房顫患者服用華法林的效果是否優於阿司匹林？能否只服用阿司匹林？

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幾年前，我還讀神經內科研究生的時候，有次查房，一位卒中患者病因是大動脈粥樣硬化，大主任站在他身邊問我，阿司匹林和氯吡格雷的作用機制分別是什麼。兩者都是抗血小板聚集藥物，均可用於冠心病或缺血性卒中患者，有時也會聯合使用——既然允許聯用，那它們的作用機制往往互補。當時的我，基礎知識稀鬆平常，知其然，卻未必知其所以然。

現在，我越發領會基礎理論在臨床實踐中的巨大價值，卻已經離開了第一線。看到這個題目，勾起了我些許回憶。於是我想，為什麼不溫習生理、病理、藥理，將那許多抗血小板葯、抗凝葯重新整理一遍呢？

圖中：凝血因子系統部分，細線條表示酶促作用，粗線條表示轉化方向；羅馬數字表示各相應的凝血因子；ADP：二磷酸腺苷；HK：高分子激肽原；K：激肽釋放酶；PGG2/H2：前列腺素 G2/前列腺素 H2；PK：前激肽釋放酶；PL：磷脂；TXA2：血管栓烷 A2。

1. 血小板聚集和血液凝固

其實醫學問題很有意思。你大可一言復之，比如平時門急診面對患者、家屬質詢的惜字如金；也可追根朔源，從頭說起，娓娓道來，呆板枯燥又恐怕聽眾難以接受。不過既然我正經地回答了，還請有耐性的知友堅持到底。

討論阿司匹林、華法林前，我必須花一點點時間來向大家簡單闡述人類出血後止血的生理機制。上圖是我嘔心瀝血總結的流程圖，基本涵蓋了生理性止血的主要過程。可以發現，人類自身的止血涉及到至少兩部分內容——血小板（圖中標記為「血小板系統」，這一名詞是我杜撰的），凝血因子系統。

當人體的血管因任何原因受損時，血管的內皮下組織（膠原纖維為主）暴露於血液，活化血小板，使其黏附於膠原纖維之上。隨即開始從體內向外釋放一些物質，多數具有促進血小板活化、聚集的作用，以便加速止血過程。圖中的 PGG2/PGH2 在血栓烷合成酶的催化下進一步生成 TXA2，加速血小板聚集；而釋放的 ADP，則促使血小板的聚集單相、不可逆。隨著大量血小板在血管受損處黏附、聚集，其吸附的凝血因子也有利於凝血因子系統的作用發揮。

再來看看凝血因子參與的血液凝固，一系列複雜的生物酶促反應，最終導致血液中的可溶性纖維蛋白原轉變為不溶性的纖維蛋白，並交織成網，網羅血細胞及血液中的其它成分，形成血凝塊。這一過程一般被稱作「瀑布反應」，涉及多達 13 種凝血因子。「瀑布」有兩個源頭：一為內源性凝血途徑，指參與凝血的因子全部來自血液，通常因血液和帶負電荷的異物表面接觸而啟動；一為外源性凝血途徑，指來自血液之外的組織因子暴露血液而啟動凝血。無論內源、外源，最初活化的因子都將通過激活凝血因子 Ⅹ 完成整個過程。同時，產生的凝血酶能夠活化血小板。

2. 血栓的類型

儘管人體內各個部位的血小板聚集和凝血，機制都類似，凝血因子系統與血小板又能夠相互促進。但事實上，由於一些微觀因素的區別，使得同一種機制的血栓呈現不同的類型。通常，將血栓分成以下四種類型：白色血栓、紅色血栓、混合血栓，以及透明血栓。

白色血栓常位於血流較快的心瓣膜、心腔內、動脈內，顯微鏡下檢視可見主要由血小板及少量纖維蛋白構成，因此又稱血小板血栓。
紅色血栓主要見於靜脈內，鏡下成分主要為纖維蛋白網及紅、白細胞。
混合血栓則可見於動靜脈、心腔內，由於各種原因引起的血流變慢或出現漩渦，導致血小板聚集、凝血過程反覆進行，最終形成灰白色、紅褐色交替的結構，成分包括：血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞。
透明血栓主要發生於毛細血管，成分以纖維蛋白為主。

同樣是血栓，由於病因的差別，其啟動的止血機制也不盡相同，導致形成的血栓本身成分、形態不同。而這樣的區別，最終影響治療藥物的選擇。

動脈粥樣硬化是冠心病、缺血性卒中最常見的發病原因。起始病變表現為各種原因作用下的動脈內膜受損，最內側的內皮細胞壞死脫落，然後出現脂質沉積、炎性細胞浸潤等反應。由於早期即有動脈內皮的損傷，因此誘發的止血過程中，血小板聚集毋庸置疑佔據主導地位——動脈粥樣硬化的血栓以白色血栓為主。

心房顫動的患者，左右心房的心肌出現電紊亂，無法步調一致的收縮、舒張，此時心房內的血流會產生漩渦，局部凝血因子的濃度發生變化，進而啟動凝血過程。由於幾乎沒有血液外物質的進入，房顫所致的血栓以紅色血栓為主。

3. 抗凝與抗血小板藥物的作用

既然已經清楚動脈粥樣硬化或房顫條件下，形成的血栓存在差異，那麼在挑選藥物時必然需要有的放矢。在附圖中，我一共收集了 9 種（類）抗血小板及抗凝藥物。

阿司匹林：抑制環氧化酶，減少前列腺素和 TXA2 合成，防止血小板聚集。
氯吡格雷：抑制 ADP 與血小板相應受體的結合，防止血小板聚集。
阿昔單抗：糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，通過競爭性結合血小板 Ⅱb/Ⅲa 受體，防止血小板聚集。
華法林：凝血因子 Ⅱ/Ⅶ/Ⅸ/Ⅹ 在體內的合成均依賴維生素 K。華法林抑制維生素 K 的活化，中斷凝血過程。
低分子肝素：通過抗凝血酶 Ⅲ 途徑抑制凝血因子 Ⅹ 活化，中斷凝血過程。
阿哌沙班：口服 Xa 因子抑製劑，抑制凝血因子 Ⅹa 活性，不通過抗凝血酶 Ⅲ 途徑，中斷凝血過程。
達比加群：抑制凝血酶（Ⅱa）活性，中斷凝血過程。
磺達肝癸鈉：通過抗凝血酶 Ⅲ 途徑抑制凝血因子 Ⅹa 活性，中斷凝血過程。
阿替普酶：通過纖維蛋白溶解系統溶解血栓。

前 3 種（類）藥物，主要作用於血小板聚集的過程，故一般稱為「抗血小板藥物」；接下來的 5 種（類）藥物，主要作用於凝血的「瀑布反應」，故一般稱為「抗凝藥物」。這 8 種（類）藥物「治未病」，最後 1 種則「治已病」。

4. 對因給葯

至此，基本理清了生理性止血的相關內容，也清楚地了解了各種抗血小板及抗凝藥物的作用傾向。對於房顫導致的血栓，因其與凝血過程聯繫更緊密，所以推薦使用抗凝藥物，如華法林、沙班類；而對於動脈粥樣硬化導致的血栓，與血小板聚集靠得更近，所以一般推薦抗血小板藥物。

當然，整個止血過程並不僅僅局限於單一的血小板聚集或血液凝固，兩者之間能夠相互促進。因此有些情況下，比如急性冠脈綜合徵發作後，往往同時給予抗血小板和抗凝藥物；另一些情況下，比如房顫患者不能耐受華法林、阿哌沙班，也可以給予一種或兩種抗血小板藥物（即「單抗」、「雙抗」），儘管效果大大不如抗凝藥物。

最後仍請各位勿忘：請遵醫囑。

首先您把抗凝葯與抗血小板葯混為一談了，這是兩個不同的概念，一樓 @Klaith 同學已經很好的科普了，我就不多說了。

再者對於房顫患者的抗凝治療，有以下需要注意：對於合併瓣膜病患者，毫無疑問，需要用華法林進行抗凝治療。對於非瓣膜病患者，這需要進行CHADS2評分（C=Cardiac Failure，1分；H=Hypertension，1分；A=Age≥75y，1分；D=Diabetes，1分，Stroke（Doubled），2分）根據評分選擇藥物，CHADS2≥2的患者選用華法林，因為該組患者的血栓危險性很高；CHADS2=1的患者可以考慮華法林或阿司匹林；CHADS2=0的患者可以不需要抗凝治療。

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根據2014年的新指南，推薦使用CHA2DS2-VASc代替CHADS2評分（具體評分標準可以自行谷歌），並且新指南弱化了阿司匹林的抗血小板治療地位（日本研究提示阿司匹林對於預防低危房顫患者卒中效果並不顯著，丹麥隊列研究也提示阿司匹林對於高危房顫患者無效，瑞典的註冊隊列研究則提示阿司匹林對於預防卒中無效）。

Klaith同學說的不錯。我補充一個吧，就是在病人既有AF（Atrial fibrillation），又有HF (heart failure, 最好HF還是Heart Failure with reduce ejection fraction HFrEF)的時候。這裡有幾個clinical trial，設計的不錯。不過主要是證明TOAT (warfarin+ clopidogrel+ aspirin)比DAPT （Clopidogrel + aspirin）更beneficial：

Ruiz-Nodar JM, Marín F, Hurtado JA, et al.
Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 patients with atrial
fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and stent
implantation implications for bleeding risk and prognosis. J Am Coll Cardiol
2008; 51:818.

Ruiz-Nodar JM, Marín F, Sánchez-Payá J, et al. Efficacy and safety of
drug-eluting stent use in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2009;
30:932

Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A, et al.
Safety and efficacy of combined antiplatelet-warfarin therapy after coronary
stenting. Eur Heart J 2007; 28:726

綜合考慮這三個 trial，其實覺得可以對AF病人(如果同時有HFrEF的話)用TOAT (warfarin+ clopidogrel+ aspirin)，大規模出血的情況和DAPT差別不顯著。

從循證醫學的角度，均提示抗凝藥物可降低腦卒中的發生率，而阿司匹林是抗血小板藥物；既往的臨床的經驗和指南提出對於低危的房顫患者可以不用抗凝藥物，而選用拜阿司匹林，但是最新的指南已經不再有這一概念，均提示對於CHADS-VASc評分達標的患者均因選用抗凝藥物，包括華法林和新型口服抗凝藥物。我不喜歡在網路上回答臨床問題，脫離實際病人的回答都不是太負責，容易有誤解，臨床臨床，就是要看到病人。僅此一答。

兩個按抗凝藥物評價,華法林強於阿司匹林,但是長期服藥華法林副作用明顯，並且對於其他藥物作用，對於長期用藥的患者不利。另外，阿司匹林是一百年老葯，其藥理，毒理作用都研究得比較透徹。

至於房顫患者該如何用藥，應該遵從醫囑。並不能自行停葯，或加藥。

好糾結每個醫生給的建議都不同

房顫

阿司匹林效果沒華法林好，但是華法林吃久了副作用明顯，可以試試利伐沙班