急性白血病的預後與治療?

中國白血病的發病約3-4/10萬，在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位；兒童及35歲成人則居第1位。急性白血病的總體5年生存率（OS）愈率不到30%（除外兒童ALL），很多患者因為種種原因治療並不規範，錯過了最佳治療時機或選擇了錯誤的治療方法，本文就急性白血病的常規預後與治療相關知識做個總結。

一、什麼是急性白血病

　　1947年小白正式命名為「白血病(leukemia)」。白血病是造血幹細胞的惡性克隆性疾病，急性白血病是白血病的一種，幾個月就能致人死亡，分為急性淋巴系統白血病（ALL常見於兒童）、急性髓系白血病（AML成人多見），中國白血病的發病約3-4/10萬，在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位；兒童及35歲成人則居第1位。發病率其中AML1.62/10萬，ALL0.69/10萬。

　　與白血病相關的起病因素有：（白血病不是遺傳性疾病，不傳染）

　　第一：生物因素 某些病毒如人類T淋巴細胞病毒I型可引起成人T細胞白血病，部分免疫功能異常者。（這些東西與常見生活無關，知道也沒用，所以不用關注）

第二：物理因素 如X線，γ射線等電離輻射。（平常拍片做檢查一般不影響）

第三：化學因素 如苯等。（遠離化工產品）

　 第四：遺傳因素。 （與遺傳相關，但是不遺傳）

　第五：其他血液病 骨髓增生異常綜合征（MDS）、淋巴瘤等。（MDS轉白首選移植，惡性程度高的淋巴瘤轉白首選移植）　

　　因為白血病細胞的大量增殖，抑制了骨髓正常造血，所以會出現貧血（疲憊、蒼白、頭疼、心絞痛等、多數患者診斷時已有）；出血（1/3患者診斷時候已有臨床出血癥狀）；感染（沒有中性粒細胞加免疫功能不全，所以你經常感染，1/3AML和少量的ALL初診時已有明顯感染，大多為細菌性）等癥狀。

　　白血病細胞同樣可以在身體各部分增殖，稱為白血病浸潤癥狀：淋巴結和肝脾腫大（摸摸淋巴結、摸摸肚子）；骨痛(兒童常見)；眼部；口腔和皮膚；中樞神經系統（因為血腦屏蔽化療藥物到不了，所以要做腰穿取腦脊液診斷，鞘注化療藥物治療）；睾丸。

　　白血病的血常規一般都伴有白細胞增高，血小板、血紅蛋白減少，而且改變幅度較大，根據血常規結果醫生會建議行骨髓穿刺明確診斷（少數急性白血病患者白細胞計數正常或減少者）。（任何醫生都會看血常規，所以一般醫生說暫時不考慮白血病，你就不要瞎想）

二、急性白血病的診斷與預後（預後良好代表治癒率高，預後不良代表為死亡率高）

　 當考慮患者為急性白血病後，首先需要做的就是骨髓穿刺，取骨髓塗片染色看形態，抽骨髓做流式細胞術(檢測細胞表明抗原，就知道是你的白血病細胞到底是啥名字)確定型號，做染色體、基因看預後。（急性早幼粒細胞白血病M3治癒率達到90%）

　　因為急性白血病的死亡率很高，而且死亡的比率大部分集中在那些預後不良的患者，因此急性白血病的治療策略對患者的生存非常重要。預後不良提示單獨通過化療治療5年生存率低於30%，甚至更低，因此對這部分患者移植將是更好的出路。急性白血病的危險度分層非常重要，而在治療過程中根據對化療的敏感性（就是我們說的緩解CR，包含骨髓水平的CR，分子水平的CR，基因水平的CR），CR後的複發，還有化療結束後基因、微小殘留的改變都將對患者的預後有指導意義。

　　預後分層決定治療策略，治療急性白血病的目標並不是為了緩解，而是為了長生存，因此如何治療達到風險最小且活下來的概率更高是醫生和患者的首要思考。（自己的生命自己把握，選擇相信醫生之前你得首先知道這個醫院的水平如何、醫生的水平如何，積極了解疾病相關知識，積極配合治療。）

　　與預後相關的因素有：年齡、型號、基因、染色體、發病時候的血常規、對化療藥物的敏感性、複發（骨髓水平、分子水平）等。（窮是急性白血病死亡因素之一，不規範化治療是死亡因素之一，醫院治療不正規是死亡因素之一，妄圖通過其他手段治癒白血病等於找死）

　　因此從化療開始，和化療過程中，到結束化療以後，對危險度分層的判斷一直在進行，任何過程中你被劃分到高危應當積極選擇移植，中危患者移植優於化療，低危患者所有化療結束後定期檢測MRD（MRD升高提示複發，可選擇移植或繼續化療，移植優於化療）。
二、（1）急性髓系白血病

　　急性髓系白血病CR率達到60-80%，20-30%的青壯年誘導失敗死亡，40-50%的老年AML誘導失敗死亡，總複發率達到50%-70%，老年3年OS率不到10%（老年一般指60或65歲以上）。（數據只是冰冷的字元，但放在貼吧的小白們身上缺變得異常殘忍，這是全國的數據，越往好的醫院死亡率越低，這就是中國為什麼好醫院看病難的原因。）

　　中國AML中以m2、m3、m4、m5較為常見（各約佔20%），相對其他型號m2、m4預後相對好點（m3治癒率約90%），下面是如何評價AML的預後。

　　染色體預後良好：t（15:17）、t（8:21）=AMLl-ETO、inv/（16；16）

　　染色體預後中等：正常核型、非複雜異位

　　我查到的預後中等染色體：（例如+8、-Y、+6、del（12p）；（t(9；11)(p22；q23)；-Y；del(9q)；del(11q)；del(20q)；+8；+ll；+13；+21）

　　預後不良：3q異常、-5/del（5q）、-7、複雜核型(異常核型≥5、非良好核型)。

　　（所有各國的數據匯總3q、9q、11q異常，21q、17p異常，-5、-7，t（6；9）、t（9：:22）、t（6；11）、t（11；19），複雜核型（異常核型≥3），inv（3）/t（3；3））。

　　基因預後良好：單純的NPM1突變、C/EBPα雙等位基因突變預後良好（單C/EBPα預後意義不明）

　　基因預後中等：IDH1和IDH2突變、TET2突變、ASXL1突變、PHF6突變、MLL家族、DNMT3突變預後中等

　　基因預後不良：FLT3-ITD陽性、C-KIT陽性、WT1突變（這裡說的是WT1突變而不是WT1基因）

　 （部分文獻認為FLT3-ITD、NRAS、MLL-PTD、RUNX1、IDH1、IDH2、NRAS和DNMT3A突變患者與不良預後相關）

染色體預後與複發率：良好5年複發率35%，中等51%，不良76%。

　　微小殘留與預後：理論上CR的患者體內仍殘留有10的9次方以下的白血病細胞，形態學難以分辨。CR質量越高MRD水平越低，則持續時間越長，越有可能獲得長期生存。CR後MRD持續陽性或由陰性轉陽性（MRD大於10負3次方提示分子血水平複發）的，將很快出現血液血複發。實時定量PCR敏感性可達10的負7次方—10的負4次方，流式細胞術的敏感性要低一個數量級。動態檢測MRD骨髓樣本優於外周血。80%AML初診時高表達WT1可以作為MRD的監測對象。結療後MRD高者複發風險大，生存期短。可以說是最重要的預後因數。流式和PCR都可以檢測微小殘留，目前認為PCR檢測AML-ETO、WT1和c-kit基因表達水平對AML患者預後有重要意義（如果沒有特定的基因表型，可以通過流式細胞數檢測細胞表明分化抗原來檢測MRD）。對於低危患者選擇化療、高危患者選擇移植將改善患者預後。

　　因此從化療開始，和化療過程中，到結束化療以後，對危險度分層的判斷一直在進行，任何過程中你被劃分到高危應當積極選擇移植，中危患者移植優於化療，低危患者所有化療結束後定期檢測MRD（MRD升高提示複發，可選擇移植或繼續化療，移植優於化療）。

　　AML的治療以DA為經典方案（蒽環類和阿糖胞苷），中劑量或大劑量的化療方案可以提高預後，因此天津、北京的化療方案至少包含兩個或兩個以上的中劑量或大劑量的阿糖胞苷。（不要作死的跟醫生說化療打太重怕死，要求打小劑量，治不好，還不是得死。）特別是年輕的患者是最有希望治癒的，所以化療方案一定要科學、足量，按時入院、按時化療，兩療間隙的延長將加大複發可能。（做死一定會死，除非放棄治療，不然不要嘗試一切非主流的治療手段）（部分地方三甲醫院化療不敢用、或者不選擇用大劑量方案，珍惜自己的小命搞清楚自己的化療方案。）

　　關於AML患者的骨髓移植：（骨髓移植的最佳時間是3-4療的CR1期移植，如果發現自己需要移植，請儘早聯繫醫院排倉，過多的化療第一傷錢、第二傷身、增加移植風險：因為你身體不行了）

　　1）年齡≤60 歲：
①在CR1期具有allo-HSCT（異基因造血幹細胞移植） 指征：（CR1的意思為第一次緩解、CR2的意思為第二次緩解）
Ⅰ. 按照WHO分層標準處於預後良好組的患者，一般無須在CR1期進行allo-HSCT，可根據強化治療後微小殘留病（MRD）的變化決定是否移植，如2個療程鞏固強化後AML/ETO下降不足3log或在強化治療後由陰性轉為陽性；（預後分層看上面）
Ⅱ. 按照WHO分層標準處於預後中危組；
Ⅲ. 按照WHO分層標準處於預後高危組；
Ⅳ. 經過2個以上療程達到CR1；
Ⅴ. 由骨髓增生異常綜合征（MDS）轉化的AML或治療相關的AML。
②≥CR2 期具有allo-HSCT 指征：（意思是緩解-複發-再緩解）
首次血液學複發的AML患者，經誘導治療或挽救性治療達到CR2後，爭取儘早進行allo-HSCT；
≥CR3期的任何類型AML患者具有移植指征。
③未獲得CR的AML：難治及複發性各種類型AML，如果不能獲得CR，可以進行挽救性allo-HSCT，均建議在有經驗的單位嘗試。
2）年齡＞60 歲：（寫給那些爸媽發病的朋友:如果患者年齡在40到55歲之間，化療治癒率肯定不高，結合危險度分層，家裡有錢用子女或異基因的骨髓移植肯定更好）
如果患者疾病符合上述條件，身體狀況也符合allo-HSCT 的條件，建議在有經驗的單位進行allo-HSCT 治療。

附註：1、AML的移植複發率小於ALL，移植效果較ALL更好。

　　 2、寫這麼多的目的希望所有的小白在有限的經濟條件下選擇最優的治療方案，走錯路了錢再多也沒用，特別未緩解和預後不良的患者，錯過機會就沒有以後了。

二（2）急性淋巴細胞白血病
急性淋巴細胞白血病兒童佔80%，成人佔20%，70-80%的兒童急淋經過規範化治療將獲得治癒（這個數據是建立在規範化治療的基礎上，國外好的醫院這個數據可以達到90%），15歲-39歲的ALL患者，按兒童方案化療5年EFS（無病生存率）率為63%-74%，而成人方案為34%-49%；高危ALL患者5年DFS率和OS（生存率）率分別為30%和38%。T-ALL占兒童白血病的10%-15%、占成人的25%，74%的T-ALL會被分為高危，T-ALL+激素不敏感將被分為高危。

　　兒童ALL中Ph陽性＜5%，成人為15-30%，Ph陽性患者必須做骨髓移植，同胞異基因HSCT、相合無關供者異基因HSC和單純化療，緩解後治療相應的5年OS率分別為44%、36%和19%，5年EFS率分別為41%、36%和9%（Ph陽性的ALL患者就算用TKI配合化療效果依然很差，而移植後配合TKI治療，五年生存率＞50%）。

　　兒童預後分層國內：

　　與兒童 ALL 預後確切相關的危險因素包括：(1)診斷時年齡&<1歲或≥10歲。(2)診斷時外周血 wbc&>50。(3)診斷時已發生CNSL（腦白）或 TL（睾丸浸潤）。(4)免疫表型為T系ALL。(5) 染色體數目 &<45 的低二倍體、 t(9;22)BCR -ABL1 、t(4;11)／MLL -AF4 或其他 MLL 基因重排、 t( 1；19)(/E2A p13 )/E2A -PBX1 。(6) 潑尼松反應不良。 (7) 誘導緩解治療第 15 天骨髓原始及幼稚淋巴細胞 ≥25% 。(8) 誘導緩解治療結束（化第 33 天）骨髓未獲得完全緩解，原始及幼稚淋巴細胞 天）骨髓未獲得完全緩解，原始及幼稚淋巴細胞 &>5% 。 (9) MRD 水平：在具備技術條件的中心可以檢測 MRD 。一般認為，誘導緩解治療結束（化第 33 天） MRD≥1×10 -4，或鞏固治療開始前（第 12 周）MRD≥1×10 -3的預後很差。
　　1．LR: 不具備上述任何一項危險因素者。
　　2．IR: 具備以下任何 具備以下任何具備以下任何1項或多項或多項者： (1)診斷時年齡 診斷時年齡 ≥10 歲或 &<1 歲； (2) 診斷時外周血WBC≥50 ；(3) 診斷時已發生 CNS（或）TL ；(4) 免疫表型為 T系 ALL ；(5)t(1 ；19)/E2A -PBXI 陽性；(6) 初診危險度為LR，在誘導緩解治療第15天骨髓原始及幼稚淋巴細胞≥25% ；(7)誘導緩解治療末（第 33 天） MRD≥1×10 -4，且&<1x10 -2。
　　3．HR: 具備以下任何具備以下任何1項或多項者： (1)t(9；22)BCR -ABL1 陽性； (2)t(4;11)/MLL (2)t(4;11)/MLL -AF4 或其他 MLL 基因重排陽性； (3) 潑尼松反應不良； (4) 初診危險度為IR 經誘導緩解治療第 15 天骨髓原始及幼稚淋巴細胞 ≥25% ；(5) 誘導緩解治療結束（化 誘導緩解治療結束（化療第33 天）骨髓 未獲得完全緩解，原始及幼稚淋巴細胞 未獲得完全緩解，原始及幼稚淋巴細胞 &>5% ；(6) 誘導緩解治療結束（化第 33 天） MRD≥1×10 -2，或鞏固治療開始前（第 12 周） MRD≥1x10 -3。
　對誘導緩解治療失敗(第33天骨髓未達完全緩解）、t(4 ；11)/MLLAF4陽性、 t(9 ；22)/BCR-ABLI ABLI 陽性，MRD 持續高水平，以及骨髓複發的患者建議骨髓移植。

　　兒童預後分層國外：

　　標危：年齡1-9歲，WBC＜50×10的9次方/L，前B細胞表型，ETV6-RUNX1融合基因，或超二倍體，DNA指數≧1.16；無以下因素：CNS-3狀態、睾丸浸潤；T-ALL，伴t（9：:22）、T（4:11）、t（1:19）的前提B-ALL；MLL基因重排陽性；近單倍體；誘導緩解6周後骨髓內白血病細胞≥0.01%

　　高危：T細胞ALL以及所有前B細胞ALL不符合表位或極高危標準的

　　極高危：早起前T細胞ALL，最初誘導失敗，或誘導緩解6周後骨髓內白血病細胞≥1%

　　非兒童預後國內：　

　　對與非兒童：Ph陰性1、年齡（＞35歲）和WBC計數（B細胞系＞30；T細胞系＞100）提示預後不良。2、Ph陽性ALL與預後極差有關。3、高危是指具有下列任何一項不良預後因素：亞二倍體；t(v;11q23)或MLL重排；t(9;22)或BCR-ABL；或複雜核型（≥5條染色體異常）。　　

　　非兒童預後國外：

　　標危:超二倍體，複雜核型，達到CR時間＜4周，微小殘留：誘導治療後＜10負4次方、第一年＜10負4次方。

　　高危：＞35歲、＞60歲；t（92:22）、t（4；11）、t（1；19）、B-ALL白細胞＞30×10的9次方/L、T-ALL＞100×10的9次方/L；早前體B-ALL、早前體T-ALL；微小殘留：誘導治療後＞10負3次方、第一年大於10負4次方或升高。

　　非兒童ALL（年齡15-59歲），Ph陰性病人的5年OS率為41%；標危亞組（N=533）和高危亞組（N=590）的OS率分別為54%和29%。T細胞ALL病人中，具有複雜細胞遺傳學異常的病人的5年OS結果很差（19%）。

　　化學治療是ALL最主要的治療方法，分為兩大類別：第一階段是誘導緩解治療，目的是誘導緩解；第二階段為緩解後治療，目的是消滅體內殘存白血病細胞，預防複發、延長生存。方案已VDLP為基礎，鞏固強化為CAM、大劑量MTX+L-asp等。

　　關於ALL的骨髓移植：

（1）年齡＞14 歲：
1）在CR1（第一次骨髓緩解）具有allo-HSCT（異體造血幹細胞抑制）指征：原則上推薦14~60 歲所有ALL患者在CR1 期進行allo-HSCT，尤其誘導緩解後8周MRD（微小殘留）未轉陰或具有預後不良臨床特徵的患者應儘早移植。對於部分青少年患者如果採用了兒童化療方案，移植指征參考兒童部分。&>60 歲患者，身體狀況符合allo-HSCT者，可以在有經驗的單位嘗試在CR1期移植治療。
2）≥CR2（第二次骨髓緩解）患者均具有allo-HSCT 指征。
3）挽救性移植：難治、複發後不能緩解患者，可嘗試性進行allo-HSCT（CAR-T對ALL的效果現已得到醫療界的公論，這也是ALL複發和未緩解患者的福音，CAR-T是唯一受到認可的免疫療法）。

（2）年齡≤14歲：（青少年使用兒童方案，如果為標危，且化療效果良好，治癒率與移植相當，因此不建議移植）
1）CR1期患者的移植：推薦用於以下高危患者：
①33 d 未達到血液學CR；
②達到CR但12周時微小殘留病（MRD）仍≥10負3次方；
③伴有MLL 基因重排陽性，年齡＜6 個月或起病時WBC＞300×109次方/L；
④伴有Ph 染色體陽性的患者，尤其對潑尼松早期反應不好或MRD未達到4 周和12周均為陰性標準。
2）≥CR2期患者的移植：很早期複發及早期複發ALL患者，建議在CR2期進行HSCT；所有CR3以上患者均具有移植指征。
3）挽救性移植：對於難治、複發未緩解患者，可在有經驗的單位嘗試性進行allo-HSCT。

附註：1、兒童ALL大多屬於標危，這部分患者一定要選擇一家靠譜的醫院按計劃化療。

　　 2、青少年一定要使用兒童的化療方案，標危對化療敏感不需要移植。

　　 3、你化療1年的錢基本上移植費用也出來了，所以預後不良需要移植的乘有錢早點移植，別拖，最後錢沒了、人也廢了，只能等死了。

　　 4、中樞神經系統白血病分期⑴CNS-1：指CSF中未見白血病細胞。 ⑵CNS-2：指CSF中白細胞數＜5個/μl，但可見白血病細胞。 ⑶CNS-3：指CSF中白細胞數≥5個/μl，且存在白血病細胞，或影像學見顱內腫塊或腦脊膜大量浸潤，或伴有腦神經麻痹。 CNS-2狀態與CNS-1狀態具有相似的5年無病生存（EFS）率，但CNS-2狀態具有較高的CNSL複發的危險性，因此，對於CFS-3狀態應採用針對CNSL的治療，而CNS-2狀態如果全身化療強度足夠可不必進行頭顱放療，應適當增加鞘內注射次數。（腦白沒有那麼恐怖）

三 化療

化療藥物是毒藥，可以理解為骨髓的稻田裡長滿了雜草（白血病細胞），而我們的除草劑（化療藥物）會連雜草、稻穀（正常細胞）一起殺死。因此血液科化療的最大副作用就是骨髓抑制（骨髓不造血），那些更新換代快的細胞受到的毒性更大（脫髮、口腔潰瘍等）

　　如果不使用除草劑(化療)：雜草瘋長，稻穀死完，好的白細胞、紅細胞、血小板都死翹翹，貧血、出血、感染可能很快死掉（一般人幾個月就會死掉，命大的有幾年的）。

　　如果使用除草劑（化療），稻穀、雜草一起死掉，稻穀先漲起來＞95%緩解，雜草＞5%未緩解，雜草先漲起來稱之為耐葯，如果化療後雜草死都不死稱之為原發耐葯（未緩解和耐葯都提示預後非常差，這部分人乘著身體還好、口袋裡還有錢爭取來個大化療緩解後移植（靶向治療、免疫治療都可以試試），如果一直沒緩解怎麼辦，強行移植的生存率肯定不止10%，不移等於等死）。

　　那麼問題來了，有一部分處於靜止期的白血病細胞對化療是極度不敏感的，如同田裡的雜草種子，它們是複發的罪魁禍首，也是白血病需要長期化療的原因（急性白血病患者複查微小殘留對複發及預後非常重要）。

　　如果你打足了化療，並且5年之內沒有複發（複發的概率隨之時間延長而減少），則認為通過化療手段治癒。

　　所有化療結束後前期每3個月複查微小殘留（流式細胞術、有特殊基因型號的查基因更准），後期每半年複查微小殘留，如果5年內微小殘留一直正常，那麼代表你已經被治癒。

四、1異基因造血幹細胞移植

　　1.異基因造血幹細胞移植是指將患者所有的造血細胞殺死（清髓）後，替換為HLA相和（配型的位點越多，移植相關死亡率越低）的異基因造血幹細胞(其他人的)。移植的骨髓來源主要為非血源骨髓庫、單倍型相和HSCT、臍血移植。（中國的單倍型移植世界領先）（同胞全相和移植、異基因全相和移植相關死亡率最低）（自體移植個人觀點認為效果一般，一般不建議行自體移植，僅個人觀點）

　HLA配型：HLA相合的同胞是allo-HSCT的首選供者，次選供者為單倍體相合親屬、非血緣志願供者和臍血。在沒有相合的同胞供者時，供者的選擇應結合患者情況（病情是否為複發高危、年齡、身體狀況）、備選供者具體情況，及移植單位的經驗綜合考慮。

　　同胞全相和供者是造血幹細胞移植的首選供者，但大部分患者缺乏同胞全相和供者，替代供者包括非血源供者、單倍型供者（父母與子女、堂表兄弟）、臍血移植等。（部分醫院如北京大學血液病研究所單倍型與同胞全相和效果相當，其他醫院我就不列表了，單倍型還有個優勢是後期再需要供者的淋巴細胞或者幹細胞時操作方便，但單倍型移植GVHD（排異）發生率較高，且較重，容易導致較高的移植相關死亡率）（同胞全相合仍然是首選、異基因全相合配到了而且有充分的時間等待優先選擇；臍血移植的優點是排異相關死亡率低，但細胞數太少，容易植入失敗，複發率相對其他方法更高）

　　 供者選擇的原則：當患者不具備同胞相合的供者時，高複發風險患者首選有血緣關係的供者以利於及時移植和移植後淋巴細胞輸注，預計移植後不需要細胞治療的標危患者可用選擇非血緣供者，兒童患者可以選擇臍血移植。

　　因為移植費用問題以及技術門檻，中國現在每年的移植數量在3000-4000左右，相對急性白血病的總數量（發病率3-4人/10萬，中國至少有40萬的白血病患者），只有1/100之一的急性白血病患者選擇了移植作為治療手段。（這是一個很恐怖的數據，說明中國90%以上的患者治不起白血病，或者說大部分需要移植的患者均未獲得移植機會）關於白血病的治療選擇，前文已經說的非常透徹，但中國能做移植且技術成熟的醫院也就10多家，能做好血液病患者的管理、化療完全按理論走的醫院也沒那麼多，因此有較高的治療期望並且經濟能力成熟的患者，我還是推薦往較好的醫院走。（中國大部分家庭是治不起白血病的，如果你處在這部分人當中，低危患者建議去上面找個醫院制定化療方案盡量按方案在下面醫院化療，高危患者能湊出50萬（總費用）就可以試試移植）

　　1.單倍體相合供者移植特點：①絕大多數患者可以找到單倍體相合供者，而且單倍體供者往往不只1 個，可以從中選優；②無需長時間等待，供者配型及查體一般2~3 周，特別適於需要儘早移植的患者；③能夠取到足夠數量的細胞，對於高危複發患者，可以預存備用或再次採集；④可以根據需要獲得骨髓和（或）外周造血幹細胞；⑤對於高危的惡性血液病患者，移植後血液病複發率較非血緣移植低；⑥急性GVHD（aGVHD）發生率較非血緣移植略高，需要經驗豐富的移植團隊；⑦移植療效與配型相合的同胞供者移植、非血緣供者移植療效相似。在單倍體相合供者中，建議選擇順序為：子女、男性同胞、父親、非遺傳性母親抗原（NIMA）不合的同胞、非遺傳性父親抗原（NIPA）不合的同胞、母親及其他旁系親屬。

　　2. 非血緣供者移植特點：①查到供者的機會低，選擇餘地有限；②查詢供者到移植需要等待的時間長，一般3~6 個月；③對HLA 配型相合的相合程度要求高，HLA-A、B、C、DRB1、DQ、高分辨中，最好的供者為高分辨9/10 或10/10 相合，8/10 相合同時滿足A，B，DRB1 中5/6 相合時也可以考慮；④存在悔捐風險；⑤再次獲取淋巴細胞或造血幹細胞有一定難度；⑥非血緣移植後重度aGVHD發生率略低於單倍體移植，但在標危患者中複發率高於單倍體相合移植；⑦存活率和無病存活率與單倍體相合的供者移植相似。

　　3. 臍血移植的特點：①查詢快、獲得及時，無悔捐問題；②細胞數量受一定限制，CBT選擇標準要結合配型、細胞數和病情綜合考慮。對於惡性血液病，供受者HLA配型≥ 4/6位點相合，冷凍前TNC&>（2.5～4.0）×107/kg（受者體重），CD34+細胞&>（1.2～2.0）×105/kg（受者體重）；對於非惡性疾病，HLA≥5/6 位點相合，有核細胞計數（TNC）&>3.5×107/kg（受者體重），CD34+細胞&>1.7×105/kg（受者體重）；③GVHD發生率低且程度輕；④造血重建較慢，感染髮生率較高；⑤不能再次獲得造血細胞。需要移植經驗豐富的團隊；⑥治療惡性血液病時可以達到與非血緣供者移植相似的療效。

　四、2.移植的早期併發症：（這一部分我隨便帶過啦，你都在倉里了，就乖乖聽醫生話，心態好、努力吃飯、安心睡覺）

　　1.預處理階段的大劑量化療或放療、免疫抑製劑的應用損傷上皮系統和血管內皮系統，表現為胃（口腔粘膜炎、惡性嘔吐、腹瀉）、尿路上皮損傷（出血性膀胱炎）

　　血管內皮細胞損傷：肝靜脈閉塞性疾病、血栓性微血管病、毛細血管滲漏綜合征、植入綜合征、瀰漫性肺泡初學、特發性肺炎綜合征等

　　急性、慢性移植物抗宿主病（GVHD）

　　急性GVHD多發生於移植後20-40天，常與造血恢復相伴發生，常常表現為皮疹、腹瀉、肝功能異常；其累計的靶器官主要有皮膚、胃腸道、肝臟及免疫和造血系統。

　　皮膚：皮膚損害（斑丘疹）最常和最早發生，最先在手掌、足底、頭頸部，發展為全身性紅皮疹，嚴重可出現大量水泡，表皮壞死溶解。

　　胃腸道：常小狐仙在皮膚GVHD後；主要表現為惡性、嘔吐、分泌性腹瀉，腹痛，便血，嚴重者出現腸梗阻。

　　肝臟：肝臟累計出現較晚，常在移植30-40天之後，可在皮膚和腸道GVHD緩解後出現，是第二個容易受損的靶器官。可表現為膽汁淤積型肝炎、血清膽紅素和鹼性磷酸酶明顯升高而轉氨酶僅輕度升高，肝功能損傷不明顯。

　　免疫和造血：急性GVHD可引起全血細胞下降甚至骨髓衰竭，免疫功能低下，易致各種感染。

　　（急性GVHD的診斷相對較為困難，因為要與其他相類似的疾病鑒別，比如過敏、腸道感染、其他原因引起的肝功能損傷等）

　　（慢性GVHD多發生在100天以後）

四、3.異基因造血幹細胞移植後分為早、中、晚三個階段

　　1、移植後早期：移植後第一個月，患者粒細胞缺乏、預處理毒性導致粘膜屏障功能不全。

　　2、移植後恢復中期：第二個月到100天以內，細胞免疫和體液免疫缺陷，GVHD和對GVHD的治療進一步損傷等。

　　3、移植後恢復晚期：指移植3個月後細胞免疫和體液免疫逐漸恢復。同胞全相合移植基本需要1年時間，配型不和或無關供者移植可能需要更多時間。

（這些時間你都免疫力低下）

　　細菌感染：最常見為革蘭氏陰性菌。（亞胺培南、美羅培南用上幾天，效果一般再加用萬古黴素）

　　真菌感染：最常見為念珠菌屬和麴黴菌屬，移植後的真菌感染率為10%-25%，死亡率為70-90%。（氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、二性黴素B、卡泊芬凈等）

　 病毒感染：常見為單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒，其中CMV感染率發生較高。

四、5.移植後複發

　移植後複發大部分是患者自身的細胞來源複發佔90%以上，少部分為供者細胞變為白血病0.13%-5%。移植後應當檢測微小殘留（流式細胞術、和PCR檢測基因）。

　對於殘留高、或者骨髓水平複發患者的治療如下：

　　1、預防性和治療性供者淋巴細胞輸注（DLI）:對於第一次複發的AML患者，DLI治療3年OS為21%，化療完全緩解後接受DLI治療、和預後良好的患者接受DLI治療3年OS率可帶56%。ALL患者移植後複發接受DLI治療+化療3年OS為26%。

　　2、二次造血幹細胞移植：6個月內複發二次移植5年DFS為7%，6個月後複發二次移植後5年DFS為28%。　

目前對於急性淋巴細胞白血病患者的治療，首選治療方式為抗腫瘤化療，患者經過化療後，可取得較為顯著的療效，與兒童患者相比，成人患者所取得的療效較差。

在白血病的治療中，造血幹細胞移植佔有重要地位，是根治白血病的一種主要治療方法，兒童急性淋巴細胞白血病（ALL），除少數高危病例外，多數無需做幹細胞移植。

目前在對急性淋巴細胞白血病的治療中，通過採用現有的治療藥物或藥物單獨治療，對急性淋巴細胞白血病患者的病情已無較為顯著的療效，難以得到進一步的提高，因此在對急性淋巴細胞白血病患者的治療中，急需要新的、更有效的藥物應用於臨床治療中，現已處於臨床研究或試用於急性淋巴細胞白血病患者治療中的藥物有單克隆抗體、絡氨酸激酶抑製劑和核昔類類似物等。