不做細菌培養的情況下醫生是怎麼使用抗生素的？

01-02

一般的感染去醫院都是不做細菌培養直接用抗菌葯的，醫生們的用藥依據是什麼？還是說每種病菌感染都有其特定的對應癥狀？

這個問題可以這樣分析。

每項感染的治療作細菌學培養，既不經濟也不現實，大部分情況下是根據醫生的經驗。這在中國和美國都是一樣。

經驗治療，首要原則是知己知彼。用什麼葯你要知道你的病人病重不重。一般來說，病人越重，使用的經驗用藥數量越多抗菌能力越強越廣譜。

第一個問題要問病人來自哪裡。最重是住重症監護室的病人，其次，是一般住院病人，再次是門診病人。

第二個問題要問病人有哪些高危因素。最重的病人是骨髓移植，器官移植，中性粒細胞缺乏，AIDS。其次重的是體內有留置醫療器械的，比方說，體內有長期靜脈置管，長期尿管起搏器，或者有人工置換的關節等，或者有糖尿病，終末期腎臟病，終末期肝臟病。最不重的是什麼基礎病都沒有的。

第三個問題是問病人病情有多重，首先，你要看的是病人的生命體征，其次，看病人神志是否清楚，白細胞的數量，有沒有合併肝腎臟功能衰竭，以及乳酸含量。最重的病人，上呼吸機，用的血管活性藥物，同時還有高乳酸，合併腎臟功能衰竭的。

第四，要問你醫院裡邊的細菌及耐藥性是如何的。

具體怎麼用藥？我說幾條經驗原則，注意，這不是循證醫學，這是經驗醫學，但是經驗醫學非常管用。

先廣譜用藥，然後去一切你能取到的病人的組織或者分泌物進行培養，然後根據48小時後病人臨床情況和葯敏結果再調葯。

第一，凡是出現休克的，一律廣譜覆蓋，包括，革蘭陽性陰性菌以及厭氧菌，覆蓋革蘭陽性菌必須包括MRSA和銅綠假單胞菌。

第二，凡是有中性粒細胞缺乏的，覆蓋真菌

第三，有t淋巴細胞缺乏的，比如說，急性器官移植之後或者免疫缺陷綜合症，需要加上巨細胞病毒覆蓋。

第四，體內有心臟瓣膜，起搏器，留置深靜脈置管，人工關節，要覆蓋金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌

第五，社區獲得的肺炎要覆蓋革蘭陽性菌，比如肺炎鏈球菌以及不典型感染，比如衣原體支原體肺炎。呼吸機相關的肺炎要覆蓋，金黃色葡萄球菌以及銅綠假單胞菌。有膿腫的肺炎要覆蓋金黃色葡萄球菌以及厭氧菌

第六，一般尿路感染只需要覆蓋革蘭陰性桿菌即可，但是如果有長期尿路置管的尿路感染，還要覆蓋革蘭陽性球菌

第七，中樞神經系統感染，一般要廣覆蓋，包括金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌，李斯特單胞菌，還有皰疹病毒

第八，腹腔內部感染覆蓋格蘭陰性菌及厭氧菌。

第九，連續應用廣譜抗生素超過三天之後出現腹瀉，要覆蓋難辨芽孢梭菌導致的偽膜性腸炎

第十，不帶膿腫的蜂窩組織炎，一般只需要覆蓋鏈球菌，但是有膿腫的蜂窩組織炎，要覆蓋金黃色葡萄球菌，特別是MRSA。

以上說到的十條都是我在行醫過程中的經驗性總結，但是經驗性用藥有沒有效，需要看48小時之後，病人病情有沒有好轉。病人病情好轉體現在生命體征趨向平穩，不再發燒，白細胞下降，以及之前的病原學檢查轉陰

如果病人經過經驗治療後，48小時還沒有好轉，那你先問自己以下這幾個問題

第一，我是不是需要在擴大抗生素的治療範圍，把以前沒有覆蓋到的譜系覆蓋上

第二，我是不是在使用病原體耐葯的抗生素，這時候你可以選擇換藥

第三，我是不是使用的藥物劑量不夠治療這個病原體。比較典型的是萬古黴素的藥量不夠

第四，考慮病人是不是有深部組織的感染，包括，腹部膿腫，留置物感染，心內膜炎。這時你一般需要加做全身，胸腹，盆腔ct掃描，以及做一個經胸腔超聲或者經食道超聲

最後，如果你所有抗生素都用完，所有以上四條原則都排除的話，要考慮病人是不是不是感染，這時候你要考慮的是自身免疫病。

最後跟大家分享一條心得，抗生素難的不是加量，抗生素難的是減量以及停葯。

統計學，流行病，個人經驗。

大部分感染的病原體，如果想要確定，首先，陽性率很低，周期長，其次，成本上不合算，再者，普通社區感染，嚴重耐葯菌感染可能性較低。以肺炎為例，普通醫院的常規細菌培養，能培養出的細菌種類非常少，有些細菌生長很慢，有些病原體，尤其是採用抗體分析的，得前後對比才能得出結論，簡單的說，如果都做病原體全套測定，你都出院了，結果可能還沒出來。

科研上實際採用的方法，類似於挑1000個肺炎病人，在實驗室環境中，不計成本的分析他們感染的常見病原體是哪些(即使不記成本，也分析不了幾種，而且也就一半左右的病人明確了病原體)，由此推斷，這個區域大部分人常見的肺炎病原體是什麼。所以，抗感染方案這塊，不同國家，不同區域的用藥指南，只能用於參考，醫生本人對本地區細菌的種類以及既往用藥經驗也是非常重要的。

臨床實際採用的原則:

對於門診病人，一般不做病原學方面的檢測，直接上治療，因為本來你就耐葯菌感染的可能性低，恢復快，治療簡單，做病原學檢測成本上也不合算。拿著A抗生素回來家先吃幾天，不好再說，反正常見的ABCD幾種細菌，全殺死。

住院病人，雙管齊下，抗感染的同時，做一些簡單而快速的，保持療效和成本的相對合理性。用比A好一點的B抗生素吧，可以把ABCDEF細菌覆蓋，要有病原學結果就調整藥物，要沒有，直接打好了，讓他出院吧！

危重病人及複雜感染，抗感染的同時，採用各種辦法獲得可靠的病原學標本。那麼重不管了，保命要緊，給你把ABC抗生素一起上，把ABCDEFGH細菌全覆蓋了，等有病原學結果出來以後，再調節藥物。

能不能直接通過癥狀判斷是具體哪個病原體？

大部分部位的感染基本不能。以肺炎為例，只能說，什麼病原體最有可能引起哪些癥狀，最可能又哪些影像學特點。類似於講課時說100個裡有70個一般是什麼細菌感染。具體到個人，你讓一定要我猜到底哪種，這個就要看自己的實力和今天的運氣嘍！

實際上細菌感染有特異性癥狀的較少，比如泌尿生殖系統的淋病、梅毒、念珠菌、毛滴蟲之類的部位較為固定，癥狀典型，可以迅速判斷。反而病毒感染，比如兒童的病毒引起的皮疹性疾病，蛋花湯樣的輪狀病毒感染，皰疹病毒引起的帶狀皰疹等可以有非常典型的癥狀。

謝@袁霖邀

其實其它答主大多數提到了一個名詞：經驗性治療。這個也基本就是題主問題的標準答案了。

抗感染治療分為兩個階段：經驗治療和目標治療。

其實抗感染有時像破案一樣，經驗治療有如發現作案現場有像是印度人的某種氣味，於是把方圓幾公里凡是有印度人或是印度人待過的地方都搜查一遍。目標治療有如現場發現某人留下的DNA，拿去一鑒定發現來自某個叫做阿米爾的印度人，於是大隊人馬出動將其拿下。

很多人看到這裡都會說，那麼DNA鑒定，直接鎖定目標，不是輕鬆加愉快嘛？確實如此，但有時未必如我們所願。可能會出現如下幾種情況

1.案件太急，等不到鑒定科出結果，必須先期展開搜查，否則嫌疑人就逍遙法外了。

--正如同其它答主提到的，做細菌培養需要3-5天，有的患者感染太重，等不到他慢慢培養，必須立即開始治療。

2.DNA鑒定結果顯示：那根本就是根狗毛

--細菌培養結果明顯與臨床表現不符，只能說，細菌培養結果是金標準，而臨床表現則是終極標準，畢竟輔助檢查輔助來輔助去，治好病才是第一要務。

3.DNA鑒定為克勞福德，根本就是在案發現場隔壁居住的大叔，排除作案嫌疑

--痰培養細菌培養結果顯示為草綠色鏈球菌，就是一種呼吸道定植的細菌，很少導致感染，很多有經驗的細菌室工作人員，如果培養出草綠，根本就不報告陽性，也不做葯敏試驗。

4.犯罪現場提取體液回去做DNA鑒定，回去一看發現根本沒取到體液，只取到一些水

--部分醫護人員操作不規範或者患者宣教沒做好等等，比如痰培養需要取的是痰，很多最後送去培養的卻是口水，當然培不出來。

5.DNA鑒定結果為張三、李四、王二，資料顯示他們正分別在向城市的三個出口逃竄，但警隊只剩一個人

--有的細菌培養結果有很多細菌：大腸埃希+MRSA+白念+鮑曼不動，各種抗菌藥物猶如蹺蹺板一般按在患者身上，MRSA壓下去大腸埃希又起來，大腸按下去鮑曼不動又起來，雖然培養結果有，但是無葯可治。

當然破案沒那麼簡單，抗感染也沒那麼簡單。就算有三大常規、各種培養、CRP、PCT、G試驗、GM試驗等等各種輔助檢查手段的鼎力相助，抗感染仍然是醫生比較棘手的一項活計，而且各個專科幾乎都會碰到。很多人也許會去看《熱病》，是中國協和醫科大學出版的，目前已經到46版了，雖說它是一本口袋書，可也有兩百多頁，如果想簡化一下，也可以去看《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》，是國家衛計委出的。

經驗性治療，就得有經驗，才能去治療，臨床醫師碰到的情況千奇百怪，不是套用熱病或者直接無腦按照培養結果用藥就能治好病。目標治療是大家都想達到的結果，但要在海量的信息中篩選目標，還是需要海量的經驗--而這，是醫學成長路的精髓所在。

謝謝邀請。我不是醫生，不過這幾年一直在研究/思考細菌演化和公共衛生相關的事，所以說說自己的理解，希望有機會和各位醫生們討論。

簡單地回答問題：根據臨床用藥指南。

這是理論或者說理想的情況。理論上任何公共事務都應該有框架可循，比如社會管理上應該是法律，用抗生素治病這件事上則是用藥指南。但如果事情可以這麼理想，抗生素濫用和耐葯菌也不會成為那麼讓人頭疼的問題了。剛才簡單搜了一下「用藥指南」，第一個跳出來的是愛爾蘭的，Home - Antimicrobial Prescribing Guidelines 裡面對每一種常見感染的應對都做了簡單指導。各個國家/地域都應該有自己的用藥指南，這個指南應該根據現有醫學知識和該地區的流行病學數據制定，並且應該根據科學知識的獲取和各地對耐葯菌的監測定期做出調整。如@胖魚所說，這個指南對普通病人，危重病人等不同狀況應該有不同的原則。

醫學知識包括觀察病人的癥狀，現有療效方面的證據，以及採用醫學儀器進行驗證。像其他回答中有人說的，有些病症可以讓醫生比較明確地判斷是否應該使用抗生素，但是有些不行。不行的情況下，有一定的儀器測試可以作為輔助。一個好的指南應該儘可能幫助醫生們特別是經驗較淺的醫生們做出最佳判斷：比如遇到情況A應該明確地不用抗生素，遇到情況B應該立刻用，遇到情況C應該做某某測試然後根據結果明確用或者不用。讓所有醫生都能準確判斷每個病例，比起精心謹慎地制定一份科學的用藥指南，要難多了。而製作科學的用藥指南，也不是什麼容易的事，需要大量的研究和心血。

即使有了指南，例子中情況A和B的難點在於如何請醫生們照做，如何在醫生們照做之後再說服病人們接受醫生的建議。而情況C，如@米調炫楓所說，現有的工具/測試有時候不好用，因此指南才只能是指南，而不是硬性規定。我覺得大家所說的「經驗性治療」，用另一個方式來解釋，就是面對現有證據做出個人概率上的判斷。假設給病人做了一個測試得到一個準確數據，數據說這個人95%以上的可能不是細菌感染。但是每個人對這個數據的理解可以不同，有的人覺得只要有80%的可能性不是細菌感染就可以不用抗生素，或者至少可以緩緩；但有的人覺得只要有1%的可能性是細菌感染那也要立刻開藥。

這個時候科研人員和衛生政策制定者能做的，應該是如何把海量經驗轉換為更加明確和準確的指南和更加有效的實際應用方式。

細菌培養不像血常規生化一樣，很快就能出結果，總不能讓病人等著吧，那就是傳說中的「經驗治療」，還有一個詞叫「廣譜抗生素」。

最可怕的是，有些細菌是需要特殊培養基的，常規培養做不出來，特殊培養價格又貴。我曾經有個回答是關於海洋弧菌的，又叫創傷弧菌，不像大腸桿菌這麼常見，一般培養是檢測不到的，據說需要專門的培養基2周才能出結果（我遇到的那次是送去廣州做檢查，結果回來的時候接近3周了）。那個病人我們當天就用了三聯抗生素，並準備了泰能這個級別的，驚險救了一命。。。這就是經驗用藥。。

細菌培養最少需要三天左右，要是高燒估計你已經燒傻了，所以這時候就必須要經驗用藥了，但這個用藥也不是醫生自己想怎麼用就怎麼用的，書上是有規範的，明確診斷後，每一種疾病最易感的細菌是哪幾種，對其有效的抗生素就要上了，如果無效，換藥，然後等到細菌培養出來，給自己的治療方案以支持，這在呼吸科是十分常見的

首先用廣譜抗生素。事實上專殺的抗生素一般反而比廣譜更貴。

其次是經驗，同樣是肺炎，葡萄球菌和鏈球菌的癥狀有微妙的差別。不過一般廣譜也搞定了。

細菌培養一般是持續不見好轉的時候才做的。一方面這玩意慢，另一方面也貴，所以如果是個人就做，患者受不了，醫院也受不了……

單說呼吸科，抗生素的經驗治療主要考慮以下幾個方面：

1.患者獲得感染的途徑：社區感染vs院內感染

2.感染灶的情況：滲出vs空洞，肺部原發vs血源播散

3.患者的一般狀態和既往史：壯年vs老年，有基礎病vs無基礎病，近期用過抗生素vs近期未用過抗生素等等

臨床上抗生素的經驗應用需要對上述三個因素進行綜合評估。並不是社區獲得性肺炎（CAP）就是二代頭孢，醫院獲得性肺炎（HAP）就三代頭孢。

經驗性抗感染治療其實挺複雜的，醫生經常會面對類似這樣的問題：需不需要聯合阿奇黴素？什麼情況下起手就要上碳青黴烯？這個患者有沒有可能存在隱藏的重疊感染？

而且很多時候時間也很緊迫，重症下呼吸道感染留給大夫考慮和試錯的時間並不充裕。尤其是老年患者，有的時候病情會突然急轉直下出現急性腎衰和肺性腦病。

在時間緊迫感染複雜的情況下，醫生能不能在患者入院伊始就進行相對準確的抗感染治療就顯得至關重要。

中華醫學會感染病學分會的陳佰義教授談抗生素治療的時候說：有的而放矢，到位不越位。指的就是應用抗生素的最理想狀態。醫生的水平也就體現在這了～

必須流病學，各種指南及臨床經驗！

其實，大點的醫院每年細菌室都會出相關的流病學報告，會報告病原菌檢出率，標本來源，比如是痰還是引流液等，還有耐葯率，還會細分到各個科室，有些還會更細！

這些對這個醫院的臨床就具有指導意義，如果你覺得本醫院細菌室水平太差，比如陽性率或者檢出的準確性等，又或者各種原因，醫院沒有這種參考，那麼好，有全國數據參考，這個數據網路採樣醫院也在逐年遞增，減少地域差異或者樣本量少等的對數據偏差的影響，這個每年也會出報告，也是具有指導意義的！

還有就是指南，國內外很多抗感染的指南，也都有臨床指導意義！

再有就是臨床經驗，根據癥狀指征來判斷，比如一般的感冒會查血常規，大致判斷是病毒還是細菌引起來的，比如如果是病毒是不用給抗生素的，如果是細菌可能非典型病原菌或者陽性菌可能性大，給專門覆蓋這種病原菌的抗生素，當然也要結合臨床癥狀。

並不是大家平時所說一進醫院先用廣普抗生素，即使廣譜也是有以革蘭氏陰性菌為主要強項還是以陽性球菌為主要強項的分別。

抗感染是個很複雜的過程，所以很多醫院會設有專門的感染科或者臨床藥師來指導用藥，不一定貴的就最好，最合適的才最好！

當然國家也專門有文件對抗生素的濫用進行了規範，總體來說抗生素的濫用雖然還是個問題，好在中國抗生素濫用引起世界的重視（因為耐葯是整個人類的問題(O_O)）而且國家已經重視，所以以後會越來越規範噠！

一般使用對症+廣譜抗生素來治療。

比如你下水有問題一般會開阿莫西林。

贊同@胖魚及@米調炫楓，所以不贅言了，我是兒科醫生，所以曬一段關於新生兒敗血症初步治療原則：

經驗用藥，每個系統的感染都有所不同，都有常規敏感的抗生素，必要時才做培養

1.一般的感染都會有常見的病原體譜，而一些常見的病原體的感染可能會有一定的提示。比如一個小孩子肺炎來了，CRP高白細胞不高咳嗽很劇烈，查個支原體IgM陽性，那基本就可以當支原體感染來治療打紅霉素啊吃阿奇什麼的。

2.沒有特別的提示的話，可以根據日常的經驗選擇廣譜的抗生素，比如一個成年人尿路感染來了，就先用上能抗陰性桿菌的葯一般還是能有用的

3.密切觀察療效，如果起初經驗用藥的方案沒有效果再換別的方案

疾控中心會每年做本區域內各類常見病的病原監測，比如CAP的話，每年會做一個病原排名，例如：第一位是肺炎鏈球菌，第二位是支原體，。。。然後發布推薦給臨床醫生，然並卵，大多數臨床的朋友們因為對用藥影響不大普遍選擇無視之。

舉個簡單的肺炎做例子。

肺炎按患病的環境可以分為

(1)社區獲得性肺炎(CAP)

(2)醫院獲得性肺炎(HAP)

CAP：是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎症，包括具有明顯潛伏期的病原體感染而在入院後平均潛伏期內發病的肺炎。CAP常見病原體為：肺炎鏈球菌(約佔50％)、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒(甲乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒)等。

HAP也稱醫院內肺炎，是指患者入院時不存在，也不處於潛伏期，而於入院48小時後在醫院內發生的肺炎。無感染高危因素患者的常見病原體為：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；有感染高危因素的患者常見病原體為：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。目前多耐葯菌(如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動菌)所致的hap有升高趨勢。

肺炎的抗感染治療是治療肺炎的關鍵，通常包括經驗性治療和抗病原體治療。

(1)經驗性治療：根據本地區、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇可能覆蓋病原體的抗生素。如社區獲得性肺炎的非典型病原體包括：軍團菌、支原體、衣原體等，均可使用大環內酯類抗生素來治療。

(2)抗病原體治療：根據病原體培養加藥敏試驗結果選擇敏感抗生素。在培養沒出來前先經驗用藥，葯敏出來後如果之前經驗性使用的抗生素剛好是敏感抗生素則不用更換，若不敏感則更換敏感抗生素。

這要是被你知道了，以後我還怎麼理直氣壯的經驗性用藥？

1.經驗用藥

2.光譜抗菌

3.看科室、小組使用牌子嘍（自行想像）

4.有的喜歡一來就上很高級的，這樣去得快病人就滿意，殊不知以後再來就超級難壓下來...

so，普通情況，能不用抗生素就別用

感覺就像看豪斯醫生

最後一句說對了，在沒有明確的細菌培養或葯敏試驗出來前，經驗性用藥。醫生這麼做太不負責任了？你門診給你做個細菌培養讓你等兩天再取再來看病？還要收費的。也不會用錯葯

一般來說是依據經驗用藥比如泌尿系就用左氧氟沙星膽道用頭孢三代大部分來說沒什麼錯畢竟有充分的臨床經驗和詢證醫學證據