如何看待2017年3月24日川普醫保法案失敗?

01-01

3.24， GOP已經決定撤回川普醫保法案。

讓我蒙著眼睛不看陰謀論不看yy把這題給答了

AHCA為什麼沒通過，表層原因總結一下

The liberals think it"s too conservative.

The conservatives think it"s too liberal.

接下來

I. 為什麼會兩面不討好，這個還得從原先的醫保制度和Obamacare說起。

美國原先的醫保制度，沒工作的或工作不太好僱主不給買的，不到65歲入medicare，又達不到medicaid的線，沒錢買不起就沒有醫保。沒保險的通常有以下幾類人：

1. 年輕人沒穩定工作或公司比較差，反正身體也好，沒什麼病痛不買保險了

2. 沒穩定工作非常窮的人卻又不夠非常非常窮拿medicaid，買不起保險

3. 保險公司是商業運作，對他們來說有pre-existing condition的人容易花費高，所以他們會選擇拒保，於是五六十歲一身病痛的人往往不敢換工作，一換工作就可能沒保險了

Obamacare為什麼說初衷是好的，因為最重要的是它解決了最後一個問題：

- 規定保險公司不可以拒保有pre-existing condition的人。

- 但不拒保這部分人，保險公司運營成本必然上升，大家都得漲保費，這必然引起公憤，為此Obamacare必須出全民醫保的條款，把第1類人保進去以中和成本，這是把26歲以下的人加入父母的保險和mandate必須存在的原因。

- 但這樣一來把第2類人也保進去就出現了新問題，他們付不起保費，所以要給補貼。

所以這些條款都是一環扣一環的，但這樣必然引起預算上升，然後GOP自然就不滿意了，而且他們本身的理念就是政府不應該干預過多民眾的選擇。

由於Obamacare本身存在的邏輯，導致動一環必然有連鎖反應，這次AHCA保留了大家叫好的不拒保和26歲以下掛靠父母條款，取消mandate，改革補貼，改的不多，GOP覺得它像Obamacare 2.0，但不多的改動還是會導致一些1和2類人又沒有保險了，如果沒有他們中和，那麼3類人的醫療花銷肯定會攀升，因此兩面不討好的。

II. 那麼為什麼AHCA不是直接全部重來，而是在obamacare的基礎上刪減一些及改了一些條款？

為了走budget reconciliation

如果要一切重來，那麼就是一項新的立法，立法要過國會，需要Senate Majority approval，100票里要有60票，GOP現在只有52票，而且民主黨還能拖延議事。這麼走法，4年都不一定能通過。誰都不知道18年中期選舉GOP能拿幾個席位，也說不定4年後又換了民主黨當總統，白搭。

[此處經評論提醒，做一個更正註解：budget reconciliation不是不能立法，但不能動和預算及稅無關的法，比如不許拒保有病的人，這條本身不增加預算開支，所以不能走reconciliation來取消或修改]

所以GOP要繞開majority，就是走budget reconciliation，只要simple majority（50票）就可以了。這個票數GOP理論上有。

既然是budget reconciliation，也就是從預算角度出發，Obamacare花政府錢多啊，要減預算所以得改改，但這也就導致必然只能部分修改，於是改出了個2.0。

所以說，其實是Obamacare的設計本身邏輯，GOP的理念和美國的立法制度三者共存導致AHCA通不過，除非GOP全部放棄政策立場，只有黨派立場。

------------我是題外話的分割線-------------

題外話1. Trump上周后來給congress下最後通牒：AHCA通不過就大家攬著Obamacare一起死吧。

看到這條新聞的時候我就覺得必然通不過，都不用協商下去了。

米國人的思路絕對不是這樣的，那我還是勉為其難讓它通過吧，以後再改。他們更容易是你居然敢威脅我，你以為你是誰啊。

題外話2. 我還真想過萬一GOP全部都不要政策立場了怎麼辦，不過一來議員是靠選出來的，兩年一選，沒有期限，和總統不同，他們還是想繼續當下去的，所以還是要留點後路的；二來參見題外話1。

客觀地說一下～這個學期上了個課叫做「Health Economic Finance Overview」，有一節課就是講的醫保。

裡面提到的很重要的一個觀念就是「The Triangle of Quality, Cost, Access」。這個三角相當於是一個平衡，向任何一方／兩方傾斜，都會相應失去另外兩方／一方。此三角適用於任何國家，任何體系，無論是何種法律法規政策，無論是藍黨紅黨，無論是ACA還是擬出台的新政策……簡單來說，就是不可能三者同時全部滿足。

Quality，即質量；Cost，即價格；Access，即「方不方便」，我傾向於理解為「有多容易在需要的時候能夠立即看病，有多容易找到一個想要的醫生，尤其是在偏遠地區或對於不被cover的人」。

這三者不可能被同時滿足。

比如英國，完全的社會主義，cost極低，每個人都被cover，即使是travelers都能夠在緊急情況下免費進ER。但是犧牲了醫療的質量，以及Access（比如想看個病要排到5個月之後）。

比如加拿大，和英國比較像，絕大多數人有coverage，價錢的話平均下來政府cover70%，out of pocket money很少，但是again犧牲了Access，看個病排半年。

比如法國，隨便選醫生，不用排隊，醫療質量也不錯，但是犧牲了Cost，所以貴——政府cover一些，但是絕大多數人還是要自己買supplemental。

比如Switzerland，和美國很像，Quality高，Access很好，但是——貴。

說回到題目相關，Trump的新醫保法案，還是治標不治本。不降低Quality和Access，想要降低Cost，那是不太可能的。

美國人又不願意質量差（相信我，美國病人進了醫院簡直感覺自己是上帝，那環境和條件好的，住個院就跟出門旅遊住高級賓館似的），又要求有好Access（不想排隊等醫生，想更多人有coverage），又想便宜，這是白日做夢呢？

美國在醫療上的年投入，那就是個天文數字。真的，不誇張，天文數字，那不是說降就能降下來的。

只不過現在一半兒人說：人人都有權有醫保！窮人和非法移民看不起病，富人多交錢給他們看病是理所應當的事！

另一半兒人說：我連我自己親生孩子學費都付不起了，為什麼還要強迫我交錢給什麼我不認識的人看病？

嗯，如果不想犧牲任何Quality和Access，結果就是這樣。Cost永遠降不下來，區別只是誰交錢而已。

你要問我的話，我是真的不太介意醫院環境差一點然後我開支葯交200塊錢完事兒。也不想進醫院被當上帝一樣供著，開了一樣的葯，回家收到$5000的賬單。

@望舒提出了一個cost，access和quality的不可能三角。如果在相似的醫療體系下討論這個問題或許有效，比如大家都是Global Budget且政府作為唯一的付款人（Single-Payer System）。但是美國的問題完全不同，既不存在Global Budget，也不存在Single-Payer System。

截至2014年，美國將超過17%的GDP用於醫療服務（摺合至人均就是大約9400美元），但是美國幾乎所有的健康指標都是發達國家裡最爛的，從人口出生預期壽命到嬰兒出生死亡率。俄羅斯總統普京說過:一個靠醫療，住房，教育來賺錢的國家是無恥的，沒有前途的？ - 知乎，我的這個回答部分介紹了美國健康指標嚴重偏離其人均GDP水平的現狀。

美國醫療市場最大的問題就是醫療保險的市場化，這是美國同其他發達國家Single Payer System最大的不同。如果你去了美國的醫院，問醫生看病過程花多少錢，醫生只能回答你一句不知道，因為醫療服務的價格取決於保險公司和醫院billing office的討價還價。所以完全相同的醫療服務可以有天差地別的價格區別。根據數據[1]，2009年在法國實施冠狀動脈搭橋手術的價格是16325美元，在德國是27237美元，在美國最低的價格是37793美元，平均價格是59770美元，最貴的價格高達126182美元。往大了說，整體而言美國的醫療保險公司相比於醫院方，議價能力較弱，因此醫院有能力也有意願去索取高額的醫療費用，這是造成美國超高額醫療服務支出的一個重要因素。美國醫療的一大奇景就是很多病人只能等到要死了，然後去急診室救治一下，等脫離生命危險再被醫院踢出來。

所以說，只要不觸及醫療保險市場的管制和改革，美國醫療問題無解。Obamacare成功的將醫療保險覆蓋率從2009年的80%提高至2014年的88%，其中主要貢獻來自於公共保險份額的增長（26.4%上升至34.5%）[2]，私人保險份額基本保持在54%左右。但是Obamacare的困境也出現了，那就是醫療服務費用支出的進一步增長，這也構成了為何許多人反對Obamacare的一個基礎。但是另一個角度來說，甩掉被Obamacare吸收進來的之前沒有醫療保險的也是不可接受的。

總結來說，美國的醫療服務困局不是幾個邊角料改革能解決的。真正的困難在於如何與已經成型的龐大醫療市場利益集團鬥爭。用Bernie Sanders的話說：」永遠不要忘了，我們的最終目標不是保護現有的醫療服務體系（指當下包含Obamacare的體系）。我們的目標是惠及所有人的醫療服務以及單一支付人系統，這樣我們就可以加入工業化國家，並給所有人帶來醫療服務的保證。[3]「

相關回答：俄羅斯總統普京說過:一個靠醫療，住房，教育來賺錢的國家是無恥的，沒有前途的？ - 知乎

如何評價張五常博客管理員李俊慧博士在對莆田系醫院和百度辯護中的觀點？ - 知乎

註：無特殊說明，數據均來自world bank。

[1] Uwe Reinhardt, Divide Et Impera: Protecting the Growth of Health Care Incomes (Costs), Health Economics, 21: 41-54, 2012.

[2] Health at a Glance 2015, http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015_health_glance-2015-en#page123.

[3] 圖和引言來自Bernie Sanders Facebook主頁今年3月18號的評論

從一個角度，為什麼會失敗，講一講

這個從共和黨的角度，可以從兩方面講。

一個是政策戰略上，有極大的隱患。

這個 National Review 的 Yuval Levin 講得比較清楚。

共和黨的問題，應該是他們事先沒有對大選勝利有足夠的心理和政策上的準備。大選後當然要快速兌現一些重要承諾，醫保就是一個。但是他們的策略，是 2012 年 Romney 競選時留下來的計劃。

Romney 的計劃是 repeal and delay。

這個計劃在當時沒有問題，因為 Obamacare 在那時還沒有被實行，所以 Romney 在上台以後藉助預算案，在第一時間先把 Obamacare 中的重要的部分，就是補貼與強制入保去掉，等於讓醫保市場還沒起來就廢了。然後共和黨再尋找實現自己醫保改革的方法，去改 Obamacare 里留下的監管規定。

這個方案，在當時聯合起共和黨兩邊的人，問題不大。

但到 2017 年時，有了一個關鍵區別，就是此時 Obamacare 已經實施了幾年了。這時就不能光 repeal 了，因為有大量的人會失去醫保，如果光 repeal 的話，有很多共和黨佔優的選區都會大受影響，所以如果不提出一個平穩過渡的 repeal 方案，共和黨自己也過不了。所以就要有 repeal-and-replace。

但是共和黨沒有一個基於 Obamacare 時代的 replace 方案，能夠保證爭取到溫和派（Tuesday）與保守派（HFC）的支持。雖然大方向一致，在平穩過渡和激進廢除上，溫和派與保守派立場相差太遠。（共和黨應該是低估了民眾對於已經到手的福利的愛）

這就讓共和黨的醫改並沒有原本想像的那樣容易，更何況是一個匆匆提出的方案。

二個是在政治上，立法推動不力。

這個呢，記者 Tim Alberta（前 National Review，現 Politico）說得比較清楚。

這個法，AHCA，沒有過，關鍵在於 Ryan 是懂政策但不懂政治的議長，Trump 是懂政治不懂政策的總統，兩個人又不太齊心，被人看出了空子。

Ryan 本來就不擅長搞政治。在推出立法時，選擇了一種古怪的低調的藏著掖著的方式，把共和黨盟友，從智庫到媒體乃至參議院都蒙在谷里，讓人覺得他有不可告人的秘密一般。最後草案出來了，被保守派群起批評，才想到做公關。

Trump 呢，一上來也摸不清楚，選擇了和 Ryan 保持距離。如果 Trump 真想讓這法過的話，他應該一上來就力挺 Ryan。但他沒有，讓 HFC 覺得有機可乘，這是第一個錯誤。

結果在 HFC 的反覆施壓下，Trump 把事攬了過來，然後他犯了第二個錯誤，他沒有給 HFC 好處，反而把 HFC 的頭頭 Mark Meadows 給當眾拉起來，說 Meadows 一定會支持這個法。

結果本來想合解的 Meadows 沒有辦法，他剛被推舉成 HFC 的主席，如果這樣就從了 Trump，那就一點威信也沒了，所以就只能死不支持。

關鍵是 Trump 自己不懂政策，對這個法說不出什麼，也不知道該拿什麼去跟這些議員做交換，又能讓他們滿意，又能讓這法通過。只能用團隊更重要，勝利更重要這些虛的來說。這是第三個錯誤。

其中一個例子，就是在周三晚又出現轉機，白宮同意了 HFC 的一些政策要求。結果在第二天 HFC 與 Trump 的見面中，當議員們在想討論這些政策時，沒想到 Trump 表示不想談了，因為這些都是「little shit」，要大家向大局看。大局就是 Trump 的未來四年和 2020 大選。

這個把議員們都給激怒了：你說關乎 1/5 GDP 的醫保醫療市場政策是 little shit？你的 2020 才重要？

後來就都知道了。Trump 發怒了，下最後通牒了，甚至發推了。但到最後，三板斧使完了，大家反而不怕了。而且，是溫和派和保守派都不怕他了。

Trump 的問題，是他用的是自己擅長的地產商談判法，想的不是細節，覺得目標定好了，底下人去做好了。因為細節對他不是籌碼，承諾才是。但立法里，政策細節才是籌碼。Ryan 知道政策但不擅交易，Trump 會交易卻不知道手裡有什麼籌碼，最後誰都沒搞定。

（奇怪的是像衛生部長 Price，副總統 Pence 應該會做得更好，但他們在談判中也沒有表現出來自己的這些經驗，為什麼會這樣，還是一個未解之迷）

美國醫療體系是一個蒙代爾三角，做到「雙贏」都是奇蹟。

Obamacare的困境是價格和覆蓋範圍負相關，失敗之處在於獲得保險的選民少於價格上漲的選民。

Ryancare的困境也是價格和覆蓋範圍負相關，失敗之處在於失去保險的選民多於價格下降的選民。

潛在的Trumpcare的困境是醫方利益與民眾利益負相關，醫方的反抗力度大於民眾的抱怨能量。

所以很同意上面很多或讚揚或貶低本次事件的回答，說到底要實現「雙贏」，就必然要犧牲第三方的利益。醫保法案就是比誰的力量更大，以及哪兩者願意聯合起來實現「雙贏」了。

失敗有必然性，在於以下幾個點，從最根本的說起。

一，根本原因: 新的醫保法案沒有觸及本質問題，即醫療產品的價格過高。

豬肉價格高，就是擠兌死天福號，它的醬肘子也便宜不了。醫療產品價格高，就是擠兌死保險公司保費也降不下來。這就是房間中的大象，民主黨看得見，共和黨看得見，但是所有人都假裝它不存在。美國醫療產品的價格過高是全世界聞名的，原因很複雜，整體解決很困難，但是這不意味著無解，如果特朗普政府有足夠魄力，這個問題是可以抽絲剝繭一層一層解決的。你聽到所有人都在講美國醫療市場如何如何，尤其是最保守的共和黨團，想要去除政府的所有管制，恢復完全的市場導向。但這其實就是偽命題，美國並不存在真正的醫療市場。市場是什麼?你可以了解產品的屬性，價格，品質，可以比較價格，可以退出市場。而美國的醫療產品，比如做一個心臟搭橋手術，同一條街上的兩個醫院價格可能相差幾倍，有無保險的價格可能相差幾倍，而且這個價格只能在手術之後才會得知而不是手術之前，這算是什麼市場?提供商品的質量與價格不公開，就不可能展開競爭，後果就是醫療產品提供者掌握絕對信息優勢，可以隨意定價。有人可能會覺得質量決定價格，但實際情況並不是這樣，醫院定價的決定性因素是醫院在一個地區的多寡，醫院越少，患者選擇越少，醫療價格越高。

說完了醫院說藥品，美國的藥品市場極度缺乏與製藥公司這個定價集團博弈的議價集團，結果就是製藥公司可以單方面制定藥品價格，而世界上其他國家基本都會由國家作為議價集團，制約藥品價格。

第三，醫療行政成本過高，有統計顯示四分之一的醫療花費用於行政，包括僱傭遊說集團，額外的保險支付議價人員，討債人員等等。一個經常被引用的例子，杜克大學附屬醫院，只有900個床位卻僱傭了1300人負責收賬。

第四，浪費嚴重。這個浪費體現在兩方面。醫生和醫院為了避免訴訟和醫療糾紛，傾向於過度醫療，可上可不上的檢查都上，可做可不做的手術都做，以不死人，不出醫療糾紛為前提，盡量為可能到來的訴訟提供更多科學客觀的證據。另一方面，medicaid和medicare報銷的價格相對低，平均下來只有私人保險公司的80%左右，醫療服務提供者在單價上吃虧，那麼就在數量上找平。本來四項服務就可以搞定，現在增加到五項，但其實多出來的一項並不是必須的。

這些弊端不是今天才出現的，一次性解決也並不現實，但是醫保改革不觸及醫療改革是絕對行不通的。

二，時機原因: 醫保改革和稅收改革應該先搞哪一個?我認為絕對應該是稅收改革。

現在是什麼時候? 報稅季! 想想如果現在在國會討論的是如何給個人和企業減稅，給出一個今年要交的稅和明年以及未來幾年要交稅的對比，那是什麼氣氛? 一邊是今年要交的，奧巴馬政府制定的數字，另一邊是未來要交的，特朗普政府制定的數字，來個減法，把減掉的稅用紅字加粗，上電視一播，那是什麼氣勢? 這個大好時機不趁熱打鐵借勢推動稅務改革，而推什麼半吊子完全不成熟的醫保改革，是不是傻? 如果能再把帶薪產假，育兒稅務抵扣，學區券隨便帶上一個兩個，會大大加強中產階級對於未來的信心，之後裹挾著民眾的這鼓信心再去推醫保改革，不僅黨內的老頑固不敢掠其鋒芒，就是民主黨的中間選民也會支持，連帶著民主黨議員不得不合作。現在這個次序完全搞砸了，我覺著這裡面有炮軟的個人原因。

三，最後才是表面原因: 不會搞政治。特朗普和炮軟的repeal and replace和某些共和黨人心中的根本不是一回事，而這些共和黨人的理解也各不相同。民主黨覺得obamacare很好，共和黨里一部分也這麼覺著，另一部分覺得一點都不好，得徹底推倒，還有一部分覺著有的不錯要保留，有的要廢除，有的要改變，而特朗普和炮軟就是最後這一部分。偉人說過，政治就是把自己人搞得多多的，把對方的人搞得少少的。這麼精闢的總結不照著辦，半途夭折一點不奇怪。

估計今後的醫保改革比較困難了，沒有民意的充分支持，特朗普應該不會輕易重啟爐灶，甚是可惜。

The failure of the Republican effort to change the Obama care law is a big setback for Trump. But there is more than one way to look at it. The proposed change that was supported by Trump and the republicans was very rushed and had a lot of flaws. So in some ways it is better for trump that it failed. It looks bad now but it probably would look even worse at the next election.

It is also important to note that it happened on day 64 of his presidency. That is a very quick time to put forward a change in the law that affects 20% of the entire US economy. It is also important to note that Trump in his life and career has had many defeats and setbacks. But the pattern is for him to learn and then come back with a winning strategy. However that was in the business world and this is the political world which is new to him.

The worst part of this defeat is that it appears that people in his own party in congress do not fear him and that has been now shown to the public. He will have to move on from this defeat very quickly on to other things and regain some confidence by getting some wins where he can. The unsuccessful process of this healthcare change also was revealing that the Republican Party is very divided. Trump himself said yesterday that he was surprised by this.

敗了就是敗了，沒什麼好甩鍋的，一大群人找各種理由替川普辯解，什麼拖民主黨下水啦，拖GOP建制派下水啦，我只能說……

人家大眾選民哪分得清那麼多哦，川普你既然是共和黨的總統，那共和黨所有的一切都和你脫不了關係，這個法案是眾議院議長提出的你就可以看戲了？學誰不好學國軍啊？？

否則怎麼解釋2010和2014年中期選舉GOP的大勝，不就是所有DEM的對手都被動和奧巴馬綁定了嘛，既恨和尚，禍及袈裟，管你DEM的候選人政見如何，在當時選民眼裡，你是不是民主黨的？奧巴馬是不是民主黨的？你和奧巴馬是一個黨的對吧，滾邊！！！

當然我並不認為川普是有意為之，這次的失敗首先是川普對奧巴馬醫改並不那麼反感，當年初選時科魯茲沃克一群人把奧巴馬醫改罵的狗血噴頭的時候川普是唯一一個給奧巴馬醫保說好話的，當然後來開始說狠話也是環境使然，畢竟反奧巴馬醫保是GOP絕對的政治正確，這就造成川普在醫改問題上並不怎麼熱心，其次川普估計沒想到瑞恩這個sb連這種事都搞不定，之前奧巴馬時期眾議院在這個小白臉的帶領下就沒幹成啥事，現在看來是並不是瑞恩不打算合作，而是這丫就沒能力合作……

幸好，這次失敗還不是傷筋動骨的大敗，川普的基本盤並沒有動搖，最危險的情況也沒發生（醫保壓線通過，然後執行過程中一堆漏洞，天天被DEM揪頭皮），所以，舔好傷口，重新上陣吧

失敗是必然的。

醫保是世界難題，沒有哪一個國家是解決得很好的。想兩個月搞出一套可以過得去的方案，呵呵。

當然像美國效率如此低下的醫保，也挺難得的。

巨額的利益，早已形成了頑固的既得利益集團。

政府、保險公司、醫院、平民四方。蛋糕就那麼大，怎麼切，切多少，都是極度考驗政治智慧和手腕的。

奧的法案動不了既得利益集團，就讓中間階層出錢去補貼底層。好啦，現在底層平民也成既得利益者了。

所以一句話，藥丸藥丸，遲早藥丸。

共和黨人也許會為了黨派利益違心的去誇一堆屎很香，但是應該還沒有蠢到一堆屎送到面前還要大口吃下的程度

你們有沒有想過這種可能——川普不是最後一刻才決定撤回法案，而是從一開始就沒打算通過？

從來是執政黨立功，在野黨立言，即執政黨用做事求連任，在野黨用批評得民望。現在川普名為執政黨，實際上共和黨也不和他一條心，民主黨更是閉眼反對，做事處處掣肘，很難體現出執政黨「立功」的優勢來。

但是，川普和過去那些總統不同，他不需要藉助媒體和政黨基層選舉機構，也能聯繫選民，也能展示自己的政治操作。所以，當「立功」不成的時候，他可以轉嫁責任，以「什麼都沒做」來「立言」，即他以執政者的身份去撈在野黨的好處！至少決不讓那些三心二意的議員撈自己的好處！

更何況奧巴馬醫保法案的問題需要時間暴露，拖得越久問題越大，現在川普已經有足夠表態了，他並不一定需要急著「立功」啊，完全可以把自己的法案拖到執政第二、三年再上，避免大選前暴露自己法案的粗暴之處。正所謂露醜不如藏拙。

所以，川普這次大張旗鼓地提出法案，事到臨頭卻悲情撤回，完全可能是他的計劃目標，至少也是主要預案。他可能非常滿意目前的結果。

相關回答：

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其實保險也就是讓幸運的人（自願或非自願地）貼補哪些不幸的人。

Obamacare是一種變相的公共社保，實質上就是把一個稅種偽裝成了醫保「費種」。但是，這種情況，在中國的國情下可能是可以被接受的，但是在美國的國情下，就會有很多人跳出來說「憑什麼強迫我們去貼補別人（特別是哪些可恨之人）？」

美國的情況就是這樣，表面上大家都是美國人（或者起碼是個人），但實際上彼此都不把彼此當人看，所有群體都有這樣的表現。

比如黑命貴BLM認為不是黑人的人都是劣等人，綠綠認為不是綠綠（或者和他們一樣教派、一樣部落？）的人都是劣等人，白左們認為所有和他們三觀不順的人都說劣等人，Trump核心支持者也認為無腦反川的都是劣等人。

在互相認為對方是劣等人的問題上，美國人（或者說在美國的還能稱作是人的生物）取得了高度的一致性。

花自己的錢去貼補那些劣等人？誰願意呢？

Obamacare也必然崩潰於這種缺乏彼此間真正認可的社會當中。

Trumpcare？ Trump先生有些想當然了，缺乏足夠的資金積累，任何care都不難逃厄運。

在美國這種社會環境里，我不care任何care。

我也算是老川粉了，election day我也真金白銀long了黃金大頭寸以表支持，不過現在對川普的施政能力真的產生了懷疑。

首先這次醫改法案可以說非常讓人失望，並沒有解決任何核心問題，如果我是議員可能也會投反對票。本來計劃使用「預算調節」衝破參議院，結果眾議院都沒過，被自由黨團各種跳臉，不禁讓人啞然失笑。

其次醫改失敗後，川普和瑞安說了兩句將轉而搞稅改，美股和美元又高潮了，但個人認為稅改也將非常坎坷，稅改法案的推出可能在時間和力度上均無法達到市場預期。

一方面，從這次的醫改法案來看，多方面的妥協使得最終法案與此前各界的預期差距很大，後續的稅改法案力度也可能讓人失望。況且在缺乏醫改減輕財政壓力的背景下，稅改很難邁出大步子。另一方面，今年美國政府仍需立法通過兩項財政預算案並提高債務上限，稅改方案本身的細節明確也非常耗時，方案在2017年落地將較為困難。

希望我能被打臉。

04/01/2017 更新：

NYT昨天的一篇評論。Obamacare醫保在全國範圍內慢慢死亡這種事情，其實是一個行業內公開的秘密。當一個所謂的全民醫保計劃在全國1/4的地方只剩下一家醫保公司承保，甚至很多州/郡絕望的不停給予各種政策才能留住當地最後一個保險公司的情況下，讓它自己名存實亡是一個很好的選擇。

民主黨儘管鬧，聯邦預算的特別補助撥款通道去年就已經被Sessions卡死，不買保險的個人罰款政策今年開始已經被行政令在IRS級別實際性停止執行。絕大多數醫保公司都是for profit，面對這種根本沒法控制成本的黑洞，我倒是要看看全美範圍明年有多少地方一家公司都不肯承保。

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03/28/2017 更新：

所有在本回答下談論美國保險的朋友們，只談premium，不談deductible和out of pocket maximum，那就是耍流氓。

在絕大多數情況下：

病人當年自己支付金額不足deductible之前，保險一分錢不出！

病人當年自己支付金額超過deductible，不足OOP，病人和保險按比例分擔賬單！

每年1月1日，deductible和OOP清零重新計算！！！

正常醫保，3-5K的"family deductible"已經算High deductible plan，可以使用HSA(Health saving account)來獲得tax benefit了。

Obamacare保險在很多州的Bronze level，"Individual/family deductible"可以高達10K+，OOP可以高達15K+。

如果不是沒有選擇，健康的正常人真的會去買這種保險么？主要面向中低收入階層的Obamacare保險，把deductible和OOP設置到如此突破天際，普通家庭年收入也就50K的中產階級，哪裡來的存款付每年更新的10K+ deductible和OOP？

以下是原答案

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https://www.zhihu.com/question/56843006/answer/150648677

和我之前寫的一個答案一樣，Obamacare的命門在於強制保險，這一點在大家熱炒第一版Travel ban的時候就已經被另一個行政令廢掉了。IRS已經明確今後報稅不查保險情況了（IRS這條待考，雖然給我報稅的CPA和公司HR都說不要求了，但IRS網頁上還有寫各類insuance相關稅表內容）。

所以就放一個預言在這裡，年底前不出新政策的話，11月很多州收到的新Obamacare醫保賬單估計又是至少20%+的premium/deductible hike。可能至少會有一個州的Obamacare醫保會沒有任何醫保公司願意承保。

當然這一次的House內訌很傷士氣，之前預測建制派的Ryan至少整合House沒有問題，參議院那邊是肯定過不去的。結果被內訌搞得流產，建制派也是真慘。不過這種半吊子的replacement要是真過了，然後後面的part2，part3被民主黨卡脖子出不來的話，那時候更傷。

其實川普提前做好了兩手準備，無論通過通不過都各有利弊，沒有絕對的勝利。

先說通過的利：

1. 在勢上大贏，給現團隊和川粉基本盤信心，川普急需這種短暫的勝利。

2. 打擊主黨MSM氣焰，給於更多的挫折感。

弊：

1. 增強以Paul Ryan為首的建制派勢力，共和黨內部進一步分化

2. Ryan的方案有非常多的bugs，和08的沒有大的差別，抵制的人很多，利益得到損害的包含一些川普的基本支持者，

3. 改進版會獲得包括Ryan在內很多勢力的阻隔，失敗的風險很大，風險的承擔者必是川普政府，給對手攻擊的機會---可能是致命的損害。

現在結果出來了，沒通過！那利弊是啥哪？

先說弊吧：

1. 主黨和MSM可以彈冠相慶了，取得了偉大的勝利，終於出了一口大選失敗的惡氣，普通吃瓜群眾和不明就裡的川粉信心受到打擊。

2. 08care會逐漸死亡，但在死亡之前加入care的普通老百姓會遭受一段痛苦，直到新的care出現。

利：

1. 川普把責任甩掉乾乾淨淨，就像那個travel ban，不是我不做，是你們不讓我做，老百姓把怒火都集中到主黨身上。

2. 建制派paul ryan力量受到嚴重損害，川有利在今後推進自己的政策。

3. 給予川足夠的時間準備自己的健保方案，再推出在黨內和主黨阻力會小的多。

綜合上述，不通過對川普自身利大於弊，同樣一個政策推出的時間和火候很重要，一個優秀的領導人深遠的洞察力不可缺。

有人說川普是不是給Paul下的套成心不讓他過，個人感覺老川沒那麼陰暗，他當總統的目的就是要改變美國，也沒啥政治手腕，看他投票之前做了多少努力包括給很多議員打電話說服他們投票就知道了，他只不過做好了兩手準備，沒有過有沒有過的好處，兵來將擋水來土囤罷了。

其實很簡單的問題

不能自由經濟的領域，用自由經濟的辦法去管理。

患者和醫療集團的信息，承擔後果，政治經濟影響力，極端不對稱。

醫療集團可以用封建行會的辦法限制從業人數，綁架公共福利。

而且利益集團形成了就尾大不掉，很難動。

資本主義對這個基本無解。

社會主義可以國家投資，新建醫療機構，從古巴，中國，印度甚至朝鮮……，大規模僱傭有經驗的醫生護士，培訓適應後上崗，美國聯邦政府用公務員薪水僱傭，工作若干年，期滿給綠卡，只允許在政府醫療機構執業。世界範圍採購醫療器械（包括中國）藥物（包括印度），把醫療成本降下來。

保障有限的疾病，專供給窮人。富人願意給政府繳納政府醫保，也可以被保障。

政府製造供給，打破保險公司，醫療集團的壟斷，才能把價格降下來。

當然，美國不是社會主義。

中國其實歷史也有類似的問題，倒不是封建行會，而是供給不足。

據1964年的統計：在衛生技術人員分布上，高級衛生技術人員69%在城市，31%在農村，其中縣以下僅佔10%。……農村中西醫不僅按人口平均的比例大大低於城市，而且多數人的技術水平很低。在經費使用上，全國衛生事業費9億3千餘萬元中，用於公費醫療的2億8千餘萬元，佔30%，用於農村的2億5千餘萬元，佔27%，其中用於縣以下的僅佔16%。這就是說，用於830萬享受公費醫療的人員的經費，比用於5億農民的還多。

對於這個問題，領導人也是通過加大供給來解決，即使是低水平供給也比沒有供給或者更低水平供給好。

毛澤東的六二六指示

1965.06.26

告訴衛生部，衛生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而且這百分之十五中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療，一無醫院，二無葯。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部、或老爺衛生部、或城市老爺衛生部好了。

醫學教育要改革，根本用不著讀那麼多書。華陀讀的是幾年制？明朝李時珍讀的是幾年制？醫學教育用不著收什麼高中生、初中生，高小畢業生學三年就夠了。主要在實踐中學習提高。這樣的醫生放到農村去，就算本事不大，總比騙人的巫醫要好，而且農村也養得起。書讀得越多越蠢。現在醫院那套檢查治療方法，根本不符合農村。培養醫生的方法，也是為了城市。可是中國有五億多人是農民。

脫離群眾。把大量的人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對於一些常見病、多發病、普遍存在的病，怎樣預防？怎樣改進治療？不管或放的力量很小。尖端問題不是不要，只是應該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應該放在群眾最需要解決的問題上去。

還有一件怪事，醫生檢查一定要戴口罩，不管什麼病都戴，是怕自己有病傳染給別人？我看主要是怕別人傳染給自己!要分別對待嘛!什麼都戴，這肯定造成醫生與病人之間的隔閡。

城市裡的醫院應該留下一些畢業一兩年本事不大的醫生，其餘的都到農村去。四清到××年就掃尾，基本結束了。可是四清結束，農村的醫療衛生工作沒有結束呀!把醫療衛生的重點放到農村去嘛!

這個政策推行下去，催生了赤腳醫生的流行。

醫學生不夠用，高中生考醫學院校的不夠用，那就給中學生，小學生做培訓。在實踐中提高。

事實上，1960-1980這段，人均壽命提高是立竿見影的。

你們把醫保法看得太難了，日本一個小破島，人口擠了一億多，日本的醫保水平都比美國好。

美國只有4億人口，幅員遼闊，地大物博，國力世界第一，美國想搞全民醫保是很簡單的事，只要美國醫生像中國醫生一樣工作，只要美國醫生像中國醫生一樣的收入！

世界三大英雄職業：韓國的總統，中國的醫生，敘利亞的難民。你見過富二代官二代，但是，你見過醫二代嗎？

所以有些事情只有中國才能成功，在美國是成功不了的。

再次更新：跟大家分享一個有趣的理論，來自推特我男神 Scott Adams，一個多月前他預測左派對川普的態度變化：

希特勒----不是希特勒但是很無能----不是希特勒，也有能力，但我就是不喜歡。

看看今天川黑的回答：無能

已經到第二個階段了。

我男神最大的本事就是預言川普贏的方式，他從共和黨黨內辯論開始就公開稱川普會贏，會怎麼贏。

兩天前的直播還說了 Ryancare 必定不能通過，又准了。

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蘇女神太不禁誇了，剛誇一句就開始撒潑了，跟左左說話每次都有驚喜。

以下原答案：

我是川粉也覺得不通過太好了。首先要說的是，就算是非選舉期間，針對各項法案，都是有人在做內部民調的。川普團隊的民調之准不用我說了吧？基於這個前提

1. 一個左右兩邊都反對的法案，強行通過作甚？跟選票過不去，上趕著背鍋嗎？奧巴馬最喜歡「強行通過」，付出的代價你們也看到了，全國上下失去了上千個民主黨席位。

2.Obamacare 不能那麼快拿下，已經給出去的東西再拿回來，跟選票過不去嗎？先取消強制罰款，放它一兩年，等它自爆更好。但又不能不動，至少要做出「履行承諾」的樣子，這其實共和黨內部和川普和他的選民一起心照不宣的雙簧。蘇小姐說他的選民認為川普不會真的取消 ACA，是有一定道理的。

3. 共和黨如果不敢動葯企、醫院、訟棍和保險業，是拿不出令人民滿意的醫保方案的。川普不如儘快抽身干點別的。

4.川普從一開始就沒打算通過這個方案，他這個人是把 trump 的名字當成品牌經營和宣傳的，喜歡把自己的名字到處印。而這一次他有沒有提到過哪怕一次 trumpcare？而是引導別人管它叫 Ryancare。

5. 雖然不打算通過，樣子還得做，做出一副無能為力受人鉗制的樣子，方便甩鍋，留著 Obamacare這個靶子，想起來再打一打。

6. 這兩天左煤在幹什麼？還有人提俄羅斯嗎？抓著川普的「失敗」像過節一樣連軸報道。

7. 共和黨選民這邊什麼反應？Paul Ryan 下台的呼聲達到了最高。這裡我提醒一下大家，Paul Ryan 在選舉期間給川普穿小鞋的事兒都還沒忘呢，索羅斯的捐款名單里可有他。

「川普下大棋」這種答案都有點快看膩了，每次川普有點負面消息出來，就會有人說這是為了轉移媒體視線。到現在，不知道是真的把媒體視線轉移了，還是川普小辮子太多媒體抓不過來。

就這次醫保法案失敗來說，我同意對川普來說是一個可以接受的結果，但這絕對不是最好的結果，如果這次醫保法案是在眾議院通過而在參議院被攔下，這樣川普所謂的甩鍋民主黨才更容易實現。現在呢？只能說美國還沒分裂，共和黨先分裂了，而川普作為共和黨的總統，在團結統一共和黨上也沒有什麼作為。川普的基本盤或許會接受甩鍋民主黨的說法，但中間搖擺選民會這麼容易接受嗎？

有些川粉真是迷之自信了，川普這個總統任期開局可以說並不理想，國內來說，對內無法統一共和黨，對外沒能真正鉗制住民主黨。國際上，傳統盟友因為川普的各種政策、言論關係可以說磕磕絆絆；想和俄羅斯搞好關係，也因為國內的原因沒有進展；開始怒懟中國，最後也不了了之。雖然現在說他跛腳還為時過早，但實在不是一個順利的開局。川普本人估計都沒有這部分川粉這樣冷靜自信吧。

並不意外，這個新健保法案並沒有真正意義上推翻之前的O8care，反而更像是O8care的PaulRyan改進版。這個東西既不能得到傳統共和黨的支持，也被民主黨反對，自然會受阻。

不過這對共和黨來講不能算是個多大的壞事，因為O8care的體系只要取消掉強制購買和罰金，自然會自己崩掉，到時候民主黨只能低頭。在崩掉之前的這段時間裡GOP和白宮方面能夠進行更深的研究和討論來完善健保法案。

但對川普個人而言，肯定是個比較大的阻礙。因為根據白宮的想法，稅改之前要先搞醫保，因為這個醫保再怎麼不好，至少預期上能過減掉一大塊政府開支，而且醫保也是預算的一部分，不改的話預算案沒法通過。不過就我看來，川大爺還是緩緩吧，難不成要一年內兌現完承諾然後打三年高爾夫？四年任期呢，等得起對吧......

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再提一下關於中期選舉：

首先，離中期選舉還有......反正時間還長。

第二，對於一個爭議性很大的提案，有三個選擇：

1.強行通過

2.提交投票然後不通過

3.主動撤回

如果強行通過了，要是以後能沒事就算了，就怕之後炸掉了，那麼中期選舉可以拜拜了。而且這個beta版本來就bug挺多。

如果是死皮賴臉提交投票了不通過，那是徹底顏面掃地。

現在是撤回，當然還是顏面掃地，但比死皮賴臉拉去投票好多了，至少表明下態度自己要多加研究改進。

其實，最好是當初就不應該草率提出這個bug多的東西。但既然提都提了，現在撤回算是現有情況下的最優解。只要在中期選舉之前能夠提出個完善的，令人滿意的法案並通過了就行。