人工耳蝸手術可以保留原有的聽力嗎，有多大的風險會損失已有聽力？

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高頻耳聾110，低頻正常。在北京同仁醫院大夫說做耳蝸會導致聽力損失。請問耳蝸什麼條件下才可以做呢

首先，提醒一下，你的問題和實際的問題描述是兩碼事。問題是人工耳蝸能否保護殘餘聽力，而問題描述是符合什麼條件才做耳蝸。

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接下來回答問題。

人工耳蝸植入手術是否可以保護殘餘聽力？

這是最近五六年才興起的一個概念，就是在植入人工耳蝸時注意採用微創手術，可能實現部分殘餘聽力的殘留，甚至有可能同一側耳朵，低頻用助聽器，高頻用人工耳蝸。（請查閱相關概念，「聲電聯合」）

在二十多年前，人工耳蝸植入是否能保留殘餘聽力，並不是一個需要考慮的問題。因為凡是選擇植入耳蝸的用戶，普遍聽力損失達到了重度以上，因此保留殘餘聽力幾乎是個不會去想的事兒，畢竟手術是創傷性的。不管是手術還是電極設計都未充分考慮殘餘聽力是否保留的問題。

人工耳蝸植入手術中，電極需要放入耳蝸的鼓階，這對於耳蝸是創傷性的。而且由於在推電極進耳蝸時，直電極需要在骨階內壁的導向下完成彎曲，這種創傷可能導致聽力進一步下降。

什麼時候人們開始考慮人工耳蝸植入對殘餘聽力的保護呢？後來在臨床工作中發現，有很多耳聾病人是高頻損失嚴重，而低頻損失不大，而且植入人工耳蝸後也有一些案例，發現患者還有殘餘聽力。注意，這個還有，並不是一定有，也不是一直有，即使保護了殘餘聽力，因為耳蝸結構變了，這個殘餘聽力能保留多長時間，並沒有非常肯定的把握。

發現手術有可能保留殘餘聽力，那麼善於動腦子的耳蝸植入醫生就開始考慮，是不是有可能保護得更多？在這方面，咱們中國的醫生是最早考慮的。

首先分析一下損傷殘餘聽力的原因（以下摘自中國人民解放軍總醫院劉軍主任的科普文章）

（1）手術中電鑽的機械損傷：人工耳蝸植入多採用耳後切口，面隱窩入路，術中需要暴露鼓竇和砧骨窩，如果電鑽直接接觸到聽骨鏈，在耳蝸開窗（鼓岬開窗或磨出圓窗龕骨質）時，強大的機械能可通過聽骨鏈以及內耳骨壁直接傳到內耳，尤其是高轉速下更易導致內耳毛細胞的機械損傷，引起聽力進一步下降。

（2）電鑽雜訊損傷：用電鑽在耳蝸鼓岬或圓窗龕處操作，在高轉速下電鑽產生的雜訊可能達到130dB SPL，如此高的強雜訊可導致殘餘毛細胞的進一步損傷，包括機械性和代謝性的損傷，損傷機制類似於雜訊性聾

（3）人工耳蝸電極從鼓階植入時對於耳蝸的微細結構可能產生破壞，如耳蝸骨螺旋板損傷甚至骨折，導致螺旋韌帶或螺旋神經節損傷、耳蝸基底膜損傷、鼓階內骨膜損傷，這與電極的硬度、形狀、長度和插入角度都有關。

（4）耳蝸開窗或圓窗膜開放時直接對著造瘺口吸引，吸引的機械力可直接損傷內耳微細結構損傷，引起耳聾加重。

（5）耳蝸開窗或圓窗膜暴露後淋巴液喪失過多或外淋巴液枯竭，以及植入電極速度過快導致內耳壓力瞬間改變均可使內外淋巴流體力學失平衡而內耳微環境改變，也是加重耳聾的原因之一。

（6）電極植入過深,對中頻和低頻損傷的可能性增大，尤其是對於中頻和低頻殘餘聽力基本正常的患者。

（7）耳蝸纖維化甚至骨化的形成，這也是好多患者殘餘聽力只能實現短期保留，無法實現長期保留的主要原因。除了上面提到的對軟組織及骨性結構的機械性直接損傷外，耳蝸人工耳蝸電極毒性或排異反應，電極、骨渣和血液等相對於內耳的微環境也是異物，進入內耳後會形成異物反應，另外細菌感染或無菌性反應均可能引起耳蝸纖維化或骨化。

（8）其他，術中操作導致聽骨鏈脫位、鼓膜穿孔、中耳積液或積血等均可導致短期或長期聽力損傷加重。

那麼，針對這些原因，人工耳蝸廠商開始設計新的電極，而醫生們開始改進手術方案和手術工具。（以下內容也同樣部分摘自劉軍醫生的科普微信公眾號文章，為了便於閱讀，部分內容我篡改了一下，增強易讀性。歡迎大家搜索微信公眾號「劉博士耳科在線資訊」）

（1）人工耳蝸電極改進

理論上電極要短，彎，細，軟。由於人工耳蝸植入體是數模混合電路，電極一端尚無法做得足夠小，有待進一步發展。

彎電極是什麼意思呢？就是在推電極進耳蝸骨階時，不是靠骨階內壁使電極彎曲，而是「進極退芯」，就是邊推進，邊抽出內置在電極里的一根金屬芯，拉出這根金屬芯，電極自動彎曲。

直電極是不是就一定損傷大呢？在圓窗植入前，通常認為彎電極比直電極有優勢，但這兒咱們不談，下邊還會說到。

還有一種電極是預彎電極，實際上就是直電極，只不過尖端彎曲了一下，使得推入更方便，阻力小。

電極設計的發展趨勢是纖細小巧、耐折、更有效刺激、柔軟等特性—使電極因耳而異。電極長度可調電極以及根據耳蝸管腔長度設計的個性化電極更適合於殘餘聽力的保留。

具有代表性的有澳大利亞科利耳公司研發了HybridL24電極和Advance Contour電極， Med-EL公司研製了Flex EAS和柔電極FlexSoft，以及美國AB耳蝸公司的HiFocus MS電極等，電極都具有耳蝸結構無創或微創，有利於保留殘餘聽力。

戴朴（301醫院人工耳蝸專家，國內最早開展人工耳蝸微創植入的頂級專家）的手術案例里保留殘餘聽力的患者使用的電極包括澳大利亞Freedom、Advance contour，奧地利Pulsar、Pulsar Flex soft、Sonata標準電極。也就是說，目前市面上的主流人工耳蝸，均能實現微創植入。

電極長度的選取與術前各頻率的殘餘聽力和耳蝸基底膜上頻率分布特性有關，嚴格意義上EAS的植入電極長度要求不超過14mm，也有作者認為不超過20mm，否則會增大損傷或耳蝸纖維化的可能，導致殘餘聽力下降，對於非嚴格的EAS，電極長度的要求沒有那麼嚴格。近年可調電極以及根據耳蝸管腔長度設計的個性化長度電極已出現，具有代表性的有科利耳耳蝸公司Cochlear的CI422電極，可從20-25mm內調整選擇。MED-EL 耳蝸公司開展了術前耳蝸CT測量預估耳蝸管腔長度，然後根據要求定製個性化電極。

（2）耳蝸開窗部位選擇

耳蝸開窗部位的選擇要綜合考慮，除了保留殘餘聽力的考慮，還要注意麵神經與圓窗龕的位置關係，例如面神經前移，不易暴露圓窗龕時，就只能考慮鼓岬開窗了，否則勉強操作，會增加手術的難度，也增加了面神經損傷的幾率。

傳統的耳蝸開窗部位在鼓岬，要求開窗的位置在鼓階，鐙骨下方2mm左右，圓窗的正前方，實際操作中容易誤傷前庭階或中階，保留殘餘聽力較困難。

目前採用的圓窗膜入路和圓窗膜前下開窗入路。上邊講到的直電極軟電極在採用圓窗膜植入興起後，終於一改比彎電極低人一等的感覺。因為直電極可以圓窗植入，而彎電極因為有「金屬導絲」且角度不合適，無法完成嚴格意義的圓窗植入，只能從圓窗膜前下植入，不過這也稱為圓窗植入。

採用圓窗膜入路和圓窗膜前下開窗入路，不會損傷到耳蝸內細微結構，對耳蝸內骨螺旋板、蝸軸、神經纖維和螺旋神經節都有很好的保護。耳蝸開窗後，不能用吸引器直接對著開窗口吸引，否則會導致耳蝸內淋巴液的壓力喪失以及壓力急劇變化，引起內耳損傷或內耳微環境的變化，引起耳聾加重。

（3）電鑽的正確使用

人工耳蝸植入時，不管是乳突切除、植入體骨槽製備、面隱窩開放還是耳蝸開窗都離不開電鑽，電鑽使用不當也會加劇聽力損傷。

1）首先乳突開放到耳蝸電極植入的任何一個步驟應保持聽骨鏈完整，不能移除聽骨或導致聽骨鏈脫位，另外電鑽磨除骨質時不能直接接觸到聽骨鏈，否則巨大的機械能會瞬間傳至內耳，損傷耳內結構；

2）其次，根據不同操作部位及時更換不同類型和不同直徑的鑽頭，這樣能提高操作的整體速度，也可以減少不必要的副損傷，磨除骨質時注意及時清理骨渣，給鑽頭沖水降溫，尤其是開放面隱窩和耳蝸等重要結構時；

3）最後，磨除圓窗龕周圍骨質暴露圓窗膜時，不能直接損傷圓窗膜，除了機械損傷引起內耳功能受損加劇，內耳暴露時間長或血液進入內耳都會對保留殘餘聽力形成影響，用電鑽直接在耳蝸鼓岬或圓窗龕處操作，高轉速下的電鑽產生的雜訊導致聽力進一步下降，在圓窗膜前下方磨除骨質開放耳蝸底轉鼓階時，選用1.2mm左右小金剛沙鑽頭，降低轉速，沖水降溫，不可一次性磨穿耳蝸骨壁，邊磨邊觀察，至發藍保留骨內膜時即停止，最後以鉤針打開膜性部分，植入電極。

（4）電極植入改進

1993年Lehnhardt提出了所謂「柔手術技術」（soft surgery technique）的概念，使殘餘聽力的保存有了操作技術保證。電極植入的原則是採用所謂的「柔手術」---輕柔、對內耳無創或微創，內耳暴露的時間盡量短。

實際操作：

1）減少內耳暴露的時間，清理術腔骨渣和積血後，先把植入體妥善固定後，把植入電極的操作部分留在最後，減少感染機會；

2）以銳利的小鉤針小心勾破圓窗膜或耳蝸圓窗前下開窗處之骨內膜，盡量減少對內耳淋巴液的騷擾，保護內耳的微細結構（內耳功能的基礎）；

3）開放窗膜前用腎上腺素明膠海綿做好止血工作，打開圓窗膜後使用透明質酸鈉暫時封閉圓窗，防止淋巴液過度丟失以及骨粉和血液進入內耳，影響植入或防止後期誘發耳蝸纖維化及骨化；

4）要輕巧勻速植入電極，切忌暴力或快速植入，植入時間2-3分鐘；

5）科利耳耳蝸Freedom、Cochlear Contour彎電極圓窗前下開窗進極止芯法（advance off stylettechnique,AOS）技術：在電極經圓窗膜前下造瘺口進入鼓階的過程中，當電極進入至白色標記處（Marker），導絲的位置靜止，以電極鑷夾住植入電極沿導絲滑行進入耳蝸，至未遺留電極環全植入為止，取出導芯,保證無創或微創植入電極，避免或減輕對內耳的副損傷。植入電極後及時以肌肉封閉耳蝸造瘺口。

（5）合理使用激素預防感染和耳蝸纖維化，長期保留殘餘聽力。

上邊我們講到過，微創手術保護殘餘聽力並非永久性，畢竟耳蝸內開創，且植入電極，環境發生了改變，很容易耳蝸纖維化甚至骨化。簡單的講就是本來耳蝸內淋巴液是流動的，現在加入了一個電極，且開過口，那麼會逐漸不流動，果凍狀，甚至纖維化。

長期保留殘餘聽力的難點就是耳蝸纖維化的控制，除了上述防止內耳感染、骨粉和血液進入內耳外，術前、術中和術後使用激素，達到抗炎、預防蝸內纖維化而保護殘餘聽力。激素局部和全身使用，術中內耳暴露前和暴露後造瘺口時局部使用，內耳暴露前5分鐘全身應用糖皮質激素，術後處理全身應用抗生素及類固醇激素五天。

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好了，這就是我在知乎涉及人工耳蝸手術回答的最專業的一次科普。實際上醫生的文章仔細去讀也是可以的，不需要我翻譯成科普文章。

至於什麼條件才能做耳蝸，請看這個鏈接：人工耳蝸植入工作指南（2013）http://www.earmedicalmap.com/tech/show/247

--------------問題-------------

有朋友問，是否因為進極退芯技術的存在，彎電極比直電極更能保護殘餘聽力？答案如下。

進極退芯，大概在10年前，彎電極被認為憑藉這種技術可以不損傷耳蝸殘餘的聽毛細胞，所以當時直電極被認為很難保護殘餘聽力。

但是大概5年前，圓窗植入的出現，使得耳蝸植入時電極從圓窗位置插入，而不需要在耳蝸上鑽孔。因為角度的問題，彎電極要是從圓窗植入的話，無法植入到位。因此，直電極同樣可以保護殘餘聽力。同時，因為電極形態和材料的改進，直電極對殘餘聽毛細胞的損傷也降低了。

後來呢，醫生們改進了圓窗植入手術，彎電極如果鑽孔位置在圓窗和圓窗旁邊，是可以植入的。

綜上，都可以保護殘餘聽力。

但還是那句話，植入電極後，耳蝸內環境已經發生改變，殘餘聽力的保護不一定是永久的。

針對你這聽力。我不會講那麼多內容，因為上面講的很客觀了，你這個聽力先嘗試下助聽器，然後看看效果吧，不好的話你在考慮人工耳蝸吧