基層醫院抗生素濫用為何如此驚人？

01-05

門診和住院病人抗生素使用情況以及常見疾病中抗生素的使用情況。圖片數據來源：果殼製圖：Greeny

在不同的疾病情況中，急性支氣管炎患者抗菌葯使用的比例最高，達93.5%。其次是感冒的患者，抗菌葯使用率為78%。從使用藥物的類別方面看，28%為頭孢菌素類抗生素，15.7%為氟喹諾酮類。55%的為聯合抗生素應用（使用2種或者以上的抗生素）。在城鎮醫院的非手術住院病人中，抗菌藥物使用的平均持續時間為10.1天。有98%的手術患者使用了抗生素，其中預防性用藥佔63.8%。

謝謝邀請。

以葯養醫這個答案不完全對，畢竟基層醫院現在受到的控制要遠遠大於高等級醫院的，這些限制包括：

1. 基葯目錄，高等級（價格）抗生素都根本沒有辦法進入基層醫院；

2. 抗生素處方權的限制：越高等級抗生素的處方需要越有資歷的人才能開；

3. 處方平均價格：單張處方不能超過多少錢（各地醫保規定的，當然你可以拉平均）；

4. 葯佔比：每次診療流程中，藥物和檢查等的費用比例需合理。

不管上面的條條框框是不是合理或者操蛋（我偏向於認為操蛋），這些都是限制的客觀要件。

事實上，如果仔細觀察基層醫生的行為，你會發現，他們並不是為了開抗生素賺錢（哪些一代、二代頭孢、喹諾酮、氨基糖苷賺個什麼錢哦），而是一種無意識的「開」。

這種無意識的原因，我認定是：無知！

神馬，醫師還有不懂葯的？對頭，就是有不懂葯的。而且不少！

你信不信我隨便說某個細菌陽性，有大部分醫生（知乎上的醫生朋友也是哦）無法給出合理的抗生素處方么？別跟我說，跑上來就廣譜、加酶抗生素…我兒子感冒，好幾次三級醫院給開了頭孢克肟，我還能說啥呢？

無知的原因無他：

1. 抗生素繼續教育沒跟上；

2. 懶且無追求；

3. 賺錢（真的不佔大比重）。

換一個方面看，這個就是典型的囚徒困境。

先放背景資料，以下兩段話來自百度：

「囚徒困境」是1950年美國蘭德公司提出的博弈論模型。兩個共謀犯罪的人被關入監獄，不能互相溝通情況。如果兩個人都不揭發對方，則由於證據不確定，每個人都坐牢一年；若一人揭發，而另一人沉默，則揭發者因為立功而立即獲釋，沉默者因不合作而入獄五年；若互相揭發，則因證據確實，二者都判刑兩年。由於囚徒無法信任對方，因此傾向於互相揭發，而不是同守沉默。

囚徒困境（prisoner"s dilemma ）：兩個被捕的囚徒之間的一種特殊博弈，說明為什麼甚至在合作對雙方都有利時，保持合作也是困難的。囚徒困境是博弈論的非零和博弈中具代表性的例子，反映個人最佳選擇並非團體最佳選擇。雖然困境本身只屬模型性質，但現實中的價格競爭、環境保護等方面，也會頻繁出現類似情況。

現實中的醫療決策，也有其相似性。譬如同樣兩個基層醫生，面對同樣病情的兩個患者。

情景一：最佳的做法就是都不使用抗生素，那麼兩位患者都需要10天才能痊癒，兩位患者會給予醫生以「正常」的反饋。

情景二：但是如果一位醫生使用了抗生素而另一位醫生沒有使用抗生素，使用了抗生素的患者5天痊癒，未使用抗生素的患者10天痊癒，那麼使用抗生素的醫生會得到「優秀」的反饋，而未使用抗生素的患者會得到「不合格」的反饋。

情景三：最不佳的做法就是都使用抗生素，那麼兩位患者均5天就痊癒（但是隱形的，增加了細菌耐藥性等後果），兩位患者會給予醫生以「正常」的反饋。

雖然醫生們選擇情景一彼此合作，可為全體帶來最佳利益（減少耐藥性），但在自己使用抗生素的情況下，可為他帶來利益，因此彼此出賣雖違反最佳共同利益，反而是自己最大利益所在，最終從雙贏走向了雙輸。

最開始研究者認為囚徒困境的「要害」在於：每個局中人只關心自己的利益而對他人的利益漠不關心，為了自利的目的他甚至不惜違背「協議」。這就是囚徒困境的「要害」。於是，有人提出了相應的解決問題的答案：不要做一個利己主義者。但是，這樣反而立足於誤解而陷於失敗。簡單來說，囚徒困境無須受限於這種意義上的利己主義者。可以構造出一些例子其中的每個人在其所處的選擇環境中都與利他主義的，雙輸的結果依然會出現。

囚徒困境反映了一個很深刻題，這就是個人理性與集體理性的矛盾。雙方都會選擇對自己收益最大，風險最小的策略，從而導致了對策的穩定均衡點的出現。」這就是所謂納什均衡點，但這一納什均衡點卻不是全局的最優解（帕累托最優）。非零和博弈中，帕累托最優和納什均衡是相衝突的。

這個問題可以繼續更加深入的探討，但是就與本答無關了。其實這裡可以注意到的一個問題就是，囚徒困境中的兩個醫生之間不能建立通信（但是通信不是囚徒困境的根本原因和最終對策）。就上級醫院來說，會經常有繼續教育、學術交流、研討會等等，加強了通信，因此在上級醫院醫生們會選擇情景一，盡量少使用抗生素。反過來，基層醫院條件有限，交流「通信」的機會少，那麼在資訊不明的情況下，都會傾向選擇使用抗生素，而陷入了雙輸的情景三。

其實，同樣可以換一個方式看，國家出台抗生素的使用管理規定，可以視為一種「公告」形式的通信。而另一方面，加強抗生素的管理，也是通過重複博弈（包括懲罰和改變其他預設條件），使參與者脫離困境。

作為一個醫學生一個畢業論文寫抗生素濫用的人說首先見效快這一點最明顯比如感冒尿路感染如果你給病人開普通的中成藥效果不會很明顯其次我能說抗生素利潤大嗎第三就是因為我們國家確實是對這個宣傳力度不大大家還是認知度不高

舉個栗子，我們衛生部直屬三甲教學醫院，骨科患者，小手術關節鏡，術後抗生素48小時。

然後來這裡的進修醫生說地方（縣級市一類）用兩周。

我認為是基礎知識匱乏，希望追求安全和立竿見影的效果。抗生素有利於壓制各種可能的繼發性細菌感染，至於病毒感染，一般靠免疫系統。所以便宜而且強力的抗生素就成了基層醫院的首選。

基層年輕醫生說兩句：前天夜班，一個小兒發熱就診，普通的感冒，家屬白天已經到本市一三甲醫院就診，醫生開了一盒氨酚黃那敏顆粒，他一來就對三甲醫院破口大罵，說什麼垃圾醫院，根本不會看病，小孩吃了葯，現在又發熱了，連消炎藥都沒開，最後我給開了。所以不是醫生單方面的原因，原因很多，個人覺得水平低是次要的原因，畢竟我一個剛畢業的小醫生都懂，不懂的醫生應該很少吧。還有激素的濫用也是同樣，本縣醫院兒科住院患兒，地塞米松是標配，家長要的是馬上看到療效，辦了住院，滴了葯，小兒仍發熱，家長就有意見，質疑你的水平。用了地米，馬上不發熱了，家長放心了，誇你水平高，你也少了很多糾紛，多好，這就是所謂的雙贏嗎？你好我也好，然而

雖不是醫生也不是葯代，但是贊成樓上「陳大爺」的觀點，見效快是基層醫院對應病人最重視的一點，其次是因為基層醫院對應的病人對於抗生素了解不多