診斷時為什麼要將正常情況寫上？例如無發熱，無胸痛等？

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首先是鑒別診斷用。因為醫療文書不只為了記錄事實，還要提供一些關於醫務人員思考過程的資料。便於之後查閱、便於醫務人員交接班，一眼看出患者的主要問題。某些關鍵癥狀的存在與否，能直接幫助醫生確定患者的病是什麼。

記錄一些重要的陰性癥狀，還表明醫生對患者病情進行了全面的思考，而不是頭痛醫頭腳痛醫腳。比如最常規的一些胸痛咳嗽發熱腹痛腹瀉嘔吐皮疹，許多患者不論有沒有這些相關的疾病，醫生都會問到，這是對患者身體健康全面負責的體現。

此外，此時無癥狀，或者患者否認癥狀，不代表以後不會有，患者甚至可能隱瞞一些癥狀。一旦病情變化，很多事情可能就說不清醫生有沒有責任了。而客觀記錄癥狀和患者提供的信息，是對醫生的保護。

總之，這些是醫療文書的標準套路，也是醫生思考和診治過程中的常規。一般是先寫有什麼，後寫沒有什麼。在病歷的現病史既往史系統回顧等項目都會用到。

實際上「無胸痛」這種寫法是不規範的，應該是「否認胸痛」。「無發熱」在現病史里出現還可以勉強接受，出現在病程錄里就不行了，應該是「體溫XX ℃」。當然了，大家寫的時候常常會不那麼在意細節，尤其是外科醫生（看看我作為外科監護室醫生幽怨的眼神～你們寫的病史我都要重新問！寫得太不認真了！還沒實習同學寫得好！）

寫陰性的癥狀體征是為了鑒別診斷啊～寫病史的過程實際上是一個梳理問診和診斷思路的過程，寫了「否認胸痛」說明你問了病人是否胸痛，而病人否認了。沒寫的話就有很多種可能：

你問了，病人沒有胸痛；

你問了，病人有胸痛，但是出於種種原因你沒有寫上去（可能是認為這個癥狀和考慮的主要診斷沒有關係，可能就是單純忘記寫了）；

你沒問，病人也沒有胸痛；

你沒問，但病人其實是有胸痛的。

而作為嚴謹的醫療文書，是應該避免發生歧義的。

就鑒別診斷而言，很多疾病是有「五聯征」、「三聯征」的。黃疸、發熱、腹痛——這三個陽性癥狀/體征同時出現在現病史中，基本上就可以判斷是膽道炎症了。此時加上「否認意識障礙」、「血壓120/80mmHg」這類陰性癥狀/體征，就能讓人鬆一口氣——基本上排除了AOSC（急性梗阻性化膿性膽管炎）。如果「三聯征」的徵象缺了一個甚至兩個，那麼診斷的方向可能就不一樣了。

另外，很多疾病的診斷標準是有很多「和」、「或」關係的。比如說一個病需要A和B同時成立才能診斷，那麼一個病人出現了A，且該疾病是一個重要的需要鑒別診斷的疾病，那麼就需要提到是否符合條件B。

現病史的最高境界，就是讓人看完之後，基本能夠明確主診斷，並且排除重要的需要鑒別診斷的疾病了。

當然，系統回顧裡面會寫很多的陰性癥狀/體征。理論上是為了防止漏診，發現更多的次要診斷。不過臨床上估計大家都用的是模板，沒人認真寫吧……

檢查里要寫上陽性體征和必要的陰性體征，以進行鑒別診斷。

譬如咳嗽就診，那麼發熱與否就是上呼吸道感染和流行性感冒的區別，因此，哪怕沒有發熱，也必須在病歷裡面記錄以顯示已經排除了其他診斷。

病例里沒寫一般代表的是沒有做的，正常情況下做的所有檢查都要記錄，無論什麼結果，就像你做實驗，看到什麼就寫什麼，不管這個結果與理論是否相複合都要記錄。

陰性症很重要啊

排除很多疾病呢

說一點不太一樣的。

假如，我是說假如，萬一將來真的會有什麼醫療糾紛、官司，這些醫生所下達的文書都將會是呈堂的證據。

為了避免不必要的麻煩，寫上陰性癥狀，說明了鑒別診斷和排除的思路，以及對病人的用藥、治療、手術均符合指征。

這也是醫生自我保護的需要。

否則，萬一真的出事兒了，而你又沒有把病例寫明白，別人不知道你憑什麼下這樣的診斷，自然就脫不了干係。

因為你要體現出來你問過，或者檢查過

各種無無無....首先是用於排除診斷使用;

個人一直有個觀點:醫生看病就象警察破案一樣，一定要明查秋毫!

詳細詢問各種情況!詳細檢查相關項目.詳細體檢患者!診斷疾病的鑰匙大多來源於這3個詳細!

而詳細的紀錄，則是依據!診斷依據，治療依據,以及可能的打官司的依據!

無……，也是癥狀特徵，也是診斷和鑒別診斷的關鍵

沒有問題，和不知道有沒有問題，是2個概念。

鑒別診斷，排除其他疾病噠~

怎麼會寫「無」字啊，應該是患者自述，否認

xx 否認遺傳病史這句話曾經救了我一個同事，他接手一個後顱窩出血的，患者家屬覺得是個小姑娘，隱瞞了外婆家曾經有癲癇病家族史的情況… 差點釀成大錯，多虧這一句話。才免於被鬧。

有點偏題-

寫上相關病症情況是記錄當前患者體態狀況，作為診療的輔助，來進一步排查和確診病症。

否認啊！要寫否認啊喂！

不排除是用來湊字數的。。。

表示詢問過吧？

就像在試卷答題一樣，如果一道題空著不寫，老師會以為你是忘了寫或者時間不夠。

如果直接寫上「這道題太難了，老子不會！」

她就能準確理解:)原來是我的學生太傻了，不是時間和遺漏的原因造成的！！

書上寫的是「記錄陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。」

很多行業里「正常」並不是默認的。

這叫做必要的陰性體征

為了鑒別診斷，不然只靠陽性體征沒辦法做診斷