公立醫院醫生工資該由誰出？

01-07

今天看了一篇文章，談到公立醫院醫生工資的問題。鍾南山院士提出工資應該由政府撥款，這才能體現醫療的公益性。而另有觀點則認為這種做法是改革的倒退，醫生就徹底成了官員。政府撥款就是納稅人出錢，成了不看病也花錢。想問問大家怎麼看。

這種人就是臭流氓，湊表碾。

既然不想政府撥款就不要叫喚醫院保持公益性了，當醫生護士都是吸收天地精華長大的嗎？有些人可真是，要政府撥款的時候不知道拿了他幾塊幾毛的稅（這種計較的人還大部分交不了幾塊錢稅）就能要他命，嚎得比誰都響，逼醫院自負盈虧不得不多收點錢養活醫護，然後等他病了他掏錢了他就說醫院黑。什麼便宜都讓他佔了，真是日了狗了。

另外什麼叫政府給醫生髮工資醫生就是官員？什麼邏輯，中小學老師也是官員嗎？呵呵。

首先，無論如何，總得有人付我們工資。總得有人為病人的治療買單。

得病的想少交錢，就抱怨開銷大，不願意付我們工資；沒得病的更不願意倒貼錢付醫生工資。老百姓希望國家出錢自己少出點，又不願意多交稅。說來說去都是錢。

可是，這錢管我們屁事啊！你們吵來吵去，我們的工資還是原來的樣子，我們只管拿到錢養家糊口過日子。你們還不如關心治療費誰買單！畢竟這才是關係到治療效果的事情。

綜上，你們自己慢慢吵去，別拿我們當靶子和擋箭牌，並且別想些兩邊都不出錢讓我們自己想辦法的混賬主意！

政府出唄，理論上。

政府的錢從哪裡來啊，還不是從你身上抽的稅？？？

想有免費醫療？行啊，能接受40%到50%的個人所得稅嗎？

或者每個月交上占你收入的四分之一甚至更高的醫療保險？？？

呵呵。

總之啊，羊毛出在羊身上。

終於有了第一個贊，所以，我決定把我最後沒說明白的事兒給補充上。反正也不會有第二個贊，為了那一個贊，我也得把這個事兒給說明白了。

公立醫院的工資應該由政府撥款，但是，絕不是說撥款就撥款這麼簡單，還要涉及到醫保制度的大幅度改革。

為什麼這麼說呢？因為醫生的收入無非是:白色收入和灰色收入。為什麼會有灰色收入？我給大家介紹下面兩個經濟學現象。

第一，代理人現象，即使用某種商品的人，並不是購買該商品的人。醫生，是靠自己的專業知識謀生的職業，與醫藥沒有直接的聯繫。但是，患者向醫生徵求醫療建議的時候，是希望藉助該醫生的專業知識，指導其用藥。這就催生了代理人現象。另一個常見的現象就是教師推薦學生買書。

第二，中介現象，即某種職業的收入低於其付出，會通過其他形式進行彌補。醫生的收入其實非常的一部分是灰色收入。大多數人都會抨擊醫療回扣。其實大多數人都錯看了回扣。不論醫生給你用什麼，多多少少都會有回扣。我認為，醫療回扣為中國的醫療做出了極大的貢獻。否則，不知道有多少的精英會退出這個行業。社會上還有一個常見的行業就是旅遊業，導遊通過強制消費來彌補自己的付出。

中國的醫院都是自負盈虧的。先前我在另外一個回答裡面分析過這個問題:中國的醫院更像是盈利性的。那麼問題來了，為什麼在現階段的中國不能把醫生的工資完全由政府來支付呢？因為無法帶來以上兩種現象的積極作用，即醫生工作的積極性。我們都知道，醫生的壓力很大，猝死的正值壯年的醫生也不少。工作壓力及強度大很大程度來自於醫療資源的匱乏。一個醫生不得不超負荷工作才能應對廣大基數的患者，如果無法保持醫生的工作積極性，那麼公益性更無從談起。

那麼這個醫保的改革有什麼關係？首先疾病的分級診治做不到，會加重醫療資源分配的不均衡。三級醫院工作量大，和下級醫院工作量小，卻領著一樣的工資，那麼我還在大醫院幹個毛，我還不如去個縣醫院看看簡單的病，也沒有什麼風險。

第二（就是這裡，這裡是後來補充的），國家短時間內不會為醫療投入很多錢。我要補充的就是為啥國家不會為醫保再投入錢了？首先醫保報銷以及覆蓋的比例已經相當不小了，其次，一個老齡化的社會是每個政府都不願意見到的（-為毛？-退休金要發吧？相關的基礎設施得跟得上吧？醫療支出得出吧？年輕人的精力得分攤到老人身上，整體創造力得下降吧？），但是呢，又不好意思說:你們都死去吧。。。所以。。。總之，政府不希望人民活太長的時間。好吧，跑題已經跑的上氣不接下氣了，趕緊把問題繞回來，既然國家不願意給他的人民看病出錢，怎麼會再多撥款給醫生髮工資呢？

我本將心向明月，奈何明月還沒升上來。我想將來政府一定會使醫生的收入光明化，但是現在。我只能說，這真的很難。

如果感興趣的人多，我再把相關的數據補充上。今天就到這兒吧

愛誰出誰出，少給老子1分錢試試？

別以為弄個大新聞就能看病不花錢了，國家也不是傻逼，都?國家拿錢，讓東風快遞喝西北風去啊？

羊毛永遠出在羊身上。這是常識。

無論怎麼繞，最後一定都是廣大患者來出，這就是羊毛一定出在羊身上。就醬紫。

個人自費，這個最好理解，最公平，你得到什麼樣的治療，就支付多少費用，公平公正，天經地義。

問題是，隨著醫學技術的不斷發展，醫療費用水漲船高，純靠個人自負很容易出現看完病回到解放前的情況。那麼，為了解決單次的，不可分期的大額花銷，我們有兩種方式將其均攤。

一是，國家全包。錢最後大部分還是來自稅收，來自納稅人。這是一種依靠人群的均攤，一部分人的負擔減少實質上是依靠另一部分人的利益損失(交錢不看病的人們)。

二是，商業醫療保險。醫療保險的本質是將大額的花銷在時間上分期，由過去的月供來還本次的醫療花銷。

兩者都有利弊，需要具體情況具體分析。國家全包最大的問題在於監督管理成本過於高昂，每個人都希望獲得最優質的醫療服務，這一會導致原本就已經很稀缺的高端醫療資源更加緊缺，另一方面過度醫療不可避免。現在各大醫院的公費醫療病人的治療狀況在一定程度上就反映了以上問題。

商業醫療保險引入了市場和競爭，會使得監督成本在競爭中不斷下降，對過度醫療的監督情況會得到一定程度改善。但是，企業的本質一定是盈利，而這與醫療這一保障人最基本權利的行業要求又存在一定程度上的衝突。例如，這在一定程度上可能會導致最新的療法在推廣時可能遇到困難。

至於我們現在的醫療保險，應該算是龐氏騙局的一種？

似乎所答非所問，還望見諒。

再說兩句，我們總是強調醫療工作的公益性，醫生是救死扶傷的天使啊吧啦吧啦，使得醫生要求漲工資簡直是道德淪喪，喪心病狂。醫生沒法罷工，連被砍被殺都得堅持工作。所以，我覺得，是時候讓醫療回歸普通的服務行業了。

如果你要說的是公立醫院，強調它的公益性質，那麼毋庸置疑，醫生的工資當然應該由國家財政來保證。

既然承認之前醫療改革是失敗的，那就改唄，

要不然就是完全私有化，有人認為以前失敗是因為市場開放得不夠，政府卡得太死，價格、審批太嚴。醫院醫生也不用承擔啥責任了，有什麼SARS，天津大爆炸呀，汶川大地震呀，也別指望醫院醫生都往前沖。有錢人就去貴的地方看病，沒錢人就去看便宜的地方，有需求，就會有提供。大醫院看病都800以上（參照美國的挂號費），窮人就都到社區醫院看病去了。不要像現在這樣，大家都擠在一起，是便宜，但是每個醫生護士壓力都大得不得了，要處理排著長龍的病人，你還指望服務好，好服務是最貴的，知道不。

要不然就公立醫院國家保底，政府保證醫生護士的相應待遇，政府定價，公立醫院提供急救、重大事件、傳染病等保底醫療服務。至於高大上的服務，開放給私立民營醫院。

別像現在這樣，公立醫院什麼都抓，又要賺錢，又要讓窮人看得起病，一邊想著怎麼賺有錢人的錢，一邊又給窮的病人提供公益服務。把醫院的院長到下面的醫生護士搞得人格都分裂了。一邊要救沒錢人的命，一邊要催別人交錢。你到底是救還是不救呀……

如果醫院改成自己掙醫生工資，那很有可能一輩子你也不會去醫院了，具體參見和睦家收費標準…但是如果我能每月掙錢跟我付出的勞動成正比，我會給你提供最好的服務，比如一上午就看一個病人。

媽的現狀是我自己掙這倆錢我自己都覺得寒磣，並且經常連續上16個小時。換了你這時候還被質疑醫生的工資拉高了你們的住院費用，我真是呵呵了

可恥的匿了

診斷和治療是非常貴的，培養一個醫生花費也是非常貴的。

所以：

1.想要體現公益性，只能國家出錢。否則就別喊。國家不出錢，看病就是貴，成本決定。

2.不看病的時候不願意掏點小錢出來的人，讓他生一次病就傾家蕩產好了。

政府撥款醫生就成了官員？這是個什麼邏輯？難道國家就不能撥款支持社會公益事業了嗎？福利院、救助站、義務教育階段的學校這一類機構的工作人員都是當官的嘍？都什麼級別的幹部呀？官居幾品？再說醫療衛生事業花納稅人的錢怎麼了？這種最基本的預算支出哪個國家沒有？那什麼不看病也花錢的論調我就呵呵了，有多少人一生不會去醫院看病的？我覺得在中國病和死這兩個事情是相對比較公平的，絕不會因為哪個人富可敵國或者一貧如洗就能避免得了的，為了這麼公平的事情花點納稅人的錢不過分吧？

記得魯迅先生一文章里提到：原來上海的街頭小流氓，看到男女拉著手走，便說你們這是不允許的，犯了法，他用的是中國的法；見到街頭小便，也說犯了法，這時他又用外國法了，到頭來呢，無論法不法，只要被他敲掉幾個錢就了事。

知乎里的許多英雄們也與目前社會上許多英雄們一樣，其實多少也有些重合，說到稅，便援引西方觀點，強調自己是納稅人，用了稅要為自己服務，否則就是濫用，就得噴政府腐敗，體制垃圾；而一提醫療，倒反而像個十足的朝鮮人，認為政府居然不實行免費醫療，這有違社會主義體制。提到中醫，恨不得食肉寢皮，把學中醫的都殺了喂狗，中醫典籍撕了擦屁股，彷彿這樣一切病就都得救了；而一提治病要收錢，卻什麼扁鵲華佗張仲景免費為人醫治的事迹都想起來了。

我一直很納悶，為啥只有中國將醫療的公益性定義為不賺錢呢，而其他西方國家都將醫生定義為高收入階層，不賺錢哪來的高收入呢？醫生就是個高投入高產出的活兒，門檻高，風險大，工作忙，最後還不掙錢，這個合理？從根本上講，我反對醫生工資由政府負擔，這樣既會加大財政壓力，更重要的是按照中國的特點，這會導致醫生的收入平均化，會導致醫療技術在收入里所佔比重進一步下降，這對醫療發展是極為不利的。

所以我主張在醫療改革問題上不妨學習美國，美國的基本思路就是：「有錢看病，沒錢等死」，富人和中產階級可以享受設施齊全的醫療機構中優秀的醫療專家的診治，窮人只能去條件簡陋的公立醫院接受態度惡劣、學歷缺乏、技術低劣的醫務人員診治，等於等死。

這種醫療並不缺乏公益性，因為醫生都盡自己最大努力對患者進行了治療，即便那些公立醫院裡可怕的醫生們也是，只不過他們水平就到那兒了。這才是中國要走的道路，由於中國人多，但醫療資源少於美國，實行這種方法的需求也就更加迫切。這樣對大家都好，看病也不難了，因為很多人付不起專家號了，也不貴了，因為很多人都被刷到公立基層醫院了，那兒便宜，醫生收入還提高了。美帝就是牛，太完美了不是嗎！呵呵～

嘻嘻，那就徹底改私立呀。明碼標價，一個號300，看一個病人半天，住院的時候看護隊伍全程陪護外加心理輔導，多對一服務，請給好評哦親。

當然要有錢，沒錢拒收哦親。

其實政府出應該沒什麼爭議。國家稅收的大頭應來自富人階層，小部分來自中產，從而在一定程度上縮小貧富差距，提供高水平的社會福利

對於一般醫生而言，不管是政府撥款還是醫院自營，最重要的就是能夠合理得到配得上自己所付出的收入。然而現在的公立醫院，各種手段層出不窮壓榨醫生，尤其是底層的，有些醫生甚至到了30多歲還得靠家裡救濟過日子，更不用說什麼結婚生子。再者，政府所充當的角色就是利用制定各種制度政策，表面上是為老百姓解決看病難看病貴的難題，實際上是在想方設法減少財政撥款，相當於在變相的剝削醫務工作者。從最近幾年的醫改中頻頻出現的各種科碩門、規培門等來看，難以想像是怎麼的一群腦殘在管理著中國的醫療衛生行業，難道他們會不知道國家出錢才合理？因為他們不願意出。

醫改並不是一代人可以完成的，以葯養醫的大格局已經形成；我是醫生，我看不起病，我不能休息；曾經學醫時我們談夢想，現在行醫時我們談待遇，在共產主義實現之前，醫生是一種職業，無論如何總要有組織或個人為此買單。在職業無法完全消除的今天，個人認為解決這個矛盾的有以下綜合方案：

1、醫務工作者的規範化，不再將醫生分為好與壞，享受同等資源，擁有同等能力，取締學歷限制，將醫學獨立於其他專業，作為民生問題對待；

2、保證醫生的全民覆蓋，每三百人一名醫生，提倡人人養醫，沒病防病，有病免費，一人一天出5毛，足夠讓遊戲繼續維持下去；

3、政府宏觀調控，監控藥品生產，提供藥品來源。斷絕以葯養醫的根源。

4、加大健康教育宣傳，衛生疾控意識，生態環境保護，減少病源。

5、待補。

中國的以葯養醫，美國的以醫養葯，都不是最合理的存在方式，我們應該有更好的方式來平衡各方利益，只是我們不夠聰明，暫時沒有想到。

關於解決過程中的問題及阻力不用贅述。

最後一提，本人外科醫生，目前我國醫療走了雙軌的不健康不道德的路線：醫藥同時高價，醫生累死累活，錢去了哪裡，都在養著誰？

最好改私立，我們還能加工資。

如果政府出，請給醫生一份體面的工資，不要讓我們至少八年的書讀的沒意義，如果醫院自己出，那就不要再提公立，聽著噁心

我想這個我還有點發言權。

所謂公立醫院就是跟國家扯的上關係的醫院，醫生護士福利，假期什麼的好一點，但是歸咎一切還不是羊毛出在羊身上，只是體系較之於私立比較完善，但是如果不是醫院盈利大，政府怎麼可能發的出工資。好比一些公立學校，也是政府出資，學費減免，補課刪掉，不給學校盈利，最後學校拿不出工資，政府也不願意拿錢，拿點工資跟要他命一樣，最後逼得老師跳槽。

說是政府出資，實際上還不是醫院自己的盈利給政府，政府再發工資而已。

還有一點，旅遊的時候，游友提到醫院盈利就義憤填膺，說崇高的事業被玷污，我想說，醫生護士都是天使，無父無母無家人，不吃不睡不作息的。

都改成私立的吧。呵呵

不請自來，以下回答是首發微信公眾號「丁香園」的文章《鍾南山院士為什麼錯了？》。歡迎聯繫本人轉載。

四種效率遞減的花錢方式：

花自己的錢辦自己的事；

花自己的錢辦別人的事；

花別人的錢辦自己的事；

花別人的錢辦別人的事。

——米爾頓 · 弗里德曼（Milton Friedman）

文 | 邁爸·張

當然要首先聲明，我們對鍾院士的學術醫術水準和懸壺濟世的慈悲之心，是懷有崇高敬意的。這裡不同意的僅僅是他關於醫改「去市場化」的提案。

鍾院士提案的錯，是方向性錯誤，南轅北轍，不得不認真討論。雖然影響力不及鍾院士，但期待看到本文的讀者能夠看清問題的實質。

一、價格決定什麼？

2012 年，有關部門頒布規定，要求在四個國家法定節假日期間，各地收費公路必須「免收 7 座及以下小型客車通行費」。首次實施，就將多條高速公路變成了超級停車場。

無獨有偶，2010 年廣州市政府在亞運會期間，推出地鐵免費的「利民措施」，結果第一天地鐵就人滿為患，癱瘓了地鐵系統。市政府很快收回成命，恢復地鐵票價後，地鐵馬上又恢復了秩序。

阿爾欽說：「價格決定什麼遠比價格是怎麼決定的重要。」那麼上述兩個事件，價格決定了什麼呢？

衣食住行、吃喝玩樂，人的需求五花八門，不盡相同。在某個時刻哪個需求更重要？每個人心裡自己都會有一個排序，這個最重要，那個稍微等一等，第一、第二、第三……這個重要性的排序通常是個心理活動，不為外人所知。

但有時候我們又很輕易的就可以知道這個重要性的排序，那就是在發生交易的時候。

價格，從需求方來看就是我做的一道判斷題：對於一個需求，我心裡其實有個「定價」，你供給方出價高於這個價格我就不買；低於這個價格我就買，交易雙方皆大歡喜；價格為零，我就更高興了，因為不花錢嘛。

當價格為零的時候，我不光會滿足自己的需求，還會把七大姑八大姨召集過來，免費嘛，不要白不要。但七大姑八大姨對這個需求，是最緊急最重要的嗎？鬼才知道，這不重要，反正不花我的錢。

價格決定了什麼？原本我們內心對於重要性的判斷，是不容易被外人所知的，但價格輕鬆地就破解了這道難題，價格區分了一個人的需求排序。最重要的你願意出高價，不太重要的你就願意出低價或者等一等。

價格區分需求的層次，這就是價格的作用之一。

二、市場的作用是什麼？

十八屆三中全會提出「讓市場發揮決定性作用」，那麼市場的作用是什麼？市場的邏輯是交易雙方基於自願而交易，花自己的錢辦自己的事。

價格的作用之一是區分需求的層次，但這個價格什麼時候出現？價格只有在交易的時候出現，只有在市場中才出現。

也就是說市場的作用之一，在於讓價格呈現出來，原本藏在內心的對於自己需求重要性的判斷，在市場上必須用真金白銀「投鈔票」的方式證明你對這個需求是真實的。

市場的作用之二，在於自由競爭。只要資源稀缺，就會存在競爭，競爭和稀缺實際上是一個意思，一枚硬幣的正反兩面。

市場交易之下，供給方和需求方是互惠互利的，沒有人因此受損，因為如果預期受損，交易便不會發生。供給方和需求方並不構成競爭關係。

自由競爭，構成競爭關係的是，供給方和市場上其他的供給方，以及需求方和市場上其他的需求方。

供給這一方，競爭的結果是——物美價廉，只有這樣才能獲得需求方的青睞；
需求這一方，競爭的結果是——價高者得，只有這樣才能從供給方買到想要的東西。

市場的作用，呈現價格和自由競爭。上個世紀全球範圍內都有過嘗試廢除「市場和價格」，讓位於「計劃和分配」的嘗試，很不幸除了帶來歷史的慘痛教訓，沒有給世界帶來任何好處。

三、醫療有沒有特殊性？

說清楚價格和市場，再說醫療問題。

當我們提及民生的時候，總會在內心深處有個聲音，這可是大事啊。

民生，是個大問題，但是民生更是個科學問題，再民生也跑不出科學的分析範疇。

當我們把民生問題作為一個特殊領域，而不把它一般化地對待的時候，以此為出發點，食品藥品等關乎國計民生的「特殊商品」。比如作為食物原料的米、面、糧食，或作為產成品的藥物、醫療器械以及作為服務的教育、醫療等等。

如果願意，我們可以幾乎涵蓋絕大多數日常商品。每一項都可以成為「關乎國計民生」的大事，但卻不能因此具備「特殊性」。

原因簡單，關乎國計民生，並不是成為特殊商品的充分必要條件。反過來講，當我們看到民生二字就覺得應該特殊對待的話，那就定義了太多特殊的東西，也就談不上有什麼科學和規律了。

整個醫療行業，並不會因為是民生問題而具有特殊性，仍然是一個需要讓價格和市場發揮作用的領域。

四、鍾院士錯在哪裡？

鍾南山院士在兩會現場回應記者提問時，列數了醫務工作者勞動價值不受尊重、公立醫院依賴引導患者過度醫療的逐利性活動對醫患關係、社保超支、兒科醫生流失等一系列問題的影響。並對記者說：「最大的問題是解決公立醫院的公益性，這是我最期待的。解決了公益性，很多問題都好解決。醫院脫離市場化引導、機制，這是解決一切問題的最根本問題，但現在偏偏沒有解決。」

「醫院脫離市場化引導、機制，這是解決一切問題的最根本問題。」這恰恰是鍾院士一切錯誤的最根本錯誤。

鍾院士雖然指出了「公立醫療機構資源配置扭曲」這個核心問題，但是這一問題並不是市場化引導和機製造成的，而恰恰是「市場化」不夠徹底造成的。

當前公立醫療服務體系的定價機制由政府部門主導，根本不存在自由價格和自由競爭，何談價格引導資源配置，更何談「市場化」？最多不過是在部分環節採取了一定的市場化激勵手段，是一種不折不扣的「偽市場化」。

前面分析了價格和市場的作用，同時指出了醫療行業同樣需要尊重科學規律、尊重市場規律，鍾院士的建議恰恰是反其道而行，是不懂得市場規律而帶來的方向性錯誤。

五、什麼是公益性？

鍾院士還認為，解除以葯養醫，通過財政投入讓醫生有了基本保證，醫生不需要發愁每天要多看多少病人的問題，就可以避免醫生和醫院的逐利性導致的一系列問題。

願望當然是美好的，但為什麼要避免醫生和醫院的逐利性呢？這就在於鍾院士對「公益性」的錯誤理解，「最大的問題是解決公立醫院的公益性」。

什麼是公益性？公益性不是低價滿足所有人的需求，而是以一個人們自己願意支付的價格滿足他最急需的需求。

和高速公路、地鐵的免費一樣，低價只會帶來擁擠，就像職業「黃牛」那些願意花時間而不願意出錢的人會把因為急需願意出更高價格的人擠走。低價並不意味著就是公益，反而意味著對真實需求的扭曲。

通過財政投入來保證醫生的收入，讓醫生和醫院不逐利，這就是公益了嗎？回答仍然不是，因為這會降低效率。原本可以通過市場直接解決的服務和交易問題，通過轉移支付的形式，繞了個彎子，該付的醫療費用還是要付，多出來了一個轉移支付的非市場過程，多供養了一批負責制定和實施轉移支付規則的人員。

弗里德曼總結了四種效率遞減的花錢方式：

花自己的錢辦自己的事；

花自己的錢辦別人的事；

花別人的錢辦自己的事；

花別人的錢辦別人的事。

財政投入辦公立醫療則是典型的「花別人的錢辦別人的事」，是效率最低的一種。

轉移支付可不是什麼市場行為，是一種計劃和分配。去掉中間的轉移支付過程，這不就是「讓市場發揮決定性作用」嗎？

六、商業才是最大的公益

市場的邏輯在於，讓價格發揮指引作用，供給方指引資源的利用，需求方則是進行重要性的區分。

正如米塞斯所言，「商業才是最大的公益」。市場競爭之下，供給方追求「物美價廉」，供給方則採取「價高者得」，這是帶來最少浪費的辦法，而且也是最公平的競爭辦法，這也是市場倫理的正義性所在。

醫療行業在市場之上並沒有特殊性，我們和鍾南山院士的初衷和願景是一致的，希望人們能夠獲得更好的醫療服務，我們不同意的僅僅是方法上的不同意，針對鍾院士的批評也僅僅是其建議路徑上的批評。

尊重市場、尊重科學，才是好心辦好事的解決之道。

2016年03月09日