓根沒提，不知道出於什麼原因。WHO旗下機構International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC)，對臨終關懷有明確的定義。下面進行了簡單的翻譯，大家可以通過WHO官網下載http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/19/applications/PalliativeCare_8_A_R.pdf：

DEFINITION OF PALLIATIVE CARE (WHO, 2002)

Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems physical, psychosocial and spiritual. Palliative care:
· provides relief from pain and other distressing symptoms;
· affirms life and regards dying as a normal process;
· intends neither to hasten or postpone death;
· integrates the psychological and spiritual aspects of patient care;
· offers a support system to help patients live as actively as possible until death;
· offers a support system to help the family cope during the patients illness and in their own bereavement;
· uses a team approach to address the needs of patients and their families, including bereavement counselling, if indicated;
· will enhance quality of life, and may also positively influence the course of illness;
· is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are intended to prolong life, such as chemotherapy or radiation therapy, and includes those investigations needed to better understand and manage distressing clinical complications.

Life threatening illness is used to describe illnesses where it is expected that death will be a direct consequence of the specified illness. (Australian Government Department of Health and Ageing, 2012).

翻譯：姑息治療的定義（衛生組織，2002）

姑息治療是當患者和家屬面對和危及生命的疾病相關的問題時，通過及早發現和正確評估及治療疼痛、身體、心理和精神等問題來預防和緩解痛苦，從而改善病人及其家屬生活質量的一種方法。姑息治療：

? 緩解疼痛和其他痛苦癥狀；

? 肯定生命，並將死亡作為一個自然的過程；

? 無意加速死亡或延緩死亡；

? 整合病人心理和精神方面的護理；

? 提供支持系統，幫助病人儘可能積極地生活直到死亡；

? 提供支持系統，幫助家屬應對病人的疾病和喪親之痛；

? 採用小組辦法，解決病人及其家屬的需要，如有指證包括喪親諮詢；

? 將提高生活質量，並可能對疾病進程產生積極的影響；

? 在疾病早期應用，聯合其他旨在延長生命的療法（如化療或放療），並包括那些需要更好地理解和處理令人痛苦的臨床併發症的臨床研究。

危及生命的疾病是指預期死亡將是特定疾病的直接後果的疾病。

根據這個定義，尤其最後一點黑體部分「在疾病早期應用」，文章中的患者在醫院10天後去世。如果按照醫院的說法，他們是提供符合WHO定義的臨終關懷的話，那麼患者一開始就應該是以臨終關懷的名義住進去的—但這顯然不符合患者兒子的預期，醫生和醫院也從來沒有正面講過/提供過證據說患者是來他們醫院接受臨終關懷的，但是三聯生活周刊一直圍繞臨終關懷做文章，卻在這個具體患者的問題上予以迴避。不明白為什麼。

如果沒有臨終關懷要在疾病早期應用（一般是從死亡前數周開始，最長不超過6個月）的這一要求的話，那麼中國的晚期癌症患者，在疾病進展到無法控制、醫院不讓住院之後在家熬過的最後那段時間，不管過程有多痛苦，只要去醫院搶救過，可能很大一部分人都是享受過臨終關懷的吧。中國的癌症患者和家屬認同這一點嗎？怎麼我國的臨終關懷一下子就趕美超日了？

3、如何理解IAHPC推薦將嗎啡作為臨終關懷患者呼吸困難的唯一用藥？

三聯生活周刊的描述如下：

「在張建偉28年的學醫中，除去從本科讀到博士的時間，他在國家重點實驗室做了兩年課題研究，剩下的15年一直是腫瘤科的臨床醫生。張建偉所在的北京軍區總醫院腫瘤科，在上世紀90年代就開始在科室帶頭人劉端祺的力推下，把嗎啡用來給臨終病人緩解呼吸困難。華中科技大學同濟醫院腫瘤科主任醫師褚倩提到，國際權威的NCCN姑息治療指南和國際臨終關懷與姑息治療學會（IAHPC）制定的基本用藥目錄，嗎啡都是治療呼吸困難的推薦用藥。特別是在IAHPC頒布的33種基本藥物中，呼吸困難的唯一指定藥物是嗎啡。「所以給這個患者（段玉霞）使用嗎啡是有依據的。中國當時還沒有關於晚期腫瘤患者呼吸困難的治療指南或專家共識，所以參考國際通行的方法很重要，在這方面北京軍區總醫院一直探索在臨床前沿。」

但是IAPHC做這個用藥目錄的目的是什麼？看IAHPC自己的說明（在上面提到的IAHPC同一篇文章裡面，緊接著上述對姑息治療的定義）

OBJECTIVES
? To identify the most important symptoms in palliative care, taking into account prevalence and associated distress

? To identify appropriate pharmacological approaches for management of individual symptoms
? To determine effectiveness and safety of identified pharmacological approaches

翻譯：目標

?確定姑息護理中最重要的癥狀，同時考慮到患病率和相關的痛苦

?確定適當的藥理學方法來管理個體癥狀

?確定已確認藥理學方法的有效性和安全性

據此，IAHPC並沒有說藥理學方法是解決患者這些癥狀的唯一方法。而且之前對姑息治療定義的時候，IAHPC明確說明需要配合其他方式「在疾病早期應用，聯合其他旨在延長生命的療法（如化療或放療）…」。IAHPC是把嗎啡推薦為緩解呼吸困難的唯一藥物，但是IAPHC並沒有說過這是緩解呼吸困難唯一的方式。緩解呼吸困難有很多更有效的辦法（下一點會講到），藥物只是其中一個不那麼重要的辦法。NCCN指南對患者化療藥物也有推薦的，而且醫學證據很充分，這就表明患者不分青紅皂白，要一律化療到死不接受手術和/放療嗎？

4、關於呼吸困難：約1／3的晚期癌症患者伴有不能常規控制的呼吸困難，因而生存質量差。引起呼吸困難原因很多。晚期癌症的呼吸困難往往系多因素造成，可能與癌症直接、間接、癌症治療及其相關併發症四方面因素有關，可將這諸多因素歸納為兩大類：其一，可逆轉或部分逆轉的原因，如支氣管痙攣、心衰、胸水、腹水等因素，給予相應的特殊對因治療；其二，不可逆的原因，僅能給予對症姑息處理，但對改善晚期癌症患者之不適癥狀，提高生活質量。是十分重要的，也是必要的。針對不可逆轉或難以逆轉因素的呼吸困難，合理應用以嗎啡為主的阿片類藥物可使其改善。

嗎啡並不能緩解呼吸困難，相反嗎啡的副作用之一是呼吸抑制。確實也有文獻報道指出嗎啡可以緩解部分臨終關懷患者呼吸困難的自我感覺（請注意：自我感覺四個字非常重要），但是嗎啡不能提升血氧水平，也去除不了引起呼吸困難的根本原因。用嗎啡來緩解呼吸困難，打個比方的話，就好比人在火上烤，旁人不給滅火或把火源撤走或把人救出來，反而給人打嗎啡讓嗎啡抑制麻木人的神經，讓人感覺不到火烤或降低火烤帶來的自我感覺的難受程度，並且注射嗎啡還有個可能的副作用是助燃---現在明白給呼吸困難的患者注射嗎啡是什麼情況了吧。如果其他緩解呼吸困難的方式都用盡了，都不起作用，實在沒辦法了，可以考慮上嗎啡。

但是考慮到嗎啡有呼吸抑制的副作用，那麼對這種癥狀使用嗎啡，臨床最好個體化給葯，最理想的是在減輕呼吸困難同時，既不出現鎮靜也不出現紫紺。臨床醫生要熟悉並掌握嗎啡副反應的處理，尤其是便秘和呼吸抑制。便秘強調預防措施。呼吸抑制的防治方法可採用ASP建議：當呼吸頻率大於等於8次／分，病人易喚醒，又無紫紺，採用「Wait and watch」的策略，省去或減少下一次嗎啡投用量。當呼吸頻率少於8次／分，病人難以從睡眠中催醒或意識障礙或發紺，則按以下處理：第一步，促進通氣。第二步，將納洛酮400ug+生理鹽水10ml 配製好，準備注射。第三步，吸入0.5ml(納洛酮 20ug)，每2分鐘靜推1次，直至病人感到舒適。第四步，進一步靜滴納洛酮是必須的，因為納洛酮作用時間短。

不管是不是超適應徵，臨床用任何葯，醫生都得了解並處理副作用吧，尤其是可能致命的副作用，這是基本常識和基本要求。既然軍總說他們用嗎啡緩解呼吸困難的經驗豐富，那麼這些嗎啡的基本知識肯定是具備的了。那麼軍總到底有沒有對患者實施過緩解呼吸的其他醫療措施？

三聯生活周刊有如下描述：

法院指定的一家專業鑒定機構認為「醫方使用嗎啡不夠慎重，對病人死亡負有較輕微責任」。
原告還認為醫方消極治療急性冠脈綜合征，醫療行為存在過錯，與患者死亡存在因果關係。王燁要求被告賠償各項損失10餘萬元。（備註，括弧中這段文字不是出自三聯生活周刊：急性冠脈綜合征患者常常表現為發作性胸痛、胸悶等癥狀，可導致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，嚴重影響患者的生活質量和壽命。）
段玉霞最後搶救的情形，隨著官司的推進，在張建偉一次次回憶中清晰了起來。由於胃癌複發轉移導致的間質性肺炎等，使得段玉霞在生命末期呼吸非常困難。2015年5月12日，在段玉霞住院的第九天，由於她出現左上肢深靜脈血栓及急性冠脈綜合征，腫瘤科曾組織血管外科和心內科等多學科會診，按會診意見採取一系列治療措施後，患者胸悶、氣短的癥狀雖暫時減輕，但根本問題沒有解決。

最後這段估計是寫作的戲劇化的手法吧，醫生不可能記得起來這些細節。實際情況是醫院應該有所有的記錄。既然有會診，也對患者的呼吸困難採取過措施，那麼到底採取了哪些措施呢，這些不需要做醫療記錄？這些紀錄醫院也都是存檔的。為什麼一到關鍵部分，三聯生活周刊就吝惜文字呢？

連續注射三隻嗎啡，那麼醫生和護士有沒有嚴格觀察患者的副作用並採取措施？三聯生活周刊：

5月14日凌晨3點至當日下午和晚上，張建偉讓護士一共給段玉霞注射了三次嗎啡緩解呼吸困難。正是這三次注射嗎啡的治療，成為王燁狀告張建偉的關鍵所在。

醫生和醫院對王燁的起訴是不認可的，因為三聯生活周刊是這麼描述的

劉端祺說，嗎啡確實是把雙刃劍，對緩解臨終患者的呼吸困難有確切療效的同時，還可能引起呼吸抑制。但呼吸抑制的後果是一個醫生可以預見的，可以通過加強臨床觀察，及時調整給葯途徑、頻率和劑量，從而盡量減少不良後果。

而本案患者段玉霞是嗎啡治療呼吸困難的受益者，在她頭兩次按規定的劑量和間隔的時間注射嗎啡後，呼吸困難立即消失，可以平卧睡眠，明顯減輕了去世前的痛苦。因為段玉霞同時有心力衰竭、端坐呼吸和十分嚴重的瀕死感，使用嗎啡的理由就更加充分。

嗎啡的另一個副作用是嗜睡，怎麼能通過患者平卧睡眠就認為沒有副作用呢？有測過患者呼吸頻率嗎？有觀察到患者是否出現紫紺嗎？沒有任何這方面的說明，總之這個事件，只要是涉及到關鍵性的問題，三聯生活周刊的描述就是迴避的，模糊的，繞彎子的。

5、對本事件也和幾位腫瘤外科和內科醫生聊過，根據有限的信息做純學術探討分析認為：患者不排除是由於接受了不規範的手術，而死於手術後的併發症的。很可能軍總只是沒當好接盤俠而已，雖然注射嗎啡後的副作用的護理是否有失責的地方根據有限的信息無法明確。

患者從2015年3月9日接受全胃切除空腸代胃術，到2015年5月10日去世，一共才2個月的時間。全胃切除空腸代胃術是一個大型的手術，IV期胃癌患者是絕對沒有這個手術指證的，IV期胃癌患者如果接受手術也是姑息性的，例如止血或進行胃腸造瘺臨時解決梗阻等問題。那麼根據患者接受了這個大型手術來看，

有可能這個患者最晚就是胃癌III期，也有可能還要早。III期胃癌患者多數活1、2年是沒什麼問題的。如果是這樣的話，最終術後只活了2個月，家屬是很難接受的。
有可能這個患者確實是IV期，沒有這個手術適應症，但是外科醫生硬是給開了刀，這可能是患者死亡的主因。IV期胃癌患者就算不治療活過2個月也不是什麼難事。

這個事件最大的根源可能是患者兒子不能接受母親術後只活了2個月這個事實吧。但沒人關心這點。

6、軍總說這個患者是癌症複發，這一點很值得商榷。該患者的癌症從來就沒消退過吧。癌症複發的定義是：在癌症治療結束（後至少3個月），癌症不能被檢測出來之後，體內又重新發現了癌症，這種情況被稱為癌症複發。很顯然這個患者接受手術才2個月，這算哪門子的癌症複發？這種情況稱為癌症的進展更準確。

另外，強烈建議醫生在公眾場合說話一定要謹慎，否則容易讓人覺得整個醫生群體是良知和智商都同時喪失的群體。三聯生活周刊描述：

在2016年案件初審時，除了在醫學知識上為自己辯護外，張建偉在法庭對旁聽席上的聽眾提出了一個問題：「大家可以反過來問一問，我這個醫生為什麼要給病人開嗎啡？我的動機是什麼？我給病人注射的是3元一支的嗎啡，在經濟上沒有什麼好處。嗎啡是國家嚴格管制的『紅處方』，每一支都需要登記編號，使用起來很麻煩。我不給病人用嗎啡，眼看著她在痛苦中死去，按照現行的醫療規定也不會追究我什麼，我何必自找麻煩？

黑體字部分的言外之意我們是否可以理解為：如果他給患者注射的是300，3000或30000元的藥物，就是因為在經濟上有好處才注射的了？醫生給患者的任何治療，首要出發點是患者的臨床獲益情況如何，在確實該用這個藥物的情況下，醫生有沒有回扣，回扣多少，和這個醫療決策沒有關係，就算沒回扣也不是什麼可以擺到檯面上來講的光彩的事情，把會不會按照醫療規定追責拿出來說就更不應該了（非醫療人士對醫患的信息不對稱這詞有點了解了吧）。就這樣還要代表整個中國臨床醫生群體？「如果這個案子醫生輸了，中國臨床醫生對嗎啡的使用將倒退好多年。」

簡言之，嗎啡案事件不是醫鬧，也和超不超適應徵用藥沒什麼關係，也根本不是什麼臨終關懷問題，對我國處在水深火熱中的晚期癌症患者的臨終關懷問題也毫無助益。

此外，臨結束回答前必須指出的是，三聯生活周刊的這篇報道有8000字，對醫院和醫生有大寫的同情和理解，卻從頭到尾都沒有通過任何形式採訪過王燁本人，關於王燁的描寫就是開庭時王燁說的幾句話以及醫生對王燁的描述。就算是報道一個窮凶極惡的殺人犯的時候，這樣處理都不見得合適吧，這就是獨立第三方的公允和客觀嗎？中國還有具備良知和專業度的媒體嗎？在我國打醫療官司的話，估計是永遠都不會有真相吧。

再最後，癌症就醫的信息不對成度極高，作為癌症患者和患者家屬，就醫的時候還是多方了解後謹慎決策，避免文中這種悲劇吧。加一個傳送門及相關文章吧：SFHZ：普通家庭遇到不治之症怎麼辦？。

癌症患者的善終，和大家想的不一樣┃篇章一：理解患者的情緒

癌症患者的善終，和大家想的不一樣┃篇章二：相關事宜的規劃及安排

癌症患者的善終，和大家想的不一樣┃篇章三：如何照顧臨終前的患者

祝各位順利。

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如果這個官司醫生敗訴了，不知道多腫瘤晚期病人要倒霉了。

關於藥品的超說明書使用問題我想起一個不算笑話的笑話。

幾年前我們醫院的醫務科給腫瘤科下發了一個內部通知：吉西他濱單葯在胰腺癌化療的時候只能開進口葯（健擇）不能開國產葯（澤菲），因為國產葯的說明書上沒有提到可以應用在胰腺癌單葯，到時候醫保局會查。

所以有時候做個臨床也真是挺無奈的。

當然還有另外一個故事，是當年上海市第一人民醫院眼科關於貝伐單抗的。也是超說明書應用。醫生和醫院後來還是被迫停用了。

所以，有明確的循證醫學證據患者可以獲益，但說明書上往往不會這麼快更新，你是用還是不用？如果這個官司醫生輸了，我想今後可能更多的醫生會選擇不用，那個時候，其實沒有贏家。

三聯生活周刊的這篇文章書寫得十分客觀、嚴謹，將目前國際上對於阿片類藥物的共識、我國阿片類使用的現狀、我國對於超說明書範圍用藥的態度、案件的原貌、法院對本案的態度及最終判決都描述得非常清楚，希望大家可以細讀文章後抒發感想。

背景:

我國對於羥考酮、嗎啡這類藥品的管制十分嚴格，患者及家屬對阿片類藥物的成癮性及不良反應過於擔憂。

然而無論國內還是國際上的共識，羥考酮、嗎啡這些阿片類藥物在治療癌痛上都可以根據疼痛程度，無上限劑量地用藥，以納洛酮來解救嗎啡可能造成的呼吸衰竭。而應用嗎啡緩解呼吸困難，則是國際上有明確循證醫學證據，而嗎啡說明書上沒有寫的用藥指征。

現狀:

根據我目前工作經驗，不少患者仍存在落後且錯誤的觀點：止痛藥只在痛的時候臨時吃，不痛就不吃，強忍著痛也不肯吃醫生經過評價後加量的阿片類止痛藥(比如8顆只吃6顆)，怕上癮。

感想：

目前大部分患者對止痛藥的認識仍需要宣教來矯正，往大的方面講，讓患者認識到終末期生活質量的重要性，也就是死亡宣教。然而宣教需要時間和人手，我國醫院最缺的就是這兩個。

最後再感嘆一下，如若每個媒體都如三聯這般客觀，醫患關係也許會緩和那麼5%.

這段是怎麼回事？原來腫瘤科可以治咳嗽嗎？……

「所以當段玉霞兒子王燁狀告後第一次出庭時，王燁說：「我媽就是找你治個咳嗽的，你給我們治死了。」對此，張建偉深感意外。張建偉無奈地說：「段玉霞來我們這裡住院之前，已經被診斷為胃癌才做手術的，住院時已經是全身多發轉移，現在卻成了到我們腫瘤科室來只是治咳嗽的？」」

我從一個奇怪的角度來看待，這充分說明了程序正義，即按規定操作的重要性。這個案件中有很多小細節，醫生都有理有據的做出了回應，保證了最終的勝訴。唯一的爭議點就是說明書上沒有癌症，這也是程序上的問題，而非實質性的問題。

如果過程中醫生存在任何違規操作被抓住了把柄，都有可能會扭轉案件的走向。想想還是有點可怕的。

這是三聯原文下的網友評論，可見網友素質之差別。

不愧是知識分子的精神家園。

這很明顯是一起醫鬧，一句話，就是來找你治個咳嗽你就把人治死了，足以說明

醫學本身即是科學也是藝術，因為科學是可以重複的，而醫學總是在應對各種不同的新情況和新問題，需要創新。

對於臨終患者並非治癒作為目的，而應當已緩解疼痛和提高生存質量為目的。

我可以說目前所有的醫療活動都不符合規範，因為沒有覆蓋到100％的情況，總有罕見的情況發生，或者超出正常範疇的診療活動出現。

家屬的這種起訴是惡意的，換句話說就是發死人財，告了能賠就賠，不能賠法院也會和稀泥地讓醫院給一點和解費，這是政治正確而非正義。

為啥沒人譴責家屬？

難得碰見個好大夫，還tm讓人告了。。。。。。。

就我國目前現狀...藥師法即將改革..兩票制才起步...不管怎麼判都很麻煩...

這個兒子必然是要錢...我是不懂..能用自己過世母親來賺錢..真是厲害..

不請自答。看鏈接文章里，醫生是在經過家屬同意並簽字的情況下使用的嗎啡。估計兒子搞這出只是為了訛錢罷了，畢竟好好的人送到醫院怎麼就沒了→_→

現有的回答多半是從醫生的角度，我倒有個很偏門的想法。

其實判斷一樣東西是不是葯，大眾往往根據種類或傳統意識。然而這種區別，更多是在於劑量的問題上。以毒攻毒這種話，不是空穴來風。

不僅僅是在臨終關懷上，在更多科室中，這種偏見都應當被打破。讓更多東西成為藥物。

舉個例子，在一些抗抑鬱的藥物為什麼會導致有自殺傾向，什麼原理？的討論中很多人提到了一種猜測，抗抑鬱葯在最開始服用的時候能比較快速的緩解生理上的癥狀，但往往要到幾周之後才能對精神層面有比較明顯的效果，在這個腦袋不行身體行的時候，自殺的意念就會凸顯出來（腦袋身體都不行的時候，真的只有無盡的空虛麻木），這個時間差導致的自殺傾向增強。

當然，上述僅僅是一個猜測，因為就到現在，抑鬱症的發病原理都還未可知，抗抑鬱葯都是瞎貓逮著死耗子一樣碰出來的。但是根據已知的現狀，有人提出過這樣的設想——初期給予小劑量鎮靜劑或興奮劑（如嗎啡或安非他命等）佐以輔助，等精神層面的效果出來以後再馬上撤除。這種方案需要非常非常小心謹慎的研究和使用。事實上，嗎啡或安非他命等精神類藥物已經可以使用在醫療上了。它們也的確給予了病患相當大的安慰。

很多很多的毒品，在小劑量時正確使用，都能夠在醫學上給人幫助。它們起到的就是止痛的作用。所以它們也在麻醉品和精神藥品的管制當中。過度恐慌是不必要的。

在《最好的告別》已經成為亞馬遜年度暢銷書的現在，社會已經慢慢接受「有質量的生活」的理念。希望不久的將來，能有更多人自由選擇如何生與死。

至於超說明書用藥，在醫療行業是非常實在的用法。就和判例法的特點一樣，成文法不會隨著時代進步而自動更新，但判例法能給予法官一定的自由裁量權。就如文章中提到的，二審組成的小組，就更加專業了。

期待醫學能更加發達，作為病人衷心的願望。

作為腫瘤科醫生，看到這種新聞真是憤怒又不敢相信。嗎啡在我國早就該修正說明書了，而個別令人髮指的患者家屬、滯後的醫療管理制度，都讓我感覺憤怒，卻又無能為力。

「如果這個案子醫生輸了，中國臨床醫生對嗎啡的使用將倒退好多年。」

不用就不用，疼的又不是我。

這個案子已經輸了，不論怎麼判，以後對止痛藥物使用會慎之又慎，畢竟沒哪個醫生會願意上法庭。患者有點痛，那就忍忍吧，痛的再厲害，這個病就是很痛的，那就再忍一忍吧，

突然想到，痛的不能忍受萬一跳樓呢，那就把窗戶改造一下，跳不出去總可以吧

如果醫生輸了，先進的治療理念得不到推廣，最終傷害的是以後需要治療的患者

欲加之罪何患無辭(?_?)

就算不是嗎啡，一心想要依靠死去的親人訛一筆錢的人，總能找到他的突破口。

碰巧是惡性腫瘤，又碰巧是臨終前用了嗎啡。

沒有一個醫生會希望自己的病人出事，這種情感，有時候比家屬還真切。

支持醫療進步，支持醫療指南學術推進。希望越來越多的人得到的是最合適的治療。

如果這一次醫生敗訴，又將有多少的患者跌入病痛的深淵、承受癌痛的折磨，然後毫無尊嚴的死去。