我父親胃癌晚期，現已轉移，疼痛特別厲害，請問如何止痛？

12-30

已經出現腹水，肺部胸腔積液，腹水插了引流管，胸腔引流管掉了出來後沒插。無法進食，沒有生存質量可言，24小時睡眠是斷點式的，眯一會兒就說痛醒了。翻身需要幫助，總之太痛苦了。有時說哪裡都痛，有時說胸口脹痛。現在一支嗎啡作用管不了一小時了。杜冷丁作用也不明顯。不知道如何是好，雖然救不了他，不想他那麼痛苦過完最後一段時間，我想知道如何止痛，感謝！

癌症相關疼痛（cancer pain）是指腫瘤直接引起的疼痛，或是特殊治療帶來的疼痛。與普通疼痛相比，癌症疼痛具有以下幾個特點：疼痛比較劇烈、持續時間比較長、伴有心理變化（非常緊張、焦慮、失眠、抑鬱、情緒低落、絕望）、疼痛複雜。癌症相關疼痛嚴重影響癌症患者的生活質量，甚至會造成治療中斷。

「癌症疼痛的等級評估

癌症患者的疼痛評估需要根據診斷和治療方案的需要進行分類。通常把患者的癌痛分為輕、中、重三級，最常用的方法就是使用0～10級疼痛評價量表。1～4級為輕度疼痛，患者雖有痛感但可忍受，能正常生活；5～6級為中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，影響睡眠；7～10級為重度疼痛，疼痛劇烈，不能入睡，可伴有被動體位或植物神經功能紊亂表現。

「癌症疼痛的藥物治療

1986 年，世界衛生組織（WTO）發布了一項癌症疼痛治療策略，該策略基於非阿片類藥物、阿片類藥物、強阿片類藥物的疼痛三階梯治療理論。儘管已經發布了 30 年，WTO 癌症疼痛緩解方案依舊是疼痛控制的主要參考依據。

根據 WTO 指南，阿片類止痛藥是止痛治療的主角，根據它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度-中度、中度-嚴重三個級別。阿片類止痛藥可以與非阿片類藥物聯合使用。

搞清了患者的疼痛等級後，再按照WHO提出的癌痛治療的5個主要原則給葯：

口服給葯。簡便、無創、便於患者長期用藥，對大多數疼痛患者都適用。
按時給葯。注意是「按時」給葯，而不是疼痛時才給葯。
按三階梯原則給葯。按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物。

1輕度疼痛治療

輕度疼痛治療的止痛藥物包括非阿片類止痛藥物（對乙醯氨基酚 / 撲熱息痛）或非甾體抗炎葯。單劑量研究顯示，非甾體抗炎葯的癌症疼痛控制效果優於安慰劑。撲熱息痛和非甾體抗炎葯是公認的癌症疼痛治療藥物，無論是 WTO 指南劃定下何種程度的疼痛。非甾類止痛藥存在「天花板效應」（止痛藥增加到一定劑量後，疼痛仍不能控制時，再增加劑量也不能提高止痛效果，反而增加不良反應的發生概率）的問題。

目前，尚無證據顯示某種非甾體抗炎葯的安全性或有效性優於其他藥物。一項隨機臨床試驗顯示，撲熱息痛可以改善癌症患者的疼痛癥狀和生活質量。此外，非甾體抗炎葯與 WHO 疼痛三階梯治療阿片類藥物聯合可以提升疼痛緩解效果或減少阿片類藥物的劑量要求。

2輕度-中度疼痛治療

通常，輕度-中度疼痛患者治療一般採用聯合給藥方案，包括對乙醯氨基酚、阿司匹林或非甾體抗炎葯，加上弱速阿片類藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多或丙氧芬）。

WTO 疼痛階梯治療的第二步藥物使用方案有幾個爭議的方面。首先，弱阿片類藥物的功效沒有一個明確證據，因為臨床隨機對照試驗結果顯示，單獨用藥時弱阿片類藥物與非阿片類止痛劑的藥效沒有顯著差異。現有的臨床數據並不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治療效果的差異。

研究顯示，對大多數患者 WTO 梯度第二步治療的藥效一般僅能持續 30～40 天，第三步治療開始往往由於第二步治療的止痛效果不理想，而非副作用的出現。其次，另一個限制弱阿片類藥物使用的因素是「天花板效應」，即超過某個閾值劑量後不僅無法增加藥物的有效性，反而會促使副作用的出現。因此，大量醫務工作者建議廢除 WTO 梯度第二步治療，以便治療時更早地引入低劑量嗎啡。

3中度-重度疼痛治療

強阿片類藥物主要用於治療中度-重度癌症相關疼痛。嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙諾啡、海洛因、羥甲左嗎南、羥嗎啡酮是歐洲最常用的阿片類藥物。

自 1977 年來，口服嗎啡成為慢性癌症相同中度-重度疼痛治療的首選藥物，因為它的止痛效果好、耐受性好、使用簡單而且便宜。此外，嗎啡是WTO基本藥物目錄中唯一用於成人和兒童疼痛控制的阿片類鎮痛葯。

近年來，有些國家奧施康定、芬太尼、丁丙諾啡的用量逐年增加。然而，從有效性和耐受性角度考慮，數據並不足以支持其他的阿片類藥物優於嗎啡。研究證實，有些新型阿片類止痛藥（如羥考酮 / 納洛酮組合）在臨床應用中更有效、潛在副作用更少，但是否適用於腫瘤患者仍需研究。

「癌症疼痛的放射治療

1骨轉移

疼痛機制：

化學遞質的釋放（炎性因子）、骨的壓力增加、微小骨折、骨膜牽扯、反應性肌肉痙攣、神經根侵犯和椎體壓縮神經等。

骨轉移放療後疼痛緩解共識：

Complete response：止痛藥物（每日嗎啡口服劑量）沒有加量的情況下（藥物穩定或減量），治療部位疼痛評分為0。

Partial response：止痛藥物沒有加量的情況下，治療部位疼痛評分下降至少2分；止痛藥物減少≥25%情況下，治療部位疼痛評分沒有增加。

Pain progression：止痛藥物穩定的情況下，治療部位疼痛評分較基線增加≥2分；止痛藥物增加≥25%情況下，治療部位疼痛評分穩定或增加1分。

Indeterminate response：除CR、PR和PP情況。

治療手段

治療手段分為局部外照射、立體定向放射治療（SBRT）、半身照射、核素治療以及複雜骨轉移的放療。

局部外照射適應症

一般情況較差、活動困難、多次往返放療有困難、合併廣泛的骨外轉移、預期壽命較短，推薦單次8Gy照射，疼痛緩解率53-81%，疼痛緩解中位3周起效，維持24周，病理性骨折2-8%，再治率9-44%。
一般狀況較好、單純骨轉移而且預期壽命較長，推薦分次照射（如30Gy/10次或更高劑量），疼痛緩解率62-87%，病理性骨折4-18%，再治率2-12%。

SBRT適應症：

骨轉移局限、原發腫瘤診斷到骨轉移時間長、一般情況良好的的患者可考慮接受SBRT。
SBRT最佳分割方案未定，總體疼痛緩解率65%-94%。
SBRT治療後骨折的風險高，達到11-39%，對脊椎不穩定患者慎用。

半身照射適應症：

適合於廣泛骨轉移疼痛的患者，疼痛緩解率90%。
上半身照射單次6Gy，中下半身照射單次8Gy。
單次和分次療效差異不明顯，單次治療毒性大。
起效時間快（2-3天）、疼痛緩解持續時間長（3-5月）。
疼痛複發率較局部照射低。
可以減少新發骨轉移病灶。

核素治療適應症：

核素推薦用於瀰漫性骨轉移、一般情況良好的患者；
Sr89和釤135治療後疼痛緩解率60-80%，1-2周起效，維持2-4月；
Sr89和釤135的骨髓毒性大，期待新的核素如鐳223。

轉移性脊髓壓迫患者的放療：

出現脊髓壓迫的患者佔比5-10%，其中胸椎佔60-80%。最常見癥狀：背痛（70-96%）、運動障礙（61-91%）、感覺障礙（46-90%）、自主神經損傷（40-57%）；脊髓灰質水腫和神經突觸腫脹，癥狀可逆；脊髓血管損傷，癥狀不可逆；癥狀發展越慢，功能恢復可能越大。

放療是轉移性脊髓壓迫患者的最常用治療手段，疼痛緩解率60-80%；
10-15%選擇性患者可考慮減壓手術聯合術後放療；
短程放療和長程放療在功能運動改善上兩者相似，但長程放療局部控制好；
預後差的患者建議行8Gy/1f的短程放療；
預後好的患者建議行30Gy/10次的長程放療或SBRT。

2腦轉移

腦轉移常見癥狀是顱高壓、神經系統癥狀（見癌度前文：肺癌腦轉移的綜合治療）全腦放療的癥狀緩解率在40-60%；對於孤立病灶，聯合手術或SRS的局部控制可以從全腦放療的10-68%提高到65-90%。

3肝轉移

肝轉移常見癥狀是肝區痛；全肝放療後疼痛緩解率65-100%；21Gy/7f或30Gy/10f是推薦方案；全肝放療也能改善肝轉移相關癥狀。

總之，晚期腫瘤患者的疼痛發生率高，以骨、腦、肝轉移疼痛發生常見。放療的疼痛緩解率高，性價比高，能減少嗎啡類藥物使用以及相關副作用。

「癌症疼痛的靶向治療

1雙膦酸鹽

雙磷酸鹽（BPs）是癌症患者高血鈣症和骨相關事件（SREs）治療的標準藥物之一。數據顯示，雙磷酸鹽可以有效緩解實體瘤和多發性黑色素瘤骨轉移所帶來的骨痛。然而，雙磷酸鹽治療方案並不是一種疼痛緩解治療的替代性方案。

雙磷酸鹽第一次靜脈注入後，疼痛甚至會加強，止痛藥物（如撲熱息痛）劑量增加是有必要的。雙磷酸鹽治療開始前有必要進行預防牙科檢查。

2狄諾單抗（狄諾塞麥）

狄諾單抗（denosumab）是一種靶向RANK配體的抑製劑，主要用於預防癌症患者的骨相關事件。臨床研究發現，相比唑來膦酸，狄諾單抗可以延緩乳腺癌或去勢治療耐受性前列腺癌骨轉移患者骨相關事件的出現。

從疼痛治療結果分析，相比唑來膦酸，狄諾單抗可以延緩中度-重度疼痛的發生並減少止痛藥的使用量。不過，狄諾單抗治療開始前也需要進行預防牙科檢查。

「頑固性疼痛的介入治療

大約 10% 伴有疼痛的癌症患者無法通過口服或注射鎮痛藥物進行治療。介入技術（神經阻滯和鞘內給葯）可以有效控制常規策略無法治療和受副作用劑量限制的頑固性疼痛，該技術一般以單一療法進行或與其他系統性療法結合。從口服到硬脊膜外或持續皮下給葯，嗎啡的藥效和副作用均得到有效改善。

圖2 頑固性疼痛的鞘內注射治療

脊髓阿片類藥物主要通過與膠狀質的μ受體結合發揮作用，可以通過硬脊膜外途徑給葯或鞘內經皮導管、植入性抽運器途徑給葯（圖2）。脊髓途徑可以降低阿片類藥物的用藥劑量。如果阿片類藥物通過硬脊膜外途徑給葯，20%～40% 劑量就可以產生等效的止痛效果；如果採用囊內途徑給葯，10% 劑量就可以產生等效的止痛效果。阿片類藥物的鞘內給葯需要考慮患者疼痛的解剖位置：頭頸部、上下肢、軀幹。完全植入性系統可以降低感染風險，但定位比較複雜。這些介入技術並不適合感染、凝血障礙或生存期短的患者。

一隻嗎啡是5mg吧而且是肌注

說實話，這個劑量是很小的，尤其到了癌症後期疼痛的時候，這樣的劑量不能起到很好的止痛作用很常見。這個時候需要考慮的是加大劑量及選擇合適的給藥方式和藥物劑型。

從頭來說，癌痛的止痛治療是需要遵循三階梯止痛治療原則。即輕度疼痛首選三階梯的第一階梯：非阿片止痛藥物（以阿司匹林為代表）；如果達不到止痛效果或疼痛繼續加劇為中度疼痛，則選用非阿片類藥物加上弱阿片類藥物（以可待因強痛定為代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加劇為重度疼痛，則選用強阿片類葯（以嗎啡芬太尼等為代表），並可同時加用非阿片類藥物，後者既能增加阿片類藥物的止痛效果，又可減少阿片類藥物用量，降低藥物成癮性。目前患者已經選用了嗎啡這個第三階梯藥物。

目前問題是現有嗎啡劑量並沒有起到預期效果，所以止痛治療的下一步就是尋找合適的給藥方式及劑量。第一第二階梯的止痛藥有一個明顯的限制是他們都有天花板效應，即到達一定劑量後再增加劑量並不能增加療效。而第三階梯的止痛藥物則沒有天花板效應。所以首先應該考慮增加嗎啡劑量。而給藥方式的選擇也很重要。一般來說，只要病人能口服我們一般是首選口服給葯的。止痛藥有一點最容易讓病人及家屬誤解的是只有痛起來才能吃藥。但是目前的原則建議應該是止痛藥應有規律按時給予，而不是必要時才給，下一次用藥應在前一次藥物藥效消失之前給予，得以持續鎮痛。一般根據療效，從十二小時一次到四至六小時給葯一次。要做到按時按量吃，小劑量開始逐步找到適合患者的個體化最適宜劑量。如果維持期內有爆發性疼痛，可加用非甾體類鎮痛葯臨時鎮痛。注意的是，這種按時服用的嗎啡應該是緩釋或控釋片的劑型，而不是普通嗎啡。這樣才能保證藥物在十二小時內緩慢釋放從而維持血葯濃度達到療效。即使患者因為腫瘤後期不能口服藥物，也建議選擇肛塞嗎啡緩釋片或者選擇芬太尼透皮貼劑這樣的經皮膚給藥方式更為方便和可操作。而肌注這種也只能肌注速效嗎啡，是不能維持給葯的，一般只有住院期間臨時鎮痛時使用。

我不清楚題主目前是否是在專業醫生那裡諮詢過。建議可以找腫瘤科專業醫生，如果只是止痛治療，也可以找疼痛科門診（某些大型醫院有專門的疼痛科），任何一個有專業知識的醫生在疼痛治療上都會遵循三階梯原則。

最後提醒一下，嗎啡這種的成癮性並不大，和吸毒是兩碼事，希望不要因為這一方面而不願意選擇嗎啡。另，癌痛治療上，杜冷丁因為成癮性遠大於嗎啡而止痛效果只有嗎啡的幾十分之一而已經被腫瘤科拋棄。

最後強調：癌痛止痛藥的劑量是講究個體化的，所以最好是找到專科醫生，經過一段時間的治療調定才能找到最適合的劑量。

您好對於您父親的遭遇我表示非常抱歉同時也希望您和您父親能夠挺過這艱難的一關。我也將盡我所能的幫助您。首先在幫助您之前您必須得做一個選擇，是要您父親在世上的時間長一點還是讓您父親在這生命的最後時光過得舒適一點（請原諒我說話這麼直接）如果您選擇後項，您可以找您父親的主治醫生溝通，可以先肌肉注射杜冷丁和強定痛，如果效果不佳或未能緩解疼痛您可以向醫生提出注射嗎啡一次15mg以下，這樣或許對您的父親有幫助。

找疼痛科麻醉科會診，申請更高級別的鎮痛藥物。

鎮靜加鎮痛。對於晚期癌痛的患者，嗎啡使用的比較廣泛，給藥方式很多，劑量可以用到很大，只要在專業醫生指導下，挺安全。對於這樣的患者，我覺得你應該去醫院找專科醫生而不是問知乎。

我不知道題主是怎樣的心情下寫出來的問題，看了其他幾位的回答，太專業了，我不知道有沒有具體的幫助。小安媽咪的回答，我們家也有相同的經歷，艱難的選擇。

我母親到最後也是，坐卧難安，每一分每一秒都痛苦，嗎啡、舒芬太尼都沒用。我的建議：用上強鎮定，讓他在睡覺中器官衰竭，這是最舒服的方式。

如果連止痛藥效果都不好了，只能說明出現了耐藥性，對於晚期的患者來說，最重要的是減輕痛苦和癥狀，延長患者的生命周期，現在這個階段可以試試中醫治療（不是傳統的喝中藥）。