根據循證用藥和根據經驗用藥，哪個更符合醫者仁心？

01-07

在目前循證醫學發展的情況下，臨床上不按照文獻證據用藥的情況依然常見。然而臨床醫生有苦衷，很多疾病個體的情況並不是現有循證醫學資料可以概括的，很多試驗性的治療方法也可能是患者唯一的保命希望。所以問題就來了。ps.個人認為這個題可以作為一個辯論題討論了，希望看到有比賽打這個辯題hh

循證？經驗？其實，這不能作為辯論題，因為，他們並不是正反方。

1.什麼是經驗？

比方說，某個村子，最近很多人得一種病，醫生以前沒見過這種病，當然也沒有把握治療。其中，有一個老醫生，曾經見過類似這種情況，當時用了一種叫A的辦法，後來效果還可以。但是，也只是那一次，那一例而已。

這時，大家坐在一起，病例討論，這病怎麼治？老醫生說，我翻遍了古籍，文獻，都沒有找到這個病的靠譜療法，不過，我以前見過類似的一例，當時我用了A，效果還可以。我建議，用A方法治療。

這是經驗。

2.什麼是循證？

5年後，另一個村子，再次出現了這種病，這裡的醫生之前也沒見過，開會討論怎麼治。其中，一個老醫生說，我聽說，幾年前，有個村子得了這個病，用了一個叫A的辦法，救了很多人，我建議用A。

這是，一個年輕醫生說，我查了最近幾年關於這個病的所有文獻，包括5年前某村子發表的文章，目前有兩種療法，一個是A，另一個是E；綜合目前指南和專家共識，結論是，E比A更有效，副作用更小。我建議，用E。最後，大家決定用E。

這是循證醫學。

3.為什麼說經驗和詢證不是正反方？

病例少，樣本量少，無法使用統計學工具得出專業結論，只能是經驗。但是，累計的各種經驗多了，積累的樣本量夠了，把這些經驗拿出來做對照，用統計學的方法，得出最佳經驗，這是詢證。

所以，經驗和詢證，是量的積累，是證據級別的區別，不是正反方。

4.現實中，醫生是如何解決問題的？

當遇見常見病、多發病、相對簡單病，如果有相關指南和共識，那麼就跟著指南走。

但是，循證醫學不完美。如果把循證醫學比作一盞燈，那麼，現實中，還有很多循證照不到的黑暗。

臨床中，非常多見的是，某個問題沒有現成的答案；或者，這個個體非常特殊，不能套用現有的指南和共識，這個時候，就是考驗醫生綜合素養的時候了。每當遇到這種情況，醫生個體和團隊的大致思路是這樣：

這個病特殊之處在哪？
什麼是主要矛盾？
方案之間的獲益-風險比，如何讓此比值最大化，最適合當下。
結合現有的經驗（個人的，其他人的，文獻報道的），結合病人條件，確定最利於病人的方案，所謂「個體化方案」。
總結個案，發表文獻，累計數據，供後人參考。

總體來說，人類對疾病的了解非常之少。醫學，註定是不完美的，遺憾的。醫生、生命科學研究者要做的，不是去追求完美，而是，盡專業所能，讓遺憾少一些。

醫學，是溫暖的。

青墨雨所說很在理，我這兒補充一下，詢證醫學/藥學中所謂的證據，等級最高的是「高質量多中心大樣本隨機臨床試驗或是多項臨床試驗匯總分析/Meta分析」，通俗點就是很多地方很多樣本（病人）參與的試驗證明了一個觀點，那這個觀點的可信度就非常高；最低等級的是「專家意見、個案報道」。由此可以看出，詢證醫學/藥學注重的是大部分人群的普遍用藥/處理方法，而且隨時有可能更新，因為隨著研究的進行可能會有更多新證據或者新證據推翻老證據。

就目前來說，對於絕大多數病人，根據指南用藥/處理是最好的選擇，而且部分指南有法律？效力，如果你不按照指南處理，會被醫院處罰，甚至官司敗訴。

專家意見、個人經驗，這裡主要指與指南不服或是沒有被指南收錄的經驗，有些經驗有效，但是可能對比指南的用藥/處理意見沒有優勢；有些經驗療效相當或是略有優勢，但是效費比不佳，或者遠期效果（生存率，複發率）不佳；有些是心理作用（安慰劑效應）或是其他干擾因素，導致「經驗」的隨機性很大，而且無法或者是很難找到影響該「經驗」起作用的關鍵點（因為沒有大樣本隨機對照試驗）；有些只是科室或者個人用藥習慣而已，只是個人/科室偏愛。

對於一個病人，首選指南（詢證）用藥/處理方案，因為這個被證據證明是對大多數患者最佳的方案（前提：證據等級高，強推薦），對於無效或效果不佳，可以採用次選方案，最後「可以」嘗試某些試驗性的方法，但是前提：1.沒有正規指南（詢證）的方法或是無效；2.要符合試驗性療法的標準；3.要跟家屬做好溝通，留有具體的患者知情材料。

個體化/精準治療是個趨勢，但那個也是以實實在在各各種檢查作為基礎的，費用太高，一般人享受不起。個人認為，綜合目前的醫療環境，盡量遵守指南循證醫學用藥或治療，除非不符合指南標準或者指南沒有提及。

純粹解題式地回答一下

「根據」和「循」是一個意思，「經驗」也是」證據「的一種，當然根據」證據「用藥比根據」經驗「用藥的普適性要更高一點。

題主困惑」在目前循證醫學發展的情況下，臨床上不按照文獻證據用藥的情況依然常見。然而臨床醫生有苦衷，很多疾病個體的情況並不是現有循證醫學資料可以概括的，很多試驗性的治療方法也可能是患者唯一的保命希望。「

讓你困惑的最重要一點是你拋出了循證醫學資料這個概念。循證醫學的中心思想是利用現有的最佳證據進行臨床決策。所以題主所提到的循證醫學資料其實就是所有可以支持臨床決策的證據，而不僅僅是常聽到的臨床試驗，觀察性研究等等了。題主所說的試驗性的治療方法，只要具有臨床合理性，自然也是所謂循證醫學資料的一員。

例如，目前很多藥物都只在成人身上進行過試驗，所以有相同癥狀的小孩孕婦老人是否可以用這個藥物我們是沒有證據支持的。但是，我們可以合理的推測這個藥物在他們身上也同樣可以解決臨床癥狀。當然這還需要權衡利弊，討論劑量，給藥方式等等。我覺得這種常見的藥品的說明書外用法的使用也可以算是循證用藥的一種。

當然，更合理的循證用藥應該是針對所面臨的臨床問題，去檢索並獲取所有可以利用的證據，並根據證據的質量進行整合或排序，最終確定所臨床問題的解決方案。如上例，假如醫生知道有臨床研究證明另一個類似的有相應適應症和適用於小孩的藥物可以用來治療那個小孩的疾病，醫生就不用選擇藥品的說明書外使用了。

而很多癌症患者在絕望之下嘗試的各種試驗性治療方案或者偏方，依據不明，合理性未知，說是患者唯一的保命希望，其實徒增患者的負擔。

這個問題本身就是錯誤的。

因為經驗用藥應該是循證醫學中的四級或者五級證據，本身就是循證醫學的一部分，只不過是可靠性比較差的那一部分。

至於為什麼可靠性比較差，自己拿本循證醫學的書翻一下就懂了。

完全循證用藥等於照著菜單做飯，大人小孩有菜譜都能來，以後機器人也行，問題是你敢么? 醫學接觸越多越發現未知的領域越廣，罕見病是沒有足夠循證的，這個時候需要借鑒經驗。

一個老前輩說的，醫學不是一門科學。

什麼叫循證醫學，根據病人目前的信息，選擇針對病人目前情況下的最可靠的證據所支持的做法。完全照搬指南就是循證醫學？不，那是偷懶行為，並不是循證醫學。循證醫學是有針對性的，針對的就是病人目前的情況，選擇的是最可靠證據所支持的。

照搬指南也未必適合病人當下情況，實際上指南也不是那麼刻板。

經驗能不能算是循證的一種？感覺可以看出天然優劣方了，不是一個太好的辯題。就好像以前的AIDS是社會問題還是醫學問題的辯題一樣，請問醫學問題是不是社會問題的一種。

Ps.看見答題的都是醫科生啊，我就一搞辯論的，單從辯論角度分析的

在好心扶個老奶奶都要賠錢的社會，你還敢所謂「實驗性用藥」？

看到沒人答，作為認識很多學醫的同學來答一下。我既希望循證用藥，又希望醫生根據經驗用藥。

經常聽學醫的同學講他們看病的事。才知道很多病都是按流程的，比如感冒吧，問清楚病症就開始打吊瓶了，他們科室有制定的流程，該用什麼葯，用什麼級別的抗生素之類的。聽了他們的聊天，感覺這種治法很死板，幾乎不考慮病人的差異性。還有我爸爸因為腦梗住院，每天打吊瓶，打的葯都是一樣的，問了一下同學和認識的醫生親戚，他們都說是這樣治的。同病房的人，一般都是這個病，用的葯也差不多。這就是循證用藥。有一次我爸的主治醫生還和我們說過，這個病的藥物治療方法其實十多年也沒有進展，只有手術的治療手段有進步。然後療效也是統計出來的概率。我通過了解，也知道這種病完全沒法治癒。其實和學醫同學交流也知道，很多病都不可能完全好，都是要患者的配合和醫生的治療。所以循證用藥可以讓我覺得安心，大家都是這麼治的，也是有科學驗證的。

但是，又會有另一個問題，每個患者畢竟不同，難保我就不是特別的病。也聽說過一個案例，有個小孩發燒，去醫院吊水就好了。但是經常反覆，直到有個醫生髮現是有寄生蟲。類似的案例很多，很多比較特殊的病會有一些癥狀，和常見的病一樣，如果循證用藥，難免很多病就耽誤了。另外很多葯也有發現對某些病人會不起效果，我萬一就是這種特殊情況能，999個人吃的有效，我恰好是那個沒效的，豈不是悲劇了。所以很希望醫生能夠根據患者的不同情況調整。但是根據經驗用藥，就又有問題，萬一他的經驗錯了呢。還是保守的按照循證用藥。

所以一直是個很矛盾的問題。加上現在醫患關係不好，很多時候患者會懷疑是否醫生故意騙他。像我爸爸總覺得醫生騙了他，害他吃這麼多葯。

以上是我的一點看法，非醫生，作為患者的角度來看。請輕噴。

我講幾個故事吧，我有個同學是學醫的，現在在醫院輪科。

她跟我說過這麼一個事，有次遇見個病人患了某種皮膚病，某種炎症（大概吧，記不清了），當時她老師直接給那病人開了些常見的處理皮炎的藥物。當時她就問老師，這個按書上的處理方式不是應該先切片確定病原體嗎？老師回答說：

化驗個病原體等出結果都一個禮拜了，到那時候再給開藥估計皮膚都爛完了，還有什麼用？

另一次，是她自己得了結膜炎，她老師（這次是另一個科室的）直接給她開了兩盒葯，她說老師這個不用先化驗一下嗎？老師說：

給你開的這兩盒葯，一個是廣譜抗菌的，另一個是廣譜抗病毒的，要是細菌性的這個管，要是病毒性的那個管，還化驗什麼？

當然，我這裡說的意思是，這兩位醫生之所以敢不化驗就這麼開，絕大多數情況下是已經知道了這病用不著弄得這麼麻煩（當然，不否認有故意把簡單的事弄麻煩的個例，此處不做討論）

老醫生的經驗，不僅是看病的經驗，而且更多的還有了解患者心理的經驗，你想，哪個患者不想吃了葯馬上病就能好？所以啊，有些事，經驗還是很重要的。

至於一些複雜的情況，比如海洋弧菌感染什麼的，這類異常緊急卻又少見的病症，缺乏經驗的醫生很難按循證在第一時間就敢把病人確診為這個病處理，錯過了機會，就是一條人命。

至於這類經驗救命的事例，請參見這個問題：

臨床上你遇到過哪些令自己佩服的職業判斷？ - 醫學 - 知乎

題外話：不只是醫生，很多職業都是經驗比理論更寶貴的，比如電影《薩利機長》中，機長遇到突發事故時根據自身經驗所做的違反操作流程的處理，叫其他人看來都是不可思議的，而事後的模擬情況證明，也只有這種處理才能讓飛機上的所有人都活下來。在這裡，他的經驗就是人機合一，他憑感覺斷定飛機是雙發失效，事實證明確實如此。

所以說啊，不管是工作中，還是生活中，都要尊重和珍惜那些富有經驗的人，你理論水平再高，說不定也遠遠比不了這些人呢。

不矛盾。循證醫學是把「經驗」量化了而已。

在統計學方法裡面常有「回歸」，可以理解為均化大家的結果回歸成一個結論點（例如更年期用激素替代治療超過五年的人得子宮內膜癌的幾率是不用的人的兩三倍，婦女這麼多，每個人都有不同的特徵，統計回歸得到2.x倍這個數字點）。統計的目的就是在虛無縹緲的大數據中得到「盡量被接近的真相」，從而可以被解讀和被應用。

回歸、均化的過程中，個性難免被消除，但統計學也有各種方法計算出還有哪些是有影響的因素，然後分層統計或是進行校正。總體來說循證醫學給出的是一個大原則（當然現在數據時代了，已經能解決越來越細的問題了），特別對於低年資醫生，循證處理出錯的可能性更低。

對於數據局限的，沒有循證依據的，那麼還有專家共識什麼的給我們參考，算是經驗醫學。其實現在每一個病例都是數據點，對於罕見病疑難病大多最終會去到大城市一些專科強的大醫院，這些醫院又大多都很注重收集數據了。對於數據難以提取的難以分析的，現在也有一門熱門學科叫bioinformatics來應對它們。

總而言之，循證與經驗醫學不矛盾，但循證醫學會越來越廣泛。各個領域都進入數據時代，臨床這種這麼科學又應用的學科又怎麼可能避免呢？

一般都符合

都符合，但只要是超說明書用藥，這份仁心就可能會被醫鬧者踐踏。

我先來佔個坑，下周三開始填坑～

這倆者不矛盾。

不想惹麻煩就按文獻按指南用藥，想效果好就按指南結合實際情況用藥