醫保會給醫院帶來虧損嗎？新農合呢？

01-05

醫保不會給醫院帶來虧損，會給醫生帶來虧損。舉個簡單的例子，骨折醫保報銷8000元，不管是哪的骨折，假如粗隆間骨折，AO的器械在我們醫院大約40000，國產的大約28000，手術麻醉用藥床位費等等大約12000，你大概算一下，用國產的最便宜的東西也得35000元。社保局依然會按照比例給患者報銷，但是超了的部分怎麼辦？醫院負責，醫院當然不會掏了，那就科室負責，主任肯定也不會掏，最後就是你這個治療組負擔，也就是我們經常性的醫保超標扣工資，我曾經因為一個危重病人，費用超太多，扣了兩個月的工資。

據我所知，我們這個市的兩家全國知名的醫院有一段時間不收醫保病人，因為除不掙錢，還要倒貼。

醫保和醫院之間的費用結算方式繁多，會不會給醫院帶來虧損，要分開說明，不能一概而論。以廣州為例：

廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法（穗勞社醫〔2009〕3號）

（一）普通門（急）診基本醫療費用按醫療服務項目或「月次均限額」或「年人均限額」等方式結算。
（二）指定慢性病門診基本醫療費用按醫療服務項目及周期最高限額方式結算。
（三）門診特定項目基本醫療費用按醫療服務項目或服務項目及周期最高限額等方式結算。
（四）家庭病床基本醫療費用按醫療服務項目及總額控制或床日平均費用定額等方式結算。
（五）指定病種或治療項目（以下統稱「單病種」）醫療費用按年度或周期人次平均費用限額方式結算。
（六）單病種以外的其他疾病（以下統稱「普通疾病」）住院基本醫療費用按醫療服務項目或年度人次平均費用定額或床日平均費用定額等方式結算。

上面幾條，關鍵詞是「限額」和「定額」，即，醫院開多少和醫保給多少，不一定相關。開多少給多少，就是上面的「按醫療服務項目結算」，目前只在少數情況使用（不超過定額時），不再是主流。

普通門診，醫保給病人報銷最高300元/人/月，給醫院400或600元/人/年（社區或大醫院），假如醫生和病人都無節制亂開藥、每月用完的話，每人倒貼3000/年，醫院得倒閉。門診患者老齡比例越高，醫院費用控制越難。
慢性病門診，醫保給病人報銷最高150或100元/病種/月，給醫院按實際報銷金額結算。醫院做門慢不會虧，但門慢准入比較嚴格，申請通過了也會事後審查。醫生想多開都不行，病人不同意，超了自費。
住院按平均定額結算，是全部住院人次一個醫保年度拉平均，每個醫院不同，幾千到1萬多都有（單病種獨立核算，除外）。某些病人費用大了，就其他病人省一點。另外，為了減少正常合理大額費用導致醫院超定額，超4倍定額部分，醫保會單獨核算，如果收治特大事故、自然災害等費用無底洞患者，政府會協助醫保一起填坑。

廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法
第五十九條　因傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素造成大範圍急、危、重傷病員搶救的醫療費用，由市人民政府協調解決。

其他回答提到的情況：

定額指標分攤到科室和個人，或時間段：屬於粗放式管理，和當前流行的精細化管理背道而馳，容易造成有些科室或有些時候過度醫療，有時又醫療不足（部分地區實施總額預付，尤為嚴重），是醫院的管理能力和水平普遍滯後的表現（和企業相比）。若有參保人投訴，醫保當然是聲明反對的（醫保、醫院、科室逐層轉移管理壓力）。
醫保有七千億結餘：職工醫保、居民醫保的統籌金是分開管理的，居民醫保有虧損，不能用職工醫保的錢去填坑。各地醫保運作情況不同，繳費和待遇都不一致，10年後也不可能全國統籌，有多少結餘，對地方來說都沒意義。老齡化嚴重的地方，醫保結餘就少，甚至虧損。現在總額控制是趨勢，期間有部分病人做了犧牲品，間接加劇了醫患矛盾，但醫保和醫院的管理能力和手段會在多方博弈中逐漸提高，相信情況會好轉。

醫保覆蓋範圍越來越大，限額定額雖然會降低醫院的利潤率，但也拉動了看病需求，醫院總體還是能比較好地生存的，但不能指望靠醫保賺大錢。醫院避免虧損還是那些大道理：嚴格執行醫保政策，如合理用藥（安全、有效、經濟）——具體手段很多，包括：發揮臨床藥師的作用、處方點評、獎懲制度、反商業賄賂（醫院和醫生之間博弈），拒絕病人點葯（醫生和病人之間博弈）。

引用以前醫保局的課件總結一下，對所有醫院都適用

有關辦法短期內可能對社區衛生服務機構造成一定的壓力，但從長遠考慮，有利於促進社區衛生服務機構的規範化管理，有利於社區衛生服務機構的全面建設和發展，最終，有利於提高社區衛生服務機構的社會效益和經濟效益。

新農合不清楚。

下面從門診和住院兩方面回答。

一.
門診：包括普通門（急）診、門診指定慢性病和門診特定項目。

門診總費用包括四部分：自費金額、部分項目自付金額、自付金額和統籌記賬。除了自費金額，剩下的三部分稱為基本醫療費用，而基本醫療費用中的自付金額和統籌記賬為共付段。

醫保局與醫院的結算方式如下：

（1）普通門（急）診——按年人均限額方式

職工醫保：600元/人次

居民醫保：400元/人次

（2）門診指定慢性病——按醫療服務項目方式

（3）門診特定項目——按醫療服務項目+年度人均定額方式
（僅門診特定項目的透析按定額結算）

對普通門（急）診來說，年人均限額的意思是超過限額的部分，醫保局不予支付，低於或等於600/400元的話，醫保局按實際發生的費用支付，以上所提到的600/400元是指基本醫療費用中統籌記賬部分。正如 @石藝峰提到，老年人就診人次越多，醫院越有可能虧損。

對門診指定慢性病和門診特定項目來說，醫院基本是不會虧損的。

二．住院

住院總費用包括五部分（比門診總費用多了一項「起付標準金額」）：自費金額、部分項目自付金額、起付標準金額、自付金額和統籌記賬。基本醫療費用=起付標準金額+自付金額+統籌記賬。共付段=自付金額+統籌記賬。

醫保局與醫院的結算方式分為三種情況：

（1）指定病種或治療項目（以下統稱「單病種」）

醫療費用——按年度人次平均費用限額結算

惡性腫瘤專科限額結算 1.8萬元/人次

內鏡手術限額結算 1.3萬元/人次

心血管專科限額結算 2萬元/人次

骨科特定手術限額結算 3.3萬元/人次

腎移植手術住院總費用限額結算
6.5萬元/人次

PCI手術支架費用限額結算 1.5萬元/單根支架

（2）普通疾病住院基本醫療費用（按年度人次平均費用定額結算——11100元/人次，醫保局給每個醫院的定額標準都不一樣）：

月度人均基本醫療費用不超額則按實際發生的基本醫療費用支付；超額則暫不支付超過部分，留待年終一併清算。

年終清算時，醫院自己會算出自己的年度人均基本醫療費用（以a代表），分為以下四種情況：

①a＜定額*85%：醫保局按服務項目結算支付給醫院；

②定額*85%≤a≤定額：醫保局先支付實際發生的相應統籌費用，對實際發生的平均定額費用與平均費用定額（也就是定額-a的那一部分按70%給予獎勵，如醫院實際發生的平均定額費用為9000元/人次，而醫保局給予醫院的定額是11100元/人次，則差值的70%即2100*0.7=1470元/人次是醫保局給予醫院的獎勵）

③定額＜a≤定額*115%：在100%及以下的那部分費用醫保局會支付實際發生的統籌費用，對於100%-115%之間的那部分費用，醫保局會支付70%，也就是這一部分醫院會虧損30%。

④a＞定額*115%：在115%以下的範圍醫保局會按照第三種情況支付，大於115%以上的醫保局不予支付。

（3）大額醫療費用

基本醫療費用超過4倍定額（≥44400元）

醫保局組織醫療專家對其病例及醫療費用進行審核，符合醫保規定的基本醫療費用：

&>44400元——按醫療服務項目結算（5%被扣）

≤44400元——納入普通定額結算費用範圍

（4）綜合ICU住院費用單項目結算

——計3個定額人次 + 44400元以上費用按醫療服務項目結算

必須在重症醫學科病區使用過呼吸機或進行過CRRT治療，同時基本醫療費用超過44400元，達到轉出標準後48小時內要及時辦理轉出。

&> 44400元 —— 按醫療服務項目結算

≤ 44400元 —— 納入普通定額結算費用範圍

（44400元以下支付3個定額）

綜上所述：在門診費用上，醫院是否虧損還是取決於老年人的就診比例，老年人越多越容易虧損，聽說廣州的某些老城區的三甲醫院是連年虧損的。而住院的話，如果定額完成率控制得好（在85%-100%之間），醫保局除了按實際記賬金額支付給醫院之外，還會給予相應的獎勵，但是對大醫院來說，醫院的目標也不指望依靠醫保來賺錢，不虧損就不錯了。

醫保全覆蓋、籌資水平提成升和大病醫保推行，催生了醫療行業過去的「黃金十年」。對醫院而言，正是一座金礦，取之不盡，更遑論因之虧損呢

不會，因為走醫保的那部分錢社保局是會給予定期結算的。

不會，醫院也會合算成本，超出社保負擔的部分醫院會以拒收病人來平衡開支

以上海的醫院來說好了，上海的醫院喜歡付現鈔的外地病人，更勝過用醫保的本地居民。

不管你是用醫保還是付現鈔，診金和葯價都是一樣的，那你說醫保會不會給醫院帶來虧損？

一方面，大量醫生因為醫保病人費用「超標」而被醫院扣錢；

另一方面，大量病人因醫保限額無法使用好葯（醫生怕自己被扣錢）；

如此糾結一年後，國家宣布：

醫保結餘七千億元沒花出去。一兩年都花不完！

我了個去！這到底是怎麼回事？！